Spesifikasi Pengadaan Cetakan Rekam Medis (semua produk dalam negeri)
No Uraian dan Spesifikasi Barang/ Jasa Vol Sat Keterangan
Laporan Kematian Ukuran A4, bahan kertas HVS 70 gr, Cetak
1 3 RIM
RM.02.1 1 muka 1 warna
Catatan Pemberian lnformasi & Edukasi
2 Ukuran A4, bahan kertas HVS 70 gr, Cetak
Terintegrasi Pasien dan Keluarga 24 RIM
2 muka 1 warna
RM.04 (rev.04) hal. 1/2
Catatan Manager Pelayanan Pasien Ukuran A4, bahan kertas HVS 70 gr, Cetak
3 5 RIM
RM.02.2 hal 1/2 2 muka 1 warna
Ukuran A4, bahan NCR. 2 rangkap P- M,
Cetak 1 muka 1 warna, Isi 200 set/buku,
Asesmen Discharge Planing RM.06.1 5 Buku
4
Jilid blok fern, cover depan kertas
casing,bawah karton alas/bot.
Ukuran ½ Folio. Bahan NCR 2 rangkap P-
5 Permintaan Rehabilitasi Medik K Cetak 1 muka 1 warna, isi 200 lbr/buku,
10 Buku
RM.10.05 (rev.01) jilif blok lem, cover depan kertas casing,
bawah karton alas/bot.
Ukuran 1/2 Folio, bahan HVS 70 gr,
Surat pengantar di rawat RM. 15.06.1 (
6 20 Buku Cetak 1 muka 1 warna, lsi 2000 Ibr/buku,
rev. 01 )
Jilid blok lem
Ukuran 1/2 Folio, bahan HVS 70 gr, Cetak
7 Keterangan Dokter 1 muka 1 warna, lsi 200 Ibr/buku, Jilid blok
25 Buku
RM.15.02 Lem
Pemberian Informasi Persetujuan
8 Ukuran A4, bahan kertas HVS 70 gr, Cetak
Tindakan Kedokteran 10 RIM
1 muka 1 warna
RM.15.07.a (rev.03)
Pemberian lnformasi Penolakan
9 Ukuran A4, bahan kertas HVS 70 gr, Cetak
Tindakan Kedokteran RM.15.07.b 3 RIM
1 muka 1 warna
(rev.02)
Sensus Harian Ukuran A4, bahan HVS 70gr, Cetak 2
10 5 RIM
RM.17.00 muka 1 warna.
Sensus Perawatan di Ruang RI & IPI Ukuran A4, bahan kertas HVS 80 gr, Cetak
11 15 RIM
RM.18.02 1 muka 1 warna
Surat Rujukan Ukuran A4, bahan kertas HVS 80 gr, Cetak
12 1 RIM
RM.35 1 muka 1 warna
Pernyataan Penolakan Pengobatan Ukuran A4, bahan kertas HVS 80 gr, Cetak
13 2 RIM
RM.24 1 muka 1 warna
Asesmen Awal Dan Ulang Pasien Ukuran A4, bahan kertas HVS 80 gr, Cetak
14 2 RIM
Terminal RM.06.1.11( rev.01 ) 2 muka 1 warna
Ukuran 48 x 65 cm,bahan HVS 80g, Cetak
Observasi Pasien ICU
1000 Lembar 2 muka, 1muka 5 warna, 1
15
RM.ICU (Rev.03)
muka 1 warna.
Ukuran A4, bahan NCR. 2 rangkap P- M,
Pemeriksaan Radiologi MS CT Scan / Cetak 1 muka 1warna, lsi 200 set/buku,
100 Buku
16
RO / USG RM.10.00 Jilid blok lem, cover depan kertascasing,
bawah karton alas/bot.
Ukuran A4, bahan NCR. 2 rangkap P- M,
Permintaan Pemeriksaan Laboratorium Cetak 1 muka 1 warna, lsi 200 set/buku,
120 Buku
17
RM.16.00 ( rev.01 ) Jilid blok lem, cover depan kertascasing,
bawah karton alas/bot.
Ukuran 1/2 Folio, bahan NCR 2 rangkap P-
18 Permintaan Pemeriksaan & Tindakan K, Cetak 1 muka 1 warna, Isi
100 Buku
Rawat Jalan RM.12.03.7 200 Ibr/buku, Jilid blok lem, cover depan
kertas casing, bawah karton alas/bot.
3 Buku Ukuran 1/2 Folio, bahan NCR 3 rangkap P-
M-K Cetak 1 muka 1
Surat Keterangan Meninggal (NCR)
warna, lsi 200 lbr/buku, Jilid blok lem,
19
RM.15.04
cover depan kertas casing, bawah karton
alas/bot.
