Spesifikasi barang
No Uraian Volume Satuan Keterangan
1 ASESSMEN AWAL MEDIS RAWAT 30 Formulir Sudah Termasuk Pajak
JALAN ANAK
2 ASESSMEN AWAL MEDIS RAWAT 30 Formulir Sudah Termasuk Pajak
JALAN NON JIWA
ASESSMEN RAWAT JALAN
3 30 Formulir Sudah Termasuk Pajak
KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
4 ASESSMEN Awal IGD 30 Formulir Sudah Termasuk Pajak
5 ASESSMEN AWAL KEP R I NEONATUS 30 Formulir Sudah Termasuk Pajak
6 ASESSMEN Awal Kep INFEKSI 30 Formulir Sudah Termasuk Pajak
OPORTUNISTIK (IO)
ASESSMEN AWAL KEP JIWA RAWAT
7 30 Formulir Sudah Termasuk Pajak
JALAN ANAK REMAJA
8 ASESSMEN Awal Kep R I Napza 30 Formulir Sudah Termasuk Pajak
9 ASESSMEN Awal Kep R I JIWA Anak 30 Formulir Sudah Termasuk Pajak
Dan Remaja
10 ASESSMEN Awal Kep R J LANJUT USIA 30 Formulir Sudah Termasuk Pajak
11 ASESSMEN awal Kep Rajal Cemas 30 Formulir Sudah Termasuk Pajak
Depresi
12 ASESSMEN AWAL KEP RI ANAK 30 Formulir Sudah Termasuk Pajak
13 ASESSMEN AWAL KEP RI 30 Formulir Sudah Termasuk Pajak
KOMORDIBITAS FISIK
14 ASESSMEN AWAL KEP RI NON 150 Formulir Sudah Termasuk Pajak
PSIKIATRI
15 ASESSMEN AWAL KEP RI LANJUT 30 Formulir Sudah Termasuk Pajak
USIA
16 ASESSMEN Awal Kep RJ Bayi Dan 30 Formulir Sudah Termasuk Pajak
Anak
17 ASESSMEN Awal Kep RJ Non Psikiatri 30 Formulir Sudah Termasuk Pajak
18 ASESSMEN Awal Keperawatan R I 150 Formulir Sudah Termasuk Pajak
Psikiatri
19 ASESSMEN Awal Keperawatan R J 30 Formulir Sudah Termasuk Pajak
Psikiatri
20 ASESSMEN AWAL MEDIS R I 30 Formulir Sudah Termasuk Pajak
NEONATUS
21 ASESSMEN AWAL MEDIS H D 30 Formulir Sudah Termasuk Pajak
22 ASESSMEN Awal Medis Kebidanan 30 Formulir Sudah Termasuk Pajak
Dan Kandungan
ASESSMEN Awal Medis
23 30 Formulir Sudah Termasuk Pajak
Ketergantungan
Obat/Narkotik(NAPZA)
24 ASESSMEN AWAL MEDIS R I NON 150 Formulir Sudah Termasuk Pajak
PSIKIATRI
ASESSMEN AWAL MEDIS PSIKIATRI (
25 300 Formulir Sudah Termasuk Pajak
RAJAL & RANAP )
26 ASESSMEN Awal R I Kebidanan dan 30 Formulir Sudah Termasuk Pajak
Kandungan
ASESSMEN AWAL RAWAT JALAN
27 30 Formulir Sudah Termasuk Pajak
REHABILITASI MEDIK
28 ASESSMEN GERIATRI KOMPREHENSIF 30 Formulir Sudah Termasuk Pajak
( SET )
29 ASESSMEN JATUH ( EDMONSON ) 15.000 Formulir Sudah Termasuk Pajak
30 ASESSMEN JATUH (FALL MORSE 3.500 Formulir Sudah Termasuk Pajak
SCALE )
ASESSMEN JATUH PASIEN ANAK
31 150 Formulir Sudah Termasuk Pajak
(HUMPTY DUMPTY)
32 ASESSMEN KEP END OF LIFE/AKHIR 250 Formulir Sudah Termasuk Pajak
KEHIDUPAN
33 ASESSMEN KEP RAWAT INAP I C U 100 Formulir Sudah Termasuk Pajak
