Republik Indonesia
Standar Dokumen Pemilihan
Pengadaan
Barang
- Pengadaan Langsung -
[Untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK)]
Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
D O K U M E N P E M I L I H A N
Pengadaan Langsung
BJ.01.03/7/PP-BLU/VIII/ 181 /2023
Tanggal 05 September 2023
untuk
Pengadaan
Pengadaan alat kesehatan Tahap II Berupa Flexible Nasopharyngoskop TA 2023
Pejabat Pengadaan
RS.Dr.H.Marzoeki Mahdi Bogor
Tahun Anggaran 2023
Standar Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Barang
D A F T A R I S I
D O K U M E N P E M I L I H A N ................................................................... 2
BAB I. UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG ..................................................... 4
BAB II. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) ........................................................... 5
A. UMUM ................................................................................................................ 5
1. LINGKUP PEKERJAAN ................................................................................................................... 5
2. SUMBER DANA ........................................................................................................................... 5
3. PERBUATAN YANG DILARANG DAN SANKSI ................................................................................... 5
4. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN ................................................................................... 5
B. PERSYARATAN KUALIFIKASI ........................................................................ 6
5. PERSYARATAN KUALIFIKASI ADMINISTRASI/ LEGALITAS PESERTA.................................................... 6
6. PERSYARATAN KUALIFIKASI TEKNIS PESERTA ................................................................................. 7
C. DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG ........................................................ 7
7. ISI DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG ....................................................................................... 7
D. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN ........................................................ 7
8. DOKUMEN PENAWARAN DAN KUALIFIKASI .................................................................................. 7
9. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN ...................................................................................... 9
10. PEMBUKAAN PENAWARAN .......................................................................................................... 9
11. EVALUASI DAN NEGOSIASI PENAWARAN....................................................................................... 9
12. PEMBUATAN BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG ....................................................... 10
13. PENERBITAN SPPBJ ................................................................................................................... 10
14. PENANDATANGAN-AN SPK ....................................................................................................... 11
BAB III. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP) .......................................................... 12
BAGIAN IKP.......................................................................................................................................... 12
1. LINGKUP PEKERJAAN ........................................................................................................... 12
2. SUMBER DANA ..................................................................................................................... 12
5. PERSYARATAN KUALIFIKASI ADMINISTRASI/ LEGALITAS PESERTA .............................. 12
8. DOKUMEN PENAWARAN DAN KUALIFIKASI ................................................................... 12
BAB IV. DAFTAR KUANTITAS, SPESIFIKASI TEKNIS DAN/ATAU GAMBAR ........ 13
BAB V. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN ......................................................... 14
A. BENTUK SURAT PENAWARAN ............................................................................................ 14
B. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS....................................................................... 15
C. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN HARGA ...................................................................... 15
BAB VI. PAKTA INTEGRITAS ................................................................................ 16
BAB VII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI ............................................................ 18
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK PESERTA BERBENTUK BADAN USAHA ........................ 18
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK PESERTA PERORANGAN ............................................. 23
BAB VIII. BENTUK SURAT PERINTAH KERJA (SPK) .............................................. 26
BAB IX. BENTUK DOKUMEN LAIN ..................................................................... 29
A. BENTUK SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA .............................................. 29
B. BENTUK SURAT PERINTAH PENGIRIMAN ......................................................................... 30
Standar Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Barang
BAB I. UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG
[kop surat K/L/PD]
Nomor : BJ.01.03/PP-BLU/VIII/182/2023 Bogor, 05 September 2023
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth.
1. PT. Pancaraya Krisna Mandiri
di Tempat
Perihal : Pengadaan Langsung untuk Paket pekerjaan Pengadaan alat kesehatan Tahap II
Berupa Flexible Nasopharyngoskop TA 2023 pada RS.Dr.H.Marzoeki mahdi Bogor
Tahun Anggaran 2023
Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung paket
Pengadaan Barang sebagai berikut:
1. Paket Pengadaan
Nama paket pengadaan : Pengadaan alat kesehatan Tahap II Berupa Flexible
Nasopharyngoskop TA 2023
Lingkup pekerjaan : Pengadaan alat kesehatan Tahap II Berupa Flexible
Nasopharyngoskop TA 2023
Nilai total HPS : Rp. 136.439.000,- ( Seratus Tiga Puluh Enam Juta Empat
Ratus Tiga Puluh Sembilan Ribu Rupiah )
Sumber pendanaan : RM 532111 Tahun Anggaran 2023
2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat : ULP, RS.Dr.H.Marzoeki Mahdi Bogor
Telepon/Fax : 0251-8324025
Website : www.rsmmbogor.com
Saudara diminta untuk memasukan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara
langsung sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut:
No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu
a. P emasukan dan Pembukaan www.lpse.depkes. www.lpse.depkes
Dokumen Penawaran go.id .go.id
b. Evaluasi, Klarifikasi Teknis dan www.l pse.depkes. www.lpse.depkes
Negosiasi Harga go.id .go.id
c. P enandatanganan SPK www.lpse.depkes.
go.id
Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi
kami sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen
Penawaran.