40 Buku Ukuran A4, bahan NCR. 2 rangkap P- M,
Permintaan Pemeriksaan Patology Cetak 1 muka 1 warna, lsi 200 set/buku,
20
Anatomik RM.16.06 (rev.02) Jilid blok lem, cover depan kertas casing,
bawah karton alas/bot.
No Uraian dan Spesifikasi Barang/ Jasa Vol Sat Keterangan
Ukuran 1/2 Folio, bahan NCR 2 rangkap P-
Permintaan Tindakan Medik Dan Terapi K, Cetak 1 muka 1 warna, lsi
20 Buku
21
RM.10.03 (rev.01) 200 lbr/buku, Jilid blok fern, cover depan
kertas casing, bawah karton alas/bot.
Ukuran 1/2 Folio, bahan NCR 2 rangkap P-
Permintaan Pemeriksaan Diagnostik K, Cetak 1 muka 1 warna, lsi
25 Buku
22
Elektromedik RM.10.02 200 lbr/buku, Jilid blok lem, cover depan
kertas casing, bawah karton alas/bot.
Persetujuan Tindakan Kedokteran
Ukuran A4, bahan HVS 70gr, Cetak 2
Transfusi Darah / Komponen Darah 3 RIM
23
muka 1 warna.
/ Produk Darah RM.15.07.5a hal.1/2
Persetujuan/Penolakan Tindakan Ukuran A4, bahan kertas HVS 70 gr, Cetak
2 RIM
24
Anestesi RM.15.07.2.1 2 muka 1 warna
Persetujuan Tindakan Radiologi Ukuran A4, bahan kertas HVS 70 gr, Cetak
6 RIM
25
RM.15.07.1 1 muka 1 warna
Catatan Pemberian Obat Pasien 12 RIM Ukuran A4, bahan kertas HVS 70 gr, Cetak
26
RM.07b (rev.02) 1 muka 1 warna
Ukuran standar untuk arsip uk F4,
Bahan AP 310 gr warna Blok Hijau 2 Muka
Map Dokumen Rekam Medis (1/1), Cetak Logo BW 1/1, lipatan untuk
5000 Buah
27
RM.12.05 snell 2+ terpasang 2 snellheckter, lebar
p[unggung total 2 cm (tidak termasuk
lipatan untuk snell)
Ukuran 28,5 x 38, Bahan AP 400gr, Cetak
2 muka full Sparasi (4 warna), Berlogo
KEMENKES, Blok Warna 2 muka, Diberi
warna di sudut kanan bawah terlihat dari
Amplop Rekam Medis Penderita depan dan belakang ukuran 4x2 cm
5000 Lembar
28
RM.12.04 melingkar dari depan ke pinggir dan
belakang (bisa dilihat dari depan pinggir
dan belakang), 1 warna tiap 1000 lembar
(total 10 warna), Daya rekat Lem yang
berkualitas
Ukuran A4, bahan NCR. 2 rangkap P- M,
Persetujuan Umum (General Consent) Cetak 1 muka 1 warna, lsi 200 set/buku,
10 Buku
29
Rawat Jalan RM.00 (rev.02) Jilid blok lem, cover depan kertas casing,
bawah karton alas/bot.
Ukuran A4, bahan kertas HVS 70 gr, Cetak
Kartu Kontrol Pasien 2JPP RM.16.09 4 RIM
30
1 muka 1 warna
Laporan Hasil POCT Glukosa Ukuran A4, bahan kertas HVS 70 gr, Cetak
31 2 RIM
RM.16.10 1 muka 1 warna
Formulir Sampling 2JPP Ukuran A4, bahan kertas HVS 70 gr, Cetak
32 4 RIM
RM.16.11 1 muka 1 warna
Formulir Sampling Pagi Laboratorium Ukuran A4, bahan kertas HVS 70 gr, Cetak
33 4 RIM
RM.16.12 1 muka 1 warna
Duplikasi Form Permintaan
34 Ukuran A4, bahan kertas HVS 70 gr,
Laboratofium dari Rawat lnap 2 RIM
Cetak 1 muka 1 warna
RM.16.13
Formulir Duplikasi Permintaan Ukuran A4, bahan kertas HVS 70 gr,
35 4 RIM
Pemeriksaan radiologi RM.16.14 Cetak 1 muka 1 warna
Bahan AP 400gr, Ukuran Jadi 34 x 22 cm,
Cetak 2 muka full Sparasi (4 warna),
Berlogo KEMENKES, Blok Warna 2
muka, Pasang Snellheckter, lsi
Map Hasil Pemeriksaan
700 Lembar :RM.10.07.1, Bahan
36
USG RM.10.07
Karton Tik Putih, Ukuran Jadi 30 x 21cm,
Cetak 1 mul‹a 1 warna, Ditempel/dipasang
Plastik mika ukuran 28 x 21 cm, Berlubang
untuk snellheckter
No Uraian dan Spesifikasi Barang/ Jasa Vol Sat Keterangan
Buku Pengobatan Tuberkulosis Resisten bentuk buku, Ukuran Kertas A4 (potrait),
70 Buku
37
Obat RM.TBRO bahan kertas HVS 70 gr, jilid karton
Ukuran A4, bahan NCR. 3 rangkap P- M-
Formulir Rawat Jalan Rehabilitasi K, Cetak 1 muka 1 warna, lsi 200 set/buku,
6 Buku
38
Medis RM.10.05.01 Jilid blok lem, cover depan kertas casing,
bawah karton alas/bot.
Program Rehabilitasi Medis Ukuran A4, bahan kertas HVS 70 gr, Cetak
2 RIM
39
RM.10.05.02 1 muka 1 warna
Ukuran A4, bahan NCR. 2 rangkap P- M,
Uji Fungsi Rehabilitasi Medis Cetak 1 muka 1 warna, Isi 200 set/buku,
4 Buku
40
RM.10.05.03 Jilid blok fern, cover depan kertas casing,
bawah karton alas/bot.
Ukuran 23 x 30, bahan BC warna biru,
Pembatas Gawat Darurat 7000 Lembar
41
Cetak 1 muka 1 warna, pon 1 sisi.
Ukuran 23 x 30, bahan BC warna biru,
Pembatas Rawat lnap 3000 Lembar
42
Cetak 1 muka 1 warna, pon 1 sisi.
Ukuran 23 x 30, bahan BC warna biru,
Pembatas Rawat Jalan 3500 Lembar
43
Cetak 1 muka 1 warna, pon 1 sisi.
Ukuran kwarto, bahan HVS 70 gr, Cetak 2
Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik Reg.
8 Buku muka 1 warna, lsi 200 lbr/buku, Jilid jahit
44
IX. 2
benang, Hard Cover lapis BC biru.
Jurnal Hasil Pemeriksaan Kultur & Uji Ukuran kwarto, bahan HVS 70 gr,Cetak 2
Sensitivitas Mikroorganisme 8 Buku muka 1warna, lsi 200 lbr/buku, Jilid jahit
45
Reg. IX. 11 benang, Hard Cover lapis BC biru.
lkhtisar Perawatan HIV dan Terapi Ukuran kwarto, bahan HVS 70 gr, Cetak 2
Antiretroviral (ART) 2 RIM muka 1 warna, lsi 200 lbr/buku, Jilid jahit
46
A.05 hal. 1 s.d 2 benang, Hard Cover lapis BC biru.
lkhtisar Perawatan HIV dan Terapi
Ukuran A4, bahan kertas HVS 70 gr, Cetak
47 Antiretroviral (ART) 2 RIM
2 muka 1 warna
A.05 hal. 3 s.d 4
Ukuran 1/2 Folio, bahan HVS 70 gr, Cetak
Register Pelayanan Pasien RJ / RD
48 30 Buku 1 muka 1 warna, Isi 200 lbr/buku, Jilid blok
Reg.ll
lem
Ukuran 1/2 Folio, bahan HVS 70 gr, Cetak
Sensus Harian Rawat lnap
49 3 Buku 1 muka 1 warna, Isi 200 lbr/buku, Jilid blok
Reg.IV.1
lem
Ukuran 1/2 Folio, bahan HVS 70 gr, Cetak
Jurnal Harian Pemeriksaan AGD
50 4 Buku 1 muka 1 warna, Isi 200 lbr/buku, Jilid blok
Reg.IX.5
lem
Ukuran kwarto, bahan HVS 70 gr, Cetak 2
Jurnal Hasil Pemeriksaan SADT
2 Buku muka 1 warna, lsi 200 Ibr/buku, Jilid jahit
51
Reg.IX.9 (rev.01)
benang, Hard Cover lapis BC biru.
1 Buku Ukuran A4, bahan HVS 70 gr, Cetak 2
Register Pelayanan BM & BT Reg.VI I muka 1 warna, lsi 200 lbr/buk u, Jilid jahit
52
benang, Hard Cover lapis BC biru.
10 Buku Ukuran Folio, bahan HVS 70 gr, Cetak 2
Register Pelayanan Radiologi Reg.VII
muka 1 warna, lsi 200 lbr/buku, Jilid jahit
53
9rev.01)
benang, Hard Cover lapis BC biru.
3 Buku Ukuran Folio, bahan HVS 70 gr, Cetak 2
Buku Register Pasien Kemoterapi
muka 1 warna, lsi 200 lbr/buku, Jilid jahit
54
Reg.XV
benang, Hard Cover lapis BC biru.
3 Buku Ukuran Folio, bahan HVS 70 gr, Cetak 2
Buku Register Pra ART muka 1 warna, (Landscape), Isi 200
55
Reg.XVII lbr/buku, Jilid jahit benang, Hard
Cover lapis BC biru
56 Amplop Rontgen 6000 Lembar Ukuran 37 x 45 cm, Bahan Art Paper 190
RM.ARS
gr, Cetak Sparasi 4/4, Berlogo
KEMENKES dan ISO 9001.
No Uraian dan Spesifikasi Barang/ Jasa Vol Sat Keterangan
Kartu Pengobatan Pasien Tb TB 01 800 Lembar Kertas Karton Manila, Warna Kuning,
Indonesia/2015 ukuran A4
57
TB.01 INDONESIA/2015
Kartu Identitas Pasien Tb 500 Lembar Kertas Karton Manila, Warna Kuning,
58
TB.02 ukuran 21 cm X 10,5 cm
Formulir Permohonan Laboratorium Tb 6 RIM Ukuran A4, bahan kertas HVS 70 gr, Cetak
Untuk Pemeriksaan Dahak 1 muka 1 warna
59
TB.05
3 Buku Ukuran kwarto, bahan HVS 70 gr, Cetak 2
Buku Ekspedisi Penerimaan Formulir muka 1warna, lsi 200 lbr/buku, Jilid jahit
60
Permlntaan Rawat Inap Reg.X.3
benang, Hard Cover lapis BC biru.
2 Buku Ukuran kwarto (landscape), bahan HVS 70
Jurnal Pemusnahan Darah PMI Reg. gr, Cetak 2 muka 1 warna, Isi 200 lbr/buku,
61
IX.15 Jilid jahit benang, Hard Cover lapis BC
biru.
2 Buku Ukuran kwarto (landscape), bahan HVS 70
Jurnal Pemeriksaan PT/APTTReg.IX.16 gr, Cetak 2 muka 1 warna, lsi 200 lbr/buku,
62
Jilid jahit benang, Hard Cover lapis BC biru
4 Buku Ukuran kwarto Kecil (landscape), bahan
Jurnal Pemeriksaan Rapid Antibodi HVS 70 gr, Cetak 2 muka 1 warna, lsi 200
63
Covid Reg. IX.17 lbr/buku, Jilid jahit benang, Hard Cover
lapis BC biru
5 Buku Ukuran kwarto Kecil (landscape), bahan
Jurnal Pemeriksaan Rapid Antigen HVS 70 gr, Cetak 2 muka 1 warna, lsi 200
64
Covid Reg.IX.18 ( Rev. 01 ) lbr/buku, Jilid jahit benang, Hard Cover
lapis BC biru
2 Buku Ukuran kwarto, bahan HVS 70 gr, Cetak 2
Jurnal Viral Load Reg.IX.19 muka 1 warna, lsi 200 lbr/buku, Jilid jahit
65
benang Hard Cover lapis BC biru
3 Buku Ukuran kwarto, bahan HVS 70 gr, Cetak 2
Jurnal Pemeriksaan ADA
muka 1 warna, lsi 200 lbr/buku, Jilid jahit
66
Reg.IX.20
benang Hard Cover lapis BC biru
3 Buku Ukuran Folio, bahan HVS 70 gr, Cetak 2
Jurnal Pemeriksaan IHC
muka 1 warna, lsi 200 Ibr/buku, Jilid jahit
67
Reg.IX.21
benang, Hard Cover
7 Buku Ukuran kwarto (landscape), bahan HVS 70
gr, Cetak 2 muka 1 warna, lsi 200 lbr/buku,
Buku Ekspedisi Hasil Rawat lnap
Jilid jahit benang, Hard Cover lapis BC
68 Reg.IX.22
biru.
7 Buku Ukuran kwarto (landscape), bahan HVS 70
Buku Ekspedisi Hasil Rawat Jalan dan
gr, Cetak 2 muka 1 warna, lsi 200 lbr/buku,
69
IGD Reg.IX.23
Jilid jahit benang, Hard Cover lapis BC biru
1200 Lembar Bahan AP 400gr, Ukuran jadi 36X23,5Cm(
Potrait ), Cetak 2 Muka Full Sparasi ( 4
Warna ), Berlogo RSPR dan KEMENKES,
Map Echocardiography
70
Blok Warna 2 Muka, ada 1 Lipatan untuk
Snellheakter dan sudah termasuk
Snellheakternya.
1200 Lembar Bahan Karton Tik Putih, Ukuran Jadi 34 x
Lembar Penempelan Hasil 22 cm, Cetak 1muka 1 warna,
71
Echocardiography Ditempel/dipasang Plastik mika ukuran 33
x 22 cm, Berlubang untuk snellheckter