34 ASESSMEN KEP RAWAT JALAN GIGI 30 Formulir Sudah Termasuk Pajak
35 ASESSMEN MEDIS I O 30 Formulir Sudah Termasuk Pajak
36 ASESSMEN MEDIS RAWAT JALAN 30 Formulir Sudah Termasuk Pajak
GIGI
37 ASESSMEN NYERI (AWAL & ULANG) 1.000 Formulir Sudah Termasuk Pajak
REVISI
38 ASESSMEN Psikologik 300 Formulir Sudah Termasuk Pajak
39 ASESSMEN RESIKO RPK,RBD, LARI 15.000 Formulir Sudah Termasuk Pajak
(BERUBAH JADI 1 FORM )
40 ASESSMEN wajib lapor 250 Formulir Sudah Termasuk Pajak
41 BALANCE CAIRAN 1.500 Formulir Sudah Termasuk Pajak
42 C P Bipolar 250 Formulir Sudah Termasuk Pajak
43 C P Demensia 250 Formulir Sudah Termasuk Pajak
44 C P f20 Anak (schizofren anak ) 250 Formulir Sudah Termasuk Pajak
45 C P f20 Dewasa (schizofren dewasa ) 3.000 Formulir Sudah Termasuk Pajak
46 C P Schizoafektif 250 Formulir Sudah Termasuk Pajak
47 Ceklis Orientasi Pasien Baru 7.500 Formulir Sudah Termasuk Pajak
48 Check List Tindakan E C T Premedikasi 100 Formulir Sudah Termasuk Pajak
49 Daftar Pemantauan Restraint/fiksasi 750 Formulir Sudah Termasuk Pajak
50 DAFTAR PEMBERIAN INFUS 2.000 Formulir Sudah Termasuk Pajak
51 Daftar Pemberian Obat 15.000 Formulir Sudah Termasuk Pajak
52 Daftar Tilik Dan Catatan Pemberian 250 Formulir Sudah Termasuk Pajak
Tranfusi darah
53 Discharge Planing 8.000 Formulir Sudah Termasuk Pajak
54 Form D P J P 4.250 Formulir Sudah Termasuk Pajak
55 Form Edukasi Terintegrasi Pasien dan 8.000 Formulir Sudah Termasuk Pajak
keluarga
56 FORM INFORMASI HARIAN 8.000 Formulir Sudah Termasuk Pajak
57 FORMULIR BEDAH SET 500 Formulir Sudah Termasuk Pajak
58 FORMULIR PENGISIAN JATI DIRI 7.000 Formulir Sudah Termasuk Pajak
59 FORMULIR PENOLAKAN PEMBERIAN 50 Formulir Sudah Termasuk Pajak
DARAH DAN PRODAK DARAH
60 FORMULIR PENYIMPANAN HARTA 150 Formulir Sudah Termasuk Pajak
BENDA MILIK PASIEN
61 Formulir Rujukan 500 Formulir Sudah Termasuk Pajak
62 General Concent 8.000 Formulir Sudah Termasuk Pajak
63 Kartu Kendali Keperawatan 8.000 Formulir Sudah Termasuk Pajak
64 KARTU KENDALI PERINATOLOGI 150 Formulir Sudah Termasuk Pajak
65 LAPORAN KELAHIRAN BAYI 150 Formulir Sudah Termasuk Pajak
66 LAPORAN PERSALINAN 150 Formulir Sudah Termasuk Pajak
67 LEMBAR KONSUL HIJAU 3.000 Formulir Sudah Termasuk Pajak
68 NN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN 300 Formulir Sudah Termasuk Pajak
69 NN NON PSIKIATRI 3.000 Formulir Sudah Termasuk Pajak
70 NN PSIKIATRI 15.437 Formulir Sudah Termasuk Pajak
71 Penempelan E K G 1.200 Formulir Sudah Termasuk Pajak
72 PERSETUJUAN MENGIKUTI 500 Formulir Sudah Termasuk Pajak
PROGRAM IPWL
73 Persetujuan Pemberian Darah dan 500 Formulir Sudah Termasuk Pajak
Prodak darah
74 Persetujuan Restraint 2.500 Formulir Sudah Termasuk Pajak
75 Persetujuan Tindakan Kedokteran 2.500 Formulir Sudah Termasuk Pajak
76 PERSETUJUAN TINDAKAN 250 Formulir Sudah Termasuk Pajak
PEMERIKSAAN LAB H I V
/ AIDS
77 Renpra Psikiatri 10.000 Formulir Sudah Termasuk Pajak
78 Renpra Umum 1.500 Formulir Sudah Termasuk Pajak
79 Rujuk Balik 10.000 Formulir Sudah Termasuk Pajak
80 SURKET BPJS (REKOMENDASI) 20.000 Formulir Sudah Termasuk Pajak
81 SCREENING END OF LIFE/AKHIR 140 Formulir Sudah Termasuk Pajak
KEHIDUPAN
82 SKALA PENILAIAN GEJALA 300 Formulir Sudah Termasuk Pajak
EXTRAPIRAMIDAL
83 SURAT KETERANGAN KELAHIRAN 250 Formulir Sudah Termasuk Pajak
84 Surat Kontrol 8.000 Formulir Sudah Termasuk Pajak
85 SURAT PENOLAKAN DIRAWAT 250 Formulir Sudah Termasuk Pajak
86 Surat Pengantar Masuk Rawat 8.000 Formulir Sudah Termasuk Pajak
87 SURAT PERMINTAAN DOKTER YANG 250 Formulir Sudah Termasuk Pajak
MERAWAT
88 Surat Peryataan Pulang ( A P S ) 500 Formulir Sudah Termasuk Pajak
89 WHOQOL-BREF 500 Formulir Sudah Termasuk Pajak
90 ASESSMENT WAJIB LAPOR DAN 250 Formulir Sudah Termasuk Pajak
REHABILITASI MEDIK
91 FORM MEDICAL CHECK UP 2.000 Formulir Sudah Termasuk Pajak
92 FORM EDUKASI OBAT PASIEN 6.000 Formulir Sudah Termasuk Pajak
93 RINGKASAN ASSEMBLING RANAP RM 6.000 Formulir Sudah Termasuk Pajak
001
94 RESUME MEDIS MANUAL 2.000 Formulir Sudah Termasuk Pajak
95 AMPLOP EEG/EMG (Ukuran Sedang) 500 buah Sudah Termasuk Pajak
96 AMPLOP COKELAT RADIOLOGI 250 buah Sudah Termasuk Pajak
(Ukuran Besar)
97 AMPLOP BIRU RADIOLOGI (Ukuran 1.500 buah Sudah Termasuk Pajak
Sedang)
98 AMPLOP INAKTIF COKELAT 600 buah Sudah Termasuk Pajak
99 AMPLOP COKLAT HASIL ECHO CARD 600 buah Sudah Termasuk Pajak
(Ukuran
Sedang)
100 AMPLOP M C U 500 buah Sudah Termasuk Pajak
101 FLOWSHEET I C U 300 buah Sudah Termasuk Pajak
102 PEMBATAS RAWAT INAP ( WARNA 1.463 buah Sudah Termasuk Pajak
BIRU ) (CONTOH HARD COPY)
103 PERMINTAAN DARAH UNTUK 2 buku Sudah Termasuk Pajak
TRNSFUSI P M I (NCR
5 ply )
104 E W S BAYI DAN ANAK 3 rim Sudah Termasuk Pajak
105 E W S DEWASA 30 rim Sudah Termasuk Pajak
106 LAPORAN PEMBEDAHAN 10 buku Sudah Termasuk Pajak
107 SURAT IZIN MEMBAWA 10 buku Sudah Termasuk Pajak
MAYAT/JENAZAH
108 Surat keterangan meninggal dunia 10 buku Sudah Termasuk Pajak
109 Surat keterangan sebab kematian 10 buku Sudah Termasuk Pajak
110 Sampul Dokumen Rekam Medis 4.000 buah Sudah Termasuk Pajak