Demikian disampaikan untuk diketahui.
Pejabat Pengadaan Barang Non Medik dan Jasa
pada RS.Dr.H.Marzoeki Mahdi Bogor
Standar Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Barang
BAB II. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
A. UMUM
1. Lingkup 1.1 Peserta menyampaikan penawaran atas paket Pengadaan
Pekerjaan Barang dengan kode Rencana Umum Pengadan (RUP)
sebagaimana tercantum dalam LDP.
1.2 Nama paket pengadaan sebagaimana tercantum dalam LDP.
1.3 Uraian singkat paket pengadaan sebagaimana tercantum dalam
LDP.
1.4 Peserta yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan
pekerjaan dalam jangka waktu berdasarkan ketentuan yang
terdapat dalam kontrak dengan mutu sesuai spesifikasi teknis
dan harga sesuai kontrak.
1.5 Nama Satuan Kerja/Perangkat Daerah sebagaimana tercantum
dalam LDP.
1.6 Nama Pejabat Pengadaan sebagaimana tercantum dalam LDP.
1.7 Alamat Pejabat Pengadaan sebagaimana tercantum dalam LDP.
1.8 Website Satuan Kerja/Kementerian/Lembaga/Perangkat
Daerah sebagaimana tercantum dalam LDP.
1.9 Website Aplikasi SPSE sebagaimana tercantum dalam LDP.
2. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana
tercantum dalam LDP.
3. Perbuatan yang Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban
Dilarang dan untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan
Sanksi sebagai berikut:
a. berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan dalam bentuk dan
cara apapun, untuk memenuhi keinginan penyedia yang
bertentangan dengan Dokumen Pengadaan Langsung,
dan/atau peraturan perundang-undangan;
b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau
keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan
dalam Dokumen Pengadaan Langsung ini.
4. Larangan 4.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan perannya,
Pertentangan menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan baik
Kepentingan secara langsung maupun tidak langsung.
Standar Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Barang
4.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud pada klausul
4.1 antara lain meliputi:
a. Pengurus/manajer koperasi merangkap sebagai Pejabat
Penandatangan Kontrak/PPK/Pejabat Pengadaan pada
pelaksanaan pengadaan di Kementerian/Lembaga/
Perangkat Daerah.
b. Pejabat Penandatangan Kontrak/PPK/Pejabat Pengadaan
baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau
menjalankan badan usaha Penyedia.
4.3 Peserta dilarang melibatkan pegawai Kementerian/Lembaga/
Perangkat Daerah sebagai pimpinan dan/atau pengurus badan
usaha dan/atau tenaga kerja kecuali cuti diluar tanggungan
Negara.
B. PERSYARATAN KUALIFIKASI
5. Persyaratan 5.1 Untuk peserta yang berbentuk badan usaha, persyaratan
Kualifikasi kualifikasi administrasi/legalitas meliputi:
Administrasi/ a. Memiliki izin usaha sebagaimana tercantum dalam LDP;
Legalitas b. Memiliki bidang pekerjaan sebagaimana tercantum dalam
Peserta LDP;
c. Memiliki Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
d. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban
perpajakan tahun pajak terakhir (SPT tahunan);
e. Mempunyai atau menguasai tempat usaha/kantor dengan
alamat yang benar, tetap dan jelas berupa milik sendiri
atau sewa;
f. Secara hukum mempunyai kapasitas untuk mengikatkan
diri pada Kontrak yang dibuktikan dengan:
1) Akta Pendirian Perusahaan dan/atau perubahannya;
2) Surat Kuasa (apabila dikuasakan); dan
3) Kartu Tanda Penduduk.
g. Pakta Integritas;
h. Surat pernyataan yang ditandatangani Peserta yang berisi:
1) yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan;
2) yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha
tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
3) yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha
tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana; dan
4) pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai
pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah
atau pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai
pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah
yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan
Negara.
5.2 Untuk peserta perorangan, persyaratan kualifikasi
administrasi/legalitas meliputi:
Standar Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Barang
a. memiliki identitas kewarganegaraan Indonesia seperti
Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Paspor/Surat Keterangan
Domisili Tinggal;
b. memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan telah
memenuhi kewajiban perpajakan tahun terakhir;
c. menandatangani Pakta Integritas; dan
d. Surat pernyataan yang ditandatangani berisi:
1) tidak dikenakan Sanksi Daftar Hitam;
2) keikutsertaannya tidak menimbulkan
pertentangankepentingan pihak yang terkait;
3) tidak dalam pengawasan pengadilan dan/atau sedang
menjalani sanksi pidana; dan
4) tidak berstatus Aparatur Sipil Negara, kecuali yang
bersangkutan mengambil cuti di luar tanggungan
Negara.
6. Persyaratan Persyaratan kualifikasi teknis meliputi :
Kualifikasi a. Memiliki pengalaman:
Teknis Peserta 1) Penyediaan barang pada divisi yang sama paling kurang
1 (satu) pekerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun
terakhir baik di lingkungan pemerintah maupun swasta,
termasuk pengalaman subkontrak; dan
2) Penyediaan barang sekurang-kurangnya dalam
kelompok/grup yang sama paling kurang 1 (satu) pekerjaan
dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir baik di
lingkungan pemerintah maupun swasta, termasuk
pengalaman subkontrak.
b. Memiliki kemampuan untuk menyediakan sumber daya
manusia dan peralatan yang dibutuhkan dalam proses
penyediaan termasuk layanan purna jual (jika diperlukan).
C. DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG
7. Isi Dokumen Dokumen Pengadaan Langsung terdiri dari :
Pengadaan a. Undangan Pengadaan Langsung;
Langsung b. Instruksi Kepada Peserta (IKP);
c. Lembar Data Pemilihan (LDP);
d. Daftar Kuantitas, Spesifikasi Teknis dan Gambar;
e. Bentuk Dokumen Penawaran:
f. Pakta Integritas;
g. Formulir Isian Kualifikasi; dan
h. Bentuk Surat Perintah Kerja (SPK).
D. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN
8. Dokumen 8.1 Dokumen Penawaran terdiri dari Penawaran Administrasi,
Penawaran dan Penawaran Teknis, Penawaran Harga, Pakta Integritas, dan
Kualifikasi Formulir Isian Kualifikasi, sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen
asli.
Standar Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Barang
8.2 Dokumen Penawaran Administrasi yang terdiri dari:
a. Surat Penawaran, yang didalamnya mencantumkan :
1) tanggal;
2) masa berlaku penawaran sebagaimana tercantum
dalam LDP;
3) harga penawaran (dalam angka dan huruf); dan
4) tanda tangan oleh :
a) direktur utama/pimpinan perusahaan/pengurus
koperasi;
b) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi yang nama
penerima kuasanya tercantum dalam akta
pendirian/anggaran dasar;
c) pihak lain yang bukan direktur utama/pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi yang namanya tidak
tercantum dalam akta pendirian/anggaran dasar,
sepanjang pihak lain tersebut adalah
pengurus/karyawan perusahaan/karyawan
koperasi yang berstatus sebagai tenaga kerja tetap
dan mendapat kuasa atau pendelegasian wewenang
yang sah dari direktur utama/pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi berdasarkan akta
pendirian/anggaran dasar; atau
d) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh
kantor pusat.
b. Surat Kuasa dari direktur utama/pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi kepada penerima kuasa
(apabila dikuasakan).
8.3 Dokumen Penawaran Teknis yang terdiri dari:
a. spesifikasi teknis barang yang ditawarkan berdasarkan
contoh, brosur dan gambar-gambar;
b. standar produk yang digunakan;
c. garansi;
d. asuransi (apabila dipersyaratkan);
e. sertifikat/izin/hasil uji mutu/teknis (apabila
dipersyaratkan);
f. layanan purnajual;
g. tenaga teknis (apabila dipersyaratkan);
h. jangka waktu penyerahan/pengiriman barang
sebagaimana tercantum dalam LDP; dan
i. identitas (jenis, tipe dan merek).
8.4 Dokumen Penawaran Harga yang terdiri dari:
a. Rincian harga penawaran (Daftar Kuantitas dan Harga);
b. Jumlah total harga penawaran;
c. Biaya overhead dan keuntungan serta semua pajak, bea,
retribusi, dan pungutan lain yang sah serta biaya asuransi
(apabila diperlukan) yang harus dibayar oleh penyedia
untuk pelaksanaan pengadaan barang ini diperhitungkan
Standar Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Barang
dalam total harga penawaran.
8.5 Dokumen kualifikasi terdiri dari Pakta Integritas dan Formulir
Isian Kualifikasi harus diisi lengkap dan ditandatangani oleh
pihak sebagaimana tercantum pada klausul 8.2 huruf a butir
4).
E. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN
9. Penyampaian Penyedia menyampaikan langsung Dokumen Penawaran kepada
Dokumen Pejabat Pengadaan sesuai jadwal dalam Undangan Pengadaan
Penawaran Langsung
F. PEMBUKAAN PENAWARAN, EVALUASI, KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
10. Pembukaan 10.1 Dokumen Penawaran dibuka pada saat penyerahan dokumen
Penawaran penawaran sesuai jadwal dalam Undangan Pengadaan Langsung.
10.2 Pejabat Pengadaan memeriksa kelengkapan Dokumen
Penawaran, yang meliputi:
a. Surat penawaran
b. Surat kuasa (apabila dikuasakan);
c. Dokumen penawaran teknis;
d. Dokumen penawaran harga;
e. Pakta Integritas; dan
f. Formulir Isian Kualifikasi.
11. Evaluasi dan 11.1 Pejabat Pengadaan melakukan evaluasi penawaran yang
Negosiasi meliputi:
Penawaran a. evaluasi administrasi dan kualifikasi;
b. evaluasi teknis; dan
c. klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga.
11.2 Evaluasi Administrasi dan Kualifikