DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN BARANG
Paket Pengadaan Belanja Bahan-Bahan Kimia
PPK dr. Balqis Rahmah, MARS
IDRUP 59726578
1. Spesifikasi Teknis
Spesifikasi Mutu 1. Nama: UF-Cellpack CR
Fungsi: Digunakan hanya bersama dengan UF-Fluorocell CR, dan digunakan untuk
menandai unsur-unsur yang terbentuk dalam urin (atau dalam cairan tubuh (cairan
serebrospinal, dll.)) untuk penentuan bahan inti (sel darah putih, sel epitel dan
bakteri, dll.)
Kemasan : Botol (1 x2.1 L)
Dimensi ukuran : 13 x 9 x 21 cm (PxlxT)
Suhu penyimpanan : 2°C sampai 35°C
Komposisi : Asam Asetat kurang dari 0,1%
2. Nama: UF- Cellsheath
Fungsi: Digunakan untuk membersihkan instrumen guna mencegah menempelnya
kotoran dari sisa sampel atau pertumbuhan bakteri
Kemasan : Box (1 x 20 L)
Dimensi ukuran : 30 x 30 x 30 cm (PxLxT)
Suhu penyimpanan : 2°C sampai 35°C
Komposisi : Iris Buffer 0,14%
3. Nama: UF-Fluorocell SF
Fungsi: Sebagai pemberi tanda pada elemen-elemen yang terkandung dalam urin
atau dalam cairan tubuh untuk penentuan sel darah merah
Kemasan : Buah / Cartridge (1 x 29 ml)
Dimensi ukuran: 11 x 3 x 7 cm (PxlxT)
Suhu penyimpanan : 2°C sampai 35°C
Komposisi :
1. Pewarna Polimetina 0,05%
2. Etilenglikol 99,9%
4.Nama: UF-Fluorocell CR
Fungsi: Sebagai pewarna sel darah putih, sel epitel, dan bakteri dalam urin atau
dalam cairah tubuh
Kemasan : Buah / Cartridge (1 x 29 ml)
Dimensi ukuran : 11 x 3 x 7 cm (PxlxT)
Suhu penyimpanan; 2°C sampai 35°C
Komposisi : 1. Pewarna Polimetina 0,05%
2. Etilenglikol 99,9%
5. Nama: UF-Control
Fungsi: Mengandung partikel yang mewakili sel darah merah, sel darah putih, sel
epitel, silindris, dan bakteri_________________________________
Kemasan : Kit (1 x 30 ml x 2 level)
Dimensi ukuran : 7 x 4 x 11 cm (PxLxT)
Suhu penyimpanan: 2°C sampai 8°C
Komposisi : Kontrol Partikel: UF-Kontrol-H 0,4%, UF-Kontrol-L 0,1%
6. Nama : UC- Control
Fungs!: Digunakan sebagai kontrol alat sysmex UC-3500 dan UC-1000
Kemasan : Kit (10 ml x 2 levels)
Dimensi ukuran: 10x 8x 11 cm (PxLxT)
Suhu penyimpanan : 2°C sampai 8°C
Komposisi :
1. Urin manusia 10-60%
2. 5-kloro-2-metil-4-isotiazolin-3-one dan 2-
metil-2H-isotiazol-3-one (3:1) ,0,01%
3. Aseton <5%
7. Nama : CellClean (CL-50)
Fungsi: Digunakan untuk membersihkan instrumen guna mencegah menempeinya
kotoran dari sisa sampel atau pertumbuhan bakteri
Kemasan : Botol (1 x 50 ml)
Dimensi ukuran: 14 x 9 cm (DxT)
Suhu penyimpanan : 1°C sampai 30°C
Komposisi : Natrium Hipoklorat, konsentrasi 5,0%
8. Nama: Meditape UC-9A
Fungsi: Strip tes urinalisis untuk reaksi kimia urin dengan bantalan reagen untuk
penentuan parameter diagnostik dalam urin manusia
Kemasan: Botol (100teststrips/pk)
Dimensi ukuran: 5 x 12 cm (DxT)
Suhu penyimpanan: 1°C sampai 25°C
Komposisi : Bahan reaktif: Darah, Protein, Glukosa, Keton, Bilirubin, Nitrit, Leukosit,
pH Merah metilen, Urobilinogen
Spesifikasi Jumlah Pengadaan Belanja Bahan-Bahan Kimia Laboratorium meliputi reagen :
- UF-Cellpack CR sebanyak 14 Botol,
- UF-Cellsheath sebanyak 60 Box,
- UF-Fluorocell SF sebanyak 15 Buah,
- UF-Fluorocell CR sebanyak 15 Buah,
UF-Control sebanyak 12 kit,
- UC-Control sebanyak 12 Kit,
- CellClean (CL-50) sebanyak 12 Botol
Meditape UC-9A sebanyak 120 Botol
Spesifikasi Waktu Waktu pelaksanaan pengadaan Belanja Bahan-Bahan Kimia Reagen Urinalisis
Sysmex UN-2000 yaitu Reagen UF-Cellpack CR, UF-Cellsheath, UF-Fluorocell SF,
UF-Fluorocell CR, UF-Control, UC-Control, CellClean (CL-50) dan Meditape UC-9A
terhitung setelah surat perjanjian (kontrak) ditandatangani oleh PPK dan Penyedia.__
Waktu pengiriman barang dilakukan dalam 2 termin bulan Agustus dan Oktober tahun
2025 dan penyedia hams menyelesaikan pengadaan Belanja Bahan-Bahan Kimia
Reagen Urinalisis Sysmex UN-2000 sampai 31 Oktober 2025. Rincian per terminnya:
Termin 1 bulan Agustus 2025
- UF-Cellpack CR sebanyak 10 Botol,
UF-Cellsheath sebanyak 40 Box,
UF-Fluorocell SF sebanyak 10 Buah,
- UF-Fluorocell CR sebanyak 10 Buah,
- UF-Control sebanyak 8 kit,
- UC-Control sebanyak 8 Kit,
- CellClean (CL-50) sebanyak 8 Botol
Meditape UC-9A sebanyak 80 Botol
Termin 2 bulan Oktober 2025
UF-Cellpack CR sebanyak 4 Botol,
- UF-Cellsheath sebanyak 20 Box,
- UF-Fluorocell SF sebanyak 5 Buah,
UF-Fluorocell CR sebanyak 5 Buah,
UF-Control sebanyak 4 kit,
UC-Control sebanyak 4 Kit,
- CellClean (CL-50) sebanyak 4 Botol
- Meditape UC-9A sebanyak 40 Botol
Spesifikasi Pelayanan Garansi penggantian barang bila saat serah terima barang atau pengecekan terdapat
box tidak tersegel, box pecah dan mengalami kebocoran ataupun reagen dengan ED
pendek. Reagen segera digantikan oleh penyedia dengan box yang baru dalam waktu
1x 24 jam atau Reagen dengan Expired Date lebih panjang. Expired date Reagen UF-
Cellpack CR, UF-Cellsheath, UF-Fluorocell SF, UF-Fluorocell CR, CellClean (CL-50)
dan Meditape UC-9A minimal 6 bulan sejak barang diterima dan Expired date UF-
Control dan UC-Control minimal 3 bulan sejak barang diterima.______________
2. PRIORITAS TKDN
Pengadaan Belanja Bahan-Bahan Kimia Reagen Urinalisis Sysmex UN-2000 yaitu Reagen UF-Cellpack CR, UF-
Cellsheath, UF-Fluorocell SF, UF-Fluorocell CR, UF-Control, UC-Control, CellClean (CL-50) dan Meditape UC-9A
yang dibutuhkan tidak dapat dipenuhi oleh Produk Dalam Negeri (PDN). Seluruh Reagen UF-Cellpack CR, UF-
Cellsheath, UF-Fluorocell SF, UF-Fluorocell CR, UF-Control, UC-Control, CellClean (CL-50) dan Meditape UC-9A
yang tersedia merupakan produk import.
3. PRIORITAS UMKM
Pengadaan Belanja Bahan-Bahan Kimia Reagen Urinalisis Sysmex UN-2000 yaitu Reagen UF-Cellpack CR, UF-
Cellsheath, UF-Fluorocell SF, UF-Fluorocell CR, UF-Control, UC-Control, CellClean (CL-50) dan Meditape UC-9A
yang dibutuhkan tidak dapat dipenuhi oleh penyedia usaha kecil serta koperasi. PT. SABA Indomedika merupakan
agen tunggal pemegang merk (ATPM) dari PT. Sysmex Indonesia yang menjual Reagen Urinalisis Sysmex UN-
2000 yaitu Reagen UF-Cellpack CR, UF-Cellsheath, UF-Fluorocell SF, UF-Fluorocell CR, UF-Control, UC-Control,
CellClean (CL-50) dan Meditape UC-9A.
REFERENSI HARGA REAGEN URINALISIS SYSMEX UN-2000 Dl PASARAN
1. UF-Cellpack CR
Nama Penyedia/ Identitas/Jenis Harga Satuan (sudah
No Keterangan Sumber
Barang PPN) (Rp)
a. PT. SABA Indomedika 2.482.360,71 SPH 0058R1 /Sl-DAH/WST1A//2025
(UF-Cellpack CR)
OirefcturRSUOl»jwrRebo
D#ngjn
S«b*fi invny4 fcjm in'.5nquL>;k jniv imvjk*.J* ( 4|jian Oiiek& idjn RSU O
Pawr R*b oMas krp*r(*f»*n dan yangW*htaip-'mM'a ma Bma main>
kiaiMi *'T Sab # In«kim #d4a titth *rjp dtp* RSUO Pawr iu>bo uruuk
m?-i*igUrtjntji#unpanunjangmedndf-gan
OW»U rvnjHu.bt«»a«*asuratinikamin*o#Tr#ikartluigareagen*. UN-2000
adalahtrbjgj
CMOK3Z IF-CrfpKi SF 1 .21L Bod# 3771020 2.944. 728
C850SW2 l»-<C*padlCM 1 *2-lL Boa'# 2.484845 2.23 b.JOl
CE919SSJ tffFluore«U5F 1* 29 ml famidg# 4.090 .«5 3.68U)50
*6792 UFftoo rttfCR i t29mL Cailr.dg p 3.099313 3X9.23?
«UM» MediaeU C9A 1MiKtitnpj'pk Bode 720.605 M8.M5
AIM4&46B UCConhol lOnCxZ Invts 1.367 .975 1.731.178
Bfranjfts if-Cottiol 1*3C* ni tx3lrv»l 3.896737 3.506-613
2?PBV07*50 1 UF-OffoXh 1 x 20 l Box 3.7210 55 3.348.950
j CN38.W10 lF<aH»*cr 1x30mi flod# 4.034«j0 4.170.600
1 83401621 C#8G*an (a-50) l«S OM. Sort# 1.431.331 1.279.198
CM37-W09 fcVedlapi?UCUA 100T»taxiRfcPt Bode 915.978 824.380
Ad * «»n M*tia gaib vrikut-
• Haiga i«agcwb clunit ernuM ikPP Nyaogt^rlaku
• uarg*meogd Mt wla mam «awa fctupcijanjian
• Pvtnbayaia n 30h anw jailaM ufd.*«brtk an
• PdaksaanftTunLii>ivtuiahkonfimaaRO.
b. Riwayat Pembelian di RSUD Pasar 2.482.360,71 PNB-L-2412-000008
*7.
Rebo tahun 2024
can«afM louiuunI BI.WOOUX* Totalr r
rsiFcaanma M (?r.u /M4
(UF-Cellpack CR) •toa#ijiuulABa UfiOi<K»» IttaiMIi*wt*1) F "
W174110»01* MFj/Tmwaiiis l«4.l»iBwai
»»'A-lira C 4* ~ |C—to qunw*l»«™
MMMMF
**** iV*OlHOtue*MX**PI ImviBii louif*»«p
HaSJ*u»»*fc«to{w0O0V4«»11»7
; |wi x* K*fl BauiDto i tllw.ppll r
j(viwH.f~ww4>ot.imjAoqu<oi - MMmi
*•MMn>i«a>
Cauun -UiAftTwmItUjr
rA>a<i»to>a| 10 Tuif5Fo3o*«« * 10UlB»*<r
Cotoi**QIM
53
33«6«f0
: mw oo o V ’V.*K
Tr#c-r>na*»;irt iit?ooo at iraiytoc
100 LMM**09
1 ^0 09
sm>MBco 3?4H »3C C
r: oo'l 0^'lQ130w
IW| '9o|TxfMOo5|j7i5Tijw1*04|0.j
c. Riwayat Pembelian RSAB Harapan 2.941.500,00 Faktur W-22500005576606
Kita Tahun 2025 FRKTUR
0»r 1PM
(UF-Cellpack CR)
?s;i553:
_
•u
_
n
__
v
_
<
_
u
_
«
_
«*.-<«■uw.r.M,*
w
tv
l
w
is
.
O
vc
W
cn
fl
r
A
.'
h
.’
#
r/
*
r
*
*.
01»f>XMtill*
Strii'T?'
'~r-
OWMWHWJHW
J C.*T*c« O* .tww 1*J09W
* .v >*4»a or
•an J3j •XolKl'
i*/» sai
VvMt+iX. Ml.txi IWIXV
X-u.l ttOCA* U/HUV ;•!ikiooa
fC'»U)
711MQTO
d. Riwayat SPH Rumah Sakit RS 3.218.964,48 SPH Nomor0340R1/SI-
Bhayangkara Tk. I R Said Sukanto DAH/WST1/III/2025
(UF-Cellpack CR)
iftKauwrkYiwnn
R«nK»l : .'K-J
»•»» ferx**»**<
#. *-»»"*>rriafc. ~ «w»«ss*'» r»'5‘j’»
«-*. rr •■,«•*.
»S*»“ M'ttX:
UniOOfl(tItort)
i »
nAbuns
COM4)? urCM»diw
cauano
OTVMi
jfn*»4xrtat &
j u w c M n ir o *4 * C s 4 rAcotr.^ ■ li
■Mttm 100 TaM IV 'V
our»an M*ito««uciiA ICOtrtfUr-
CONIKINS
IW4J3?
u*0-.l.v< 1.»•<« <.Mr»
2. UF-Cellsheath
Nama Penyedia/ Identitas/Jenis Harga Satuan (sudah
Keterangan Sumber
No Barang PPN) (Rp)
a. PI. SABA Indomedika 3.717.334,5 SPH 0058R1/SI-DAH/WST1/V/2025
(UF-Cellsheath) K*prfd*n h.
D..**kto rRS 11DPa«rRebo
OoqanKmmat.
Srtrio mn^a k*n .mmgufapk jntf fiinaVa5*kep ada) ajaran Direks idanMa najmienRSU D
Pasa iRd ioatas krpfffayMn u.»nfc«ja« dmany ayangre lahinp lms^ amai Btna maim
kam! FT Saba Zndomtafca b«rb arap dapat r mnjadi mtlra RSUD Pacar Rebo uncuk
njangmedisrjfnganbatk
0!«bk artnartU ,barsam*»urai kamimananaikanhargar»ag*ntUnnaliMiUN-7000
adatahsebagaib«t*ul.
a«H5J2 iJF -C*«pa<fc SF 1 *2.11 Bdttlf 3.271.920 2.944.72B
CSSOSW U^ OttpadiC R 1 * 2.11 Botfle 2'»8‘:fiaS 2.236 J61
a9l«53 UF F'uow*f«SF 1 *29 rrl Cartndg* 4.090.0SS 3.681OM
D&niltA urFluoM MflCR 1*29ml Camidg c 3UW9J13 3.329J82
.VU922S MeatapcU C-W 10 0t« t vt rip^ Bo«ttt^ 720.605 648.W5
UC-ConTrol 10 n *x2 l e vdi 1.367.975 1.231.178
BE7**0265 UP<omroi 1x30mlx2 Iwl »0l 3 ^96.237 3306.613
2PPOW4S01 'jF-Ca^hoath 1 X20 1 Oov 3771.055 3.348.950
0063000 1 *30 ml Bc«l* 4.634 .000 4.170 .600
63401621 OJiOaan(a-Sq) 1*50ml Bcrttl* 1.47133! 1.779196
MP^yc-JiA MJ***S*& Botth* 915.97b 624JB0
Ma i •iran vob.i gnib orikul:
• Katga reagrritb ^lum(» m>as ukPP Nyang|*<l«kii
• Haiganiengi kat wUm am asav.a kiupvrjanian
• P*rnbayai an 30h ari*# >ali(akt u/ddwUtl an
• P®iaksaan6hankwjasewtahkon/amaaPO.
b. Riwayat Pembelian di RSUD Pasar 3.717.334,5 PNB-L-2412-000008
Rebo tahun 2024 r,k«rx«»f.*Ki1<<|M4
HOpwtunaaa |r*IIU-7417- C«MWa TcbWihaynrJ 6RW0.0WJM SubT«ialP
(UF-Cellsheath) !<!P«K**rwi 3« ( 2^11 20740» 47 r7 7 0.M-I F
HoAfV|AM1ABO SA/*)In00» Bumla«i»»a1)f
|fOl.J4t1090019 'o^|27/11207411 lolD*nB«>Ml«n I-
•U
*
r
?
O
?
M
?*
M f
n^
| 0
b
0t
iio oj
|(wil M01adoralotWn
'0l|M 11 21174 loia
U
rf
a
a
r
h
a
i
r
n
a
r
i*
»Ml BrlVH0 047*7*«J!•V HW.lalni.** I
b^u-t. |oo t 'q^.u BalalBu il •Oiai..(’PN
151X>2.W9S9M»OPf<uvi*eo«A^oi -v niaMj ^
I
^ V
8*
a
1
i
*
iO
1
aR Pma k PP1I72 fr"
Catalan(n-,™, >SoO^ilulurr«k
1 H*.«rS* l85|wia 7P24l ^UUMi tamiOa Mrr
| frMfcimat•V.mtanKatyi 1811.24114)0007» 1.1717.
0*1
FTTJ-
l*?-: **& *>f~£PCn* '<y. U03&.90a00
7IV*4 *X1>viC^OC^.'rCnrrt- • 7.47?SOP00 a &tMJio o03
*.oajCrWN iST'J.M• O3:7 9
v:• 09 l»21i)M. W
2.7»fi?X»*0 2J~i.noOt
I. TTiO KC C i.iaiooooEC
iXCQfcOtf TH ;jjtd<‘no 2 22*.?S01<»
0 SJ"UT'CalMCk3 J271S29U3 «ra4.728M|l000|0-
c. Riwayat Pembelian RSAB 4.171.158,0 Faktur W-22500005576606
Harapan Kita Tahun 2025
(UF-Cellsheath)______
iwvo tci:
r-ahrue
w/*o«icov*Iicm•VWA(•li ><>mula rpj/wrj.'Ut**
KO*l«— %«.OU* U.*»<•«'11*<*»
a-
n'Bnz»nc\:’rx
;~-
“'•s.rsn?;—
IA*Ml HUM«n
4A»M9«
d. Riwayat SPH Rumah Sakit RS 4.564.770,66 SPH Nomor 0340R1/SI-
Bhayangkara Tk. I R Said Sukanto DAH/WST1/III/2025
(UF-Cellsheath) tnoon
.IS*****"M*.»*H.Or'»
•C-^-UKu««fcS*k4HS5t-T»'*7^'*TV.I•
*«> XpMA Cm**v d» "• **”>**" •"*
«»*A-n»J i|rd< -m v*U*tMiwu'M- (urgI-» *U-wWii*l**k«
•r.lamrT (-*•>»'*0dK*4* "-*•*5
HW e**w«*\9 «>*UWaFT.tUtaxM
M/ nma
Vm*U*IM»uL ***<X Mr*Ui
KlU-rf)
OCJSOOWAWfitT.
A>K«Ut
3. UF-Fluorocell SF
Nama Penyedia/ Identitas/Jenis Harga Satuan (sudah
No Keterangan Sumber
Barang PPN) (Rp)
a. PI. SABA Indomedika 4.085.965,5 SPH 0058R1 /SI-DAH/WST1A//2025
(UF-Fluorecell SF) KtipjrJjr. /t.
IMrrMiirRSUOP«arJWbo
5rtr*a miry4 Lm Iw tmj ttfu di> 4J'»,4nOffM««J,mM an ajfrwnRS UD
P«4< R*f co«!»krp«»f{«fMn d*nt«r]u* .mM>Y 4yang sWaiiMnn Ovu nami
kim. fi lndo< nt4te bKff wrap oapA menpcJi RSUD Hcbo uniuk
mwunflfuikjnUywanpemm>W(jm<K»s D»k.
OJehk artmailu .bvfsa iMwat kansnwojwaikanhaigjiwq*rtUrinjlnitUN-2000
aditahsubaqaib«*ul:
ggaggnt
<J60«532 c*ir«ksf Boni* 3.271.070 7.944 720
CB5053O2 U P-OSpatkC K 2 XM L aollkf 24IMA15 2.236361
CCT19553 UFRowkpKSF 1K290M. Cjftnogf *. Q00 iJM 3.681.050
. C»ti<iy p60«Jtl
mwza Ma dlapcU C^A l0 0t « U O^. . 720.605
MH48466 LKI Conlio) 10OH*2! cv*<3 M 1.367. 975 U 3U78
8E>40265 UFOxHro* 1«30m L*2 !*v*i 1 896 237 3506. 613
2miVO7450 l U^O^-ath I«20L 3731055 3346950
OC8300C ufCa4bfact< l« 30mL BolOe 4 .6J4.000 4.170.600
63401671 C«<H>Mld30) 1xWrni B0«f 1471331 L279 .19B
W374C-09 ^^UCllA 100T««l»np/Wc B6W« 91597B 824380
Ad apunko ndiuum ornpc iwwaran Mdw oalIx fikut:
* K4ie>a rea yn tb Humte maw kPP NyangberUku
. Hjrpjmerv^ nr sfia mam a?aMj kMpoo*nji af>
• Prmbrfii m 30b an»» }4kfakl utdit«t-tta n
■ PwLataaan6kaolunjas<coUbkcufamaaiPO.
b. Riwayat Pembelian di RSUD Pasar 4.085.965,5 PNB-L-2408-000015
Rebo tahun 2024
(UF-Fluorecell SF)___________
Car; T<*«IRuy«j ft&tTijQMi fr
r#i 14il;H t
,00\V)*J> «WT4l*l»>T*') f
|po-i?«oa«oooii Jfl*J/••WO/*MM r*DfqBMfOIaM
*1
foUoc^QW*
tSi}?t«7wX U>mItktuI
I74M WMU
m«J*i|
jijjjjjj (ooi.unoflueamuBtfmOMa»l r
fsU>3.MMW»0»?WJU*W*.N»l' Dpn| r
I
^todokTiMMlakkti
!><Wr/aiVi|M
I So.4M*«4M|1 1 C«i*fctmjip*<mb«U• ho «v*
JO
i~-*owli t*»7w<JV
P oi» Vi WM OM
'.y-* »I0 '•;■; o:- 1 M? 300 » ~?Ji^090 ■C0(
LM* Jr.u<^<C*DCe-«rCart: 100 3*?»ooaao ‘?.~ua?5>oV*-C
CStjr .m: 4J3 3 4. ) 0 0 » 9 > 1 .y 1 ! 1 5 9 9C 0 i J t M a iO m iV /v
CXft-* 139) 00 in>o
UC-C«*f* trr»o
c. Riwayat Pembelian RSAB Harapan 4.824.837,00 Faktur W-22500005576606
Kita Tahun 2025
i^ uuru m*u »***•
rAKTUR
“ ,A tv *ne xx*i». » « *»la».‘/t^mi/ •?.'»
(UF-Fluorecell SF) .
i
A .
lw
— <» ’ %
l
J
*
M » n J
T
S o
V
A 'o
i
i t '
v
t i O ^
f j
A
.
t
M
n W U
V
A
..
M l i
Q
i O
J
/j
i
O
;t
IramcoNo * Bf I l f tf lO iw O d M oo M w G n W ^a l ,
’ Ml
WiCTkOM9*11100/
i-sr.sKr.S'
teoMV>».viv<ni
~-“'T; •' .•
fV^baicv
1I91A« 1*8’*X
i» MI91.ICD
Ct«»J- in rofn
'UCMA W V*O H
fc /^XO W*•« W'
i ••«•'* c/u.vn 11.44 4>«•
*101M.V
d. Riwayat SPH Rumah Sakit RS 5.281.113,60 SPH Nomor 0340R1/SI-
Bhayangkara Tk. I R Said Sukanto DAH/WST1/III/2025
(UF-Fluorecell SF) ioMciw/tJda-**rrvnt'w**
»CC
K>{xU •o*’Tmak^yMi^ftJ I■ *~»V.U-
T>^*M (tor —rvrr.
<mInFTSitu t>4r*»»*p4«MxC
•W
M M
to
*
**1
«
*
» f» -•
IXSM -MSMT4Vrr.K!/*-*.
V^rvt»nab**jUjUHm«i
i(IWr_«}
JT -V OraMMC *
.«*-«^».lV
GFtr^
JW uTlMl _•?<«> naoi
UTViOO tTAMNI*.
ailltrn MKUUca.UC-** u»r«:iov»>• ,Xf.
0*J*40»
n
U>
w
U
i
I
r
U
o
A
L t
UC-CMMF
•M1M KM.4’I >.Ti:«44
4. UF-Fluorocell CR
Nama Penyedia/ Identitas/Jenis Harga Satuan (sudah
No Keterangan Sumber
Barang PPN) (Rp)
a. PT. SABA Indomedika 3.695.614,02 SPH 0058R1 /SI-DAH/WST1A//2025
(UF-Fluorecell CR)
u h.
WrekturKSU»P*a*Hrtoo
Owgjn
Sat>*< u'nr»y jkjn ii "afcjsthk9p *5ap ja»a nCM>«ka idanMana pmvnR.5 U0
Paw Re boaf» kep^rrayaan dankv/pu man y ayjaq(e lshteiy abnin ama'm .Banw ra
tami PT Sab a InCoi rwdia beit urap capat m «i)ad mrtia RSUO Paiai Rato untuk
nH'nvKjfcatkait;/yananwnunpngnwdrtUMiganbii*.
OW«h rrajitu .btrum*lurat Unwmrnawarkanhinp uiinalm*UN;ooo
adaUhwOaa**btitkut:
UMO un tI'rtu;
CE404S32 UFC««pad« Sf 1 x 2.1t Botti* 3271920 794472B
OttOi»2 uf catpackCR 1 x 2.1 1. BOtUO 2.184.&45 2.226.341
Cf919»3 k*fkiCftffttSf 1x29mi Canrkdge 4.090.0S5 1661.030
MU922S ix ^a 100 tt4 W n p»/pk floffia 720.605 648.3 45
MRMMB JC Caurpt 10 m ix? >. w« 1.367975 1.731178
K74©M t#Control Ix30ml.x2 Uvrt KT 10Mk237 1506.6 13
2PPBrO?4S7 3 UF C#IKh«ath 1x20 1 Box 3.771.035 1348950
OODOeO UTCal>ta atoi 1 x 30ml. Boole 4.634 .000 4.170. 000
RM0I6V1 CrtOran (Cl») 1xS Omi Boole 1.421 331 1.779198
0*374009 VnMapoIX-11* lOQTtittUyg/Pk Bott'o 91597S 624.360
Ad apvnko ndwun nimpe natvaran s*b* qiiib ^nkirf:
• Harga reagenlb elumle nuoM ikPP Nyangbe iliku
• MargamengA at iHa mam a«awa faup wpnjian
. P*f«baya» an 30h aiii« pkfak luriKfib4U n
» fHafcsaan6hanknpvrteiahkonf.tmasiPO.
b. Riwayat Pembelian di RSUD Pasar 3.695.614,02 PNB-L-2408-000015
Rebo tahun 2024
pt.6i24(»e « cm»of*a louiikara sk*MaiTr’
(UF-Fluorecell CR) Wt. tW2414 .7/ •JW .
M[aju i >eo4 Aooicoo/; 0.»fJl»in»a1)
|poiaaoaoooon 111*I/000707a14;>» T-<Donfrayalam
HoOoOaic [buOMolabHato'iMN M ai«ia>"
Axe men TotalraOnn
Xn* vnioo74/0(XW4Ca
K44I IWlallM P M pn i | a...wii r
r
-v^oaiiPapt PPMJJ
r
-•Suikilili«rurahfeii
h b«oop u.u| » if*fisMiajaI a Toial |
CatMauralPM«un T Ct<a«MnlPonataMUna £ihSImE2m3I ■
OlyPet.X,UffJlOoPnoOW H ugo BO tt»c
IOJ4 c<«A4iftt$mau ias* usoc
fliWY *7a^C>Cr»n t£ 92539900 1210
-on15*0“ BM6 Bc-» 1041QO&9 #2925300125-0
Cr**:B*«r v» Jflf/.M/W "323*1/5. *259
1957 Ov 3 M93IOO O 3.J29.M17D •c ei*
aor>!c>55 i»o 16*194*50
i»6; )7oa
uc-canaoi 13*797579 •.. i:-: 1900 iOO
c. Riwayat Pembelian RSAB Harapan 4.366.185,00 Faktur W-22500005576606
nvacf
Kita Tahun 2025
FAKTUR
«#»up«|m
(UF-Fluorecell CR)
•«ja
\
O
a h
XU
*
XlYA I » 04 r\Aj A OH JJ Hrm rlts A
W
'
V
jj
-
y
U
oc
.«
ov.nam
a. «•’>1 l\\M nodetar.tWTW'SciUmfc* OMUKXOftlWft
Of tVI VM M viunv.m
wwo/laia>«**jmiix
.•kt iTi?»^s5r.rs^;
st Rtr
CBOI4DiXVUI«}
■it'mr.
I.’•AMD
lOUtt
tf.CMlCXLflMit. /M 'X V
•*'4Wl
Cawt l 1 4W .6X
•cain.* 4fl0tMr J .Hr *0 W XU.4WJ
m uitC Au •111V# i•man
CAOr*.« r*.sc«»
XXCMUX4.-JCH
d. Riwayat SPH Rumah Sakit RS 4.778.150,40 SPH Nomor 0340R1/S
Bhayangkara Tk. I R Said Sukanto DAH/WST1/III/2025
(UF-Fluorecell CR) . 0J*0*;'51-C**4’*STl/lli/2«S
e•».»..! i UM-30CQ
K^adi rfr-
KvpaijHumil.S*krt«OKjiyaoflkjrjTV.IKUmISukanto
Sabak.'-m y*lam r nr«'a►«>. •ao adilill'mtXrak*» «*aM *n*^m «nP T.
a»:a+i>t*-, +UInS xm im■« «kop^<«rM nian** rjiia»" «—y*n g»•'•> >to.)*.'*.m<«<
U«w m karr.|»rVMatnOar^Alab*.K«w4»n*!—'>»i"vt.iRS
T».1* S»d rrmlakaPr.Raia-*l*
PviMCfllncfeir«M
0»h kar*M lu. 6* ru^-m ivaC ■lm» Kar^a ruiouAl wntul
ViirU/*lturvl>« ;•ttltbMba^arUrAur
UmvikMOU-iOOO(1Un.r)
JL 9
4000RtAMNlS
ciMMsn
aman urC aXoi^fcC R
c*»msj i>fU;-tcrS»
ao^tooc C* Cartr-Jo* •304 ^9
SPfcYO’awi 1X»I 4.112404
WCWOO MAfiCWTS
A.U52/4 Mm}4jKWUC 9A :as Tai A<r.X r oto rs
CM3’*004 iX-U* :wr«i x 10204T*
COWIRUL S
KM46444 (XO«A4»oi I 444.US
Ur-Cor4rol 3740./r»
5. UF-Control
Nama Penyedia/ Identitas/Jenis Harga Satuan (sudah
No Keterangan Sumber
Barang PPN) (Rp)
a. PT. SABA Indomedika 3.892.340,43 SPH 0058R1/SI-DAH/WST1A//2025
(UF-Control) KryuUn h.
n«rF4forRSUOPAMffU»ho
fiormal.
Scbtfa mny ikaiw mpngjiapkdfi kjvh y *i»ian Oirrtei«tanMa n4 j«raenRS UO
Pdur R»b </«’<•» dink^dM tndny jymqIdldh utom*iniR*r»a mdm.
kami FT S^J lndnnw*fl-kd bw turjp Cjp-it miOi R5«« Rebo un»uk
mrnMvqkaOidn p«tvn)«v{nwd<id*n^Ml>»ik
OWtiL itfruitu.b#r**ii*iurdlaaiwmendwdffcdn h**qar*ag*ntUitndlMUN2000
dddbb bfdkut:
I'mfc/Kjm q
CW04S32 VJFC^lpdfk Sf 1 X2.1L flotte i2 ?l.9 20 2.944.728
CB»S3V2 jr-C««pickf.W 1« L 8ottl* 2484MS 2.236.361
CW J9553 S? 1 *2 9 nK Cjrtfrfg* 4.090.055 3.681 .050
Af. Ofnjow ctftR 1 *29ml. ___Caftnd^c 3.699 .313 3.329382
«11MM ’-^up«'J C-9A 100 M &t li ps/pk Bonio ^20* 05 648.545
AiK46466 irfdntrn- 10 m i«7 »4 vrts 1.367975 1.231.178
ES74C-M5 <Jf-Ox*io\ Ix30 mix2:byv1 Kit 3.896.23? 3.506.613
2»WfO? «0 1 UF-(X1th«*h 1 «20l Box 3.721.055 3348950
0083COO UF'Crtbr rtW > x Mm t BoUif 4.634.000
s^doiw) CrtOan;a so; Ix50mi eotr.^ 1.421 331
[ CM774MQ UC1»A 100 *liyi/Pfc OoUle 915978 8243B0
Ad« Mtba qaib «nkut:
• HMQJ H*qfn:b Huml urm^s ukPP N/dnqfci'jtjj
• H4193m*nc> ka< «c<j m4m a«wdttup«i}4n^jn
• P«int)«vd'iin 30t iMi«* )4k WwMU n
• 6hwk«iaselriihtawfamiPO.______________
b. Riwayat Pembelian di RSUD Pasar 3.892.340,43 PNB-L-2408-000015
Rebo tahun 2024 J8*f r«v->ji^o mMon U«a U
•toI'tMiamM fp«lV«»00!»1S C»» Kxallkn« | VUJIl.mu: tooiwrrr
(UF-Control) (pIMMMarMMl»Q4 K >7«
*C>| *jll IA JK iW00190921 a»r<iauviaii| 1
[®012*Ct000011 tolnga»«,.*Imn
j o^Mn claba^toriM a
'+\m*.2on
1
sajtoi jIfi011401VkA*! 1*X>ICfC»XApT loM'ahhii
•»•etoif«0«J424»*4M NKi.Uiniira ■
| W UA» »ll Bauiftrtt IMM.PPN r
j51MW»*OT9»<y<.PJM4«>0n*^» r
'-2 WMO v-l-XO . r
*Vit.Citi'ii*a'loftki'
rwma*r»«r
»•*"'CIEi2ii23iB^'
I CtM»Sa>al A*i4
8§l cr*Bf*ou Pnc*4«
- l>.’* iPmman Dots leopSnwooo K*5
~4o;|T;iaw.y>3wn.ii-5 .:vo » ut">
>v tJCf *£ Tdk*>ooo '97?y-000i:rp
l *U ggySViffTC 'w- tv*:•‘ticodoo ijMtTrc c
1V~; >MTit^aUCR :- S»313A0 ? 3Tn»U'C
----- 40*G.i>“ 'Xl U54V049W
209) 21700
tO03
r i
c. Riwayat SPH RSAB Harapan Kita 3.793.758,00 0731/SI-DSNA/VST1 A/I/2025
Tahun 2025
No : 07J1/S!D SNAV ST1M720 2S
PpriKil :Iricnikiuttot^aRtoqcr:IV'ivrfr*!Syvno*UM-2000
(UF-Control)
Kcpad*Yt h,
OWtiktw rRSABMdtapanRita
DcnganHormac.
SebtSum nyaK am. m0n7ucflpk.Tr tmm akasbkcpa aaja}a ranD rckvd anMana ^pm cnRSAB
Ha fapan Krt daUi kepcx.iva«t itwkvt yasr^ ayanq lc4ahU .-*ijIbt tdamam i.Bc rwma
mtKamiPTS atvi!f>0 ofncd*jbo funop Oacat meniad.mtraRSABHarapanKitauntuk
m«*nq*atteintaywunpematfangmMfrfdonqanbad
Otohk armanu .tjosama KamimoruvarkanharojreagentUnnalnrsUN-2000
arWaNvcbo^aioerikuC
UT -Cegpack SP 1«.ML B«tk» 14?7 1QQ
CB5Q5392 UfCcBMlkOt BUtk; 2 *50 000
CT9195S3 UM’iin.r<ea5F 1 »29ml Cartnde 4146TOO
AG792B64 tff-nuorgmea 1 <29mi Cannae 19J3W0
04374009 'to±s>^uc nAL 100 Ittlstnpv'pfc Oonic 941. 200
AXI19225 Hca^apcUCRA 10 3t ftt« n ps .lpk OotllQ Wi OO
AU44M68 UC Ov.trol x10ml.2^veh &!■ 1504500
8£740265 UfCentral «J0m i x2jowcj »4ir»/:_
£PTOT074501^ Uf-CeBtfy ath x 20 1 Ho»
834Q1621 CciCian(Cl-SO) 1<50ml B-xtiu tMTOO
d. Riwayat SPH Rumah Sakit RS 4.151.731,89 SPH Nomor 0340R1/SI-
Bhayangkara Tk. I R Said Sukanto DAH/WST1/III/2025
(UF-Control)______________
,oh-,
ftanwhS>fc<»UMuyM^ku***IKIM•‘M*%**anta
iH^ta+wit
w*C»•>u <U«U a-.^a ~
'**-■*•‘me tiAM 't n )*9 *tnifrl»•«
»U-»*>TMu irfatMlinyH*»<♦•».S
•tW ~<*W'»• •*>»»*
teaith-*>©.•I
VnnUtUUH-WOO(lUkM)
•f»7TO
*. '04A*0
•'.IJA54
tTC-XMOlUACtfNIS
MMW» H^topfUT W 74C.0 1S
M^CjmUC11* Ufl*•••
coannou
jea-oo
WTOJ»« U^CoXJW
6. UC-Control
Nama Penyedia/ Identitas/Jenis Harga Satuan (sudah
No Keterangan Sumber
Barang PPN) (Rp)
a. PI. SABA Indomedika 1.366.607,58 SPH 0058R1/SI-DAH/WST1A//2025
(UC-Control) VU >.
nM clu rnsuo*MMRrtK>
Of*»?jhnowiiC
ScMu mny iUt» min^jpk jntv n uktwhkfj« aday >)**n Dufka -Of"M jnjj irtifnRS 'JD
PK*PJtournktpttttyjjn<J4rkfrjjM/njfryjy«igiciaht«j40nifUmam.Bfru numi
Umi RSUO Rrt>o arruk
n^om^katUBlayaaMpwu«j»gmedtCeiyjtntmt.
Ofhk M*o»itu.bvtmrtimMInkivVttitaimtlinl*i<t/jn^quntUitnaliw*UN*70I)0
«l*Uh bw*Mfc
ciwr/fj s> Bolt** 1271«H 7944.778
frfparkCP. 1* BOB'* 2.4wa 4S 2 .234361
C(«»5n UMTBOTOBI 5F r?* rrt CMtnlq, 4.090 055 3681-050
*C>02«&4 JP-rmo.'«-4CB ;»TOml 16903:3 1J703U
BOC/ 4 720tM> 4V1 545
UCCOTO^l 10 m ..2 kw *. K* 1367.975 133U78
BEW263 Uf-emtroi i*30m C»2 irv*i M JJJ96.237 3-50631U
ZTfSTOMSO l 1 * 20t 3-721.053 3.346.950
01«30GU L*-C*Wi f3r 1 tOT n» 4.634.PJ0
8340l6.'l CPWean(G 50} 1*50r* HrtWc 1.421.111 I779 .108
047/4*>'9 Mfrtta^OC11A 91S.0W1 R74380
Ad apuiikn «vli%l ran *4u tj*ib urikul
• H««p ir*OfPlb xlunit fmi^ wkPP Wyangb^U«u
• Haifamen< }kjl mLh ium a«ana ktupfiyao/jft
• Ptfmtiiyata ii 30b anir .a*.d*u raifiOSka n
. PeUkiaao6bankmu>«*!a6taxrfkmawpo.
b. Riwayat Pembelian di RSUD Pasar 1.366.607,58 PNB-L-2408-000015
**
Rebo tahun 2024 sftTiMJriwi
•MP«R«ranMM uwM oaois Uf.Mi l«i*T«alR r
10U= t-m*i4 v> ^
(UC-Control) mw-U SQR*WC«7f BuialXIWM1|f P
oocMoeMiaii T**.[HOa?oV4(431 Tc4O0>OUni)l««
J aWf aBwaW-t*
'm|7«C»7M4
aptBUBOfiili* KUMUM* lMa<lauuis
I•a** 1 Jlrt'l tTtJ "_ _ ______ _ ____ Mat^iaamya
Ort~e
l
f
i
»
u
7
t
i
t
a
s
»
m
r+
a
(
B
fI
W
iu
O
m
Pi mt
a
A
o
f
a
lo
ri
M
m
O
am
i
■<w«
^ v«>u«i (v .
.. N ' n : ai. S wm r
r
'Vjio^C.vt*
■-mar
caiataB jl
p«»ta^r«<.»»IS Ttnv*0U«){ w Itf»i/»f»»J/4i >ia --ui TMaiBtiarf
i^i»n<aAKar,a
•n>j***g2j232S3i **
•TTi p»c]^sr-
Tr0U
Iwwoo o MQifaoo
!>{>-»■C'We-Ju' 345:00300
3J« .‘BlfC
« f>o- o7*^ |*i 3u»t V,
1NO 717 M
‘H 765 *3679**.r» i?iir>Micoof
I
c. Riwayat Pembelian RSAB Harapan 1.669.995,00 Faktur W-22500005576606
Kita Tahun 2025 FAKTUR
(UC-Control) trjn&ms■S.
M> VmI»n» ««J.«'*««
CC*WIW=0»C4«J
d. Riwayat SPH Rumah Sakit RS 1.827.431,85 SPH Nomor 0340R1/SI-
Bhayangkara Tk. I R Said Sukanto DAH/WST1/III/2025
(UC-Control)
IM StAa-to
Hcar-ai.
•*(*-*'• M* # d*' i i iK -s
K
tt
j
O
w
*
}
’-
|
"
w «
«
i
«
h
►"*
f7S«6* ►<»*'»«cdac«fwn^*—U
nt
11>n<Lh »U(j^ m*
UrtaalM«UN-]
Jf<«*«r> JJJ’.SW
aswys' urciwcm
cnmu
*+***• ISiS
Bmrxp*vu
UMU MamC
mnm uc^« •«> Ta trtnr ^ >411015
ooxan ICOT«*IPO»'» 1.010.47*
CONIKO U
»U«>Mf£ UCpr^rW .;hsa
•-*-Crr*m
7. CellClean (CL-50)
Nama Penyedia/ Identitas/Jenis Harga Satuan (sudah
No Keterangan Sumber
Barang PPN) (Rp)
a. PT. SABA Indomedika 1.419.909,78 SPH 0058R1/SI-DAH/WST1A//2025
(CellClean (CL-50)) *tp*i3nh ,
Dt»4*kXu rRSOOPdtsarRttfto
D0«93«HOTMt.
S^tW ufnoy ilun »meivgucopfc ooto wn*Lm*<fcrp oC* D«h5i d-wa*f ujJ« T»4n(WU U
Pnm*»*►.!4t*» kppauJfjMi djoUrjo umMy o*4 05;*USt«r|ahn»V ,*nnrxBmam*n*
Sjf- JfmloTwtSAj tN>r t«i»4p d4fj< I— R5JDP«j«
m«oMgk4(V4n pmanjanq b*k_
OthU i«nait j.Btfiimasj* limnttnavaitun'i«gjivagtntutnjtn.iUfMCUO
oUlotisei>^it^n«ut:
CHiWSjv oe-<**i*Kti ss I»7U BattW 3.171.WO 7.944.77S
(K«m? ^-c^iwixc« llilL BoOt ;.464jH3 iZ26.iBl
a9i9»3 ut riiiowH a l*«i C4rtr«39* 4 .0W.0 » J.MUKW
UFfnow*O* l «?4lt__ _ Otndgr 3699 .?!3 J179.J8J
Xtmws M 10 0fontnfadk 7 70605 WSM5
*»»iWoS JL-Cortfroi - r7 W v^ 1J67.975 I.73U/S
BTWMS Uf-CmfxJ «00 1»4.x31^4- 1C! .1*06 737 5S046!3
7Wr<T374M l tjr-r^MvMh 1*30L 3. 731056 3.340.9%
C*n*M00 IF-Crfs< il3r Boll). 4634.<1X) 4.170.600
•JWIWI CaUOeii*(a-SO) 1x50"*. BWtl« l.421t»l LJ79.JW
0437*00? MHK4P01X-UA lOOT«fftO»imi Bottle 915.978 874.380
Ub puaho ntUtiim unnpt nutwartn *uba ojiU rnturt:
• lUiow ica««n:UAimlorm« uhIW IyxngL**talu
• Hatya r» *»im Wup*lanjian
• Pttrajya-a n 30h an*« >»faM uftminttlla n
. rrtauiiw6Hankapvrt*4tilonfunuwTO.
b. Riwayat Pembelian di RSUD Pasar 1.419.909,78 PNB-L-2406-000010
Rebo tahun 2024
W4IBW
(CellClean (CL-50))
N.A <«j
j
w
11
w
u
T
w
M
m
UB
i
/U
ru
01
j
0
i
0015 UU1* Urrra U f 1
"G
■*
-x
K>
-o
j
!
P
-
O
»
l J4OM
’
>»015 ’B»[»WvO/«»04»
U* !«MP
ju/UMOcairaiu icamamf
*4i(w<w5> [miiImni *v«^»mo nxaPMi r
1{VI4aa4>l».Mt»OP»-*iHAflO«tM>l1 •> WMa* p**l r
r.
V P«Mi
‘"'’■Hr
V 5jdaB fkkMi
f I N 1#11404M7»« •’l*40» »»tolB*fJlp
.««•ji*M«*ua | r«Q»iwilinmi
.Oacjiklo-
|ro/*ai ' I440M0QO
IS jc<ifa;/L»c 1a«q I J
i
«| ■'S-OIOSI
:t99l WK
M JtiSTflM tina76aj
i»n(ninr6<*4WiB 1?61| iI105JOM
ei'Tia:
UJl ij-V-ti'r-
c. Riwayat SPH RSAB Harapan Kita 1.517.037,00 0731/SI-DSNA/VST1 A/I/2025
Tahun 2025
(CellClean (CL-50))_________
flo : 0731,5!t XWVS I!/W/»25
Perihat :informasiMsrga Svonv.-*IWMOO
KcpjcUvm .
Dtrcfclu rR5.ABHnrapanKira
CkT»>»nHortnat.
5rt>iS(inM yaK arram cngunpkan irr- rmvxr\w^ed o>ik v.viV vt*&3 anMano jem er.hsap
Ho t.'jur <jta atm »rpaca»4jn danKtrjO Mmars yar*ryjM dhU rjok' \«<anv9m i Bo tuma
*r»•jmPTS at»jMo moMiat^ lu^p day^ mcnjudimKraR5AUKvaon<*junUA
nvar^jHiKkanlayananpenonjanqrrci45dprgnnBoiK
*< KCfV»«U.Ut'Vd^J*u»3t **n,nvn«v>afkanhnt>arwijoitUnnaWiiftUN-2000
ddxah benluit.
aco*^: 'jFCcitwvy 1»11 L BoOlt
asaan lA OaipjoiCR i»2.:l JfcSO O®
Cf5!9SS< UlRocrwpf S* »K »W L Cartride am,;no
t'-^crwei Ot «29nl O'O'CV
cm;;»»<> Mctaapcuciia 100 ic<cgripvpk Baric wu co
AJtr,922*i ;o otwntn pan* Sonic 7 77W O
**>»1S- *66 tx:Central > :0r re.« 2tcvv*i ee« iiw'SA
7#!tit's Cent-?! i.30 n- L. 2 M u:;mo
zppetp ^so: UFCc^-eafi 1« 20 L B:a 17S7»0>
>340 UVi CctOc»(QS0> I«mnM BOflC /CO
d. Riwayat SPH Rumah Sakit RS 1.659.777,45 SPH Nomor 0340R1/SI-
Bhayangkara Tk. I R Said Sukanto DAH/WST1/III/2025
(CellClean (CL-50)) , 0M*i/sj-o tt«'N snmp»a
,r^anaranHa-aa Lf,;900
•«*«v f»
K^»aUll<am«k&L,W(Its Ifc IRV-K«Swkarrf*
*»—** U-d**..*»■Uo^u i ,a-«jUlahW.w«~..
Vum Mtfcara
--••uFT.*«,•"(I.
P^»*rfa
iir«uk.wiiMMoariiimC)
».Tt7.r6fl
uH^or-il«■ O»*«40
.'Wfir-.Mi u*<-»*+**
7 4MU
IOTH’K
8. Meditape UC-9A
Nama Penyedia/ Identitas/Jenis Harga Satuan (sudah
No Keterangan Sumber
Barang PPN) (Rp)
a. PT. SABA Indomedika 719.884,95 SPH 0058R1/SI-DAH/WST1/V/2025
(Meditape UC-9A) *ep4<UYt h.
Wicklu rksuoPasaiKobo
L^en^anHoonaf,
Sebfto mftya ian sn-fTK),<■*>*« «"r« im*k«vbIlFp afla^ ]a>«n Dwel* *i!*nM* ivij *in*nRSU O
p»m tub eatm !.«?«<cayaan dantetjm aauny a»argIn latitM|aimtet aniam Lfieita mami
kami PT satu indom cdaa beiH arap cj^r. m tnpa RSUO fma* Rato umok
tmyf^kjrkAnUyananpenunjangmed*Ofoqanbark.
OlnhU imulot.brnwroaMeati»lamimm-m-arKanbaigaraagantU»nai*nUN-2000
adaiab twfikvf
aWMS3? UF-OfijMCk *if I 42 .11 BOttlC 3771.920 2.444.;?fl
CBb05»? UFCrtpatkCR 1 «2.1t 2.4W A45 2.23SJ61
Cf919553 l^-flooc«*9SF 1 «29ml. Cmvfyt <1.090055 3.681.050
______ ______ _____at I «2ViW. cartridge 3.6WJU JJ29 JS2
Ml19275 Ue tMapelX94 ICO rm u tnpvi* 7 206 05 ?485 45
*LM 4Wta UtCentro! to m i.a 2t m fK 1 367975 1.231178
PF740265 ue-todrol I»30m t*2 W 3096237 3506613
ZffeWMM Uf-WHfxjO i l x W L Sox 3.721.035 3.344950
000)000 ix-c.jheratar tv30M. Ooftla 4.634.000 4.170 600
B3401621 oantmi a/so} txW BoCUa 1421. 331 1.279 198
:_O€1740N MrnMap*UC-11A lOOTmttr,^Pl,_ Bctft 015978 824•-•
Ad apunku ndiMur nurnp euwaran wbag alb grikut:
• narga reagentb rJumte nnaM fkPP Nvangbm laKu
• Hargar. eng& attfan umauna kxuserjanjun
. F*«b*yv » wn wm i*-tatt wAfNbtta '!
. PHaitaan6banixpegtnahkonf«n»at.Pt3.
b. Riwayat Pembelian di RSUD Pasar 719.884,95 PNB-L-2409-000006
Rebo tahun 2024
(Meditape UC-9A) __________
U4M.M0N
r
■
^ ,1^
totOgnOurBlMi
-■■■■’>-. |™^ M M*rai
f«Ptaii(U)[&AAAMDC«l!i^MPT ’*foMrt^QV* ig w inarm
i-2«mioNa •Mi_l*•**»•
MIM.PPK
I ow-fljiu«da>wi ‘■"“Br
IhcwioT -WakW vPaja* r
IVll'&T>« n r um. i-.ran i I* r~>»i»u' fv^flTu*« rf*»aii
Q«M»WiHi g C*U»W-MPii-VMII |HtMMC
JUfSn J
; i^1
|
?
rj
J
o
I
s
O
o
C
f
C
i
1
o
O
a
fi
<
•
4
«
«
J
'«
«0
; ?
O
J JJ
fi iio& no o ‘6M37S30
;n:w oo tt;?
laCTftdOM ea»me«
tUCKTr XfUQWW '■ »«a00»
tw»Ounoa1t^aiHWXi
c. Riwayat SPH RSAB Harapan Kita 807.858,00 0731/Si-DSN/WST 1A/I/2025
Tahun 2025
No : 0731/SJ-D SN.VV STl/VI/20 25
PcnhoJ ;IriotnwjHargaHcaocntUnndASS»vn?*UN?000
(Meditape UC-9A)
K£iaoarir r,
Ducktu rRSABHdrapanKita
Oco<pnHgrmK
Sob^urw ifflk «m,mc'rfjuwcrtantetW Alumhkcpa dd)A) aranO uckvA inM«w jc mfnPSAb
Hvapin >:* • dmiwja wnm vjyangl eU*C cj^ir. njljmja > (k rumj
wnPTS JbiIrato mecMuito tiarap «tos« n-cnwdir«rjRSABHirjcanfctjumuk
n-.cnioqlwttuintav»*anpcmirij^nqrrwils,SftujanbMh
Ok*!’W riuit u.rxTwnvivjtj: KJinim.'naw,irk.vi ivM^cntUrviaksAUN-2000
«W4ihvrtaxjiPW'.kul:
awasi2
Vf Cfliand. Sf > 2 .1 1 Boric i48£SX)
UF Cc«ifW»C R «?11 Bofflg /hWO»
Ufnuoiwc y C^tndr
ACTjFZf* tf-Fkorccrf CR l » Cartridi ims uo
~aO7-e0G9~ MCO<J :UCIl> 100 iwiftntaipfc Boas: Ml?fC
axu^r HflTOCllC9A IQ Ot Mtg n p< .-pfc norag KO
UCi^nUxw i IQn H.■ 2 WH* Bo>
«7*»q?t)5 IX-Control i»JOmi^level
Z^P9»q74SQl ur-cciw tn i«201 Bo» »/b/ BOP
83*01621 CgHQojn(Q-501 rSOrm. BotUc If*>X)
d. Riwayat SPH Rumah Sakit RS 830.296,65 SPH Nomor 0340R1/SI-
Bhayangkara Ik. I R Said Sukanto DAH/WST1/III/2025
(Meditape UC-9A)
•a-mMA’an»•»•£# UM-20CS
*".MO* «--
KrpaUNmah5^Hft*Hi—»»t^h.r«th.IRW-l5«Aanlo
W^»W<» r«T»«--v f»arg„«*G «B> (van* j^aol* r«UCU-> Rt.
•MtoSJH>’U£II’Oi"* **MM 9*-u« rjLl^ -J'n »!» “ItTiV-a«*ma
r''.w» trUiM f~ *»H5
«SMK*4 mnniigtoliURM »'-j"Md«mMai-
Ui-ixalKMUN-7000<itMM)
i'l-‘VO
WCJ500NfA4,fMl!t
IJ^SK
Ditetapkan di Jakarta tanggal 11 Juli 2025
Pejabat Pembuat Komitmen Alat-Alat Kedokteran APBD
dr. Balqis Rahmah, MARS.
NIP. 197305172002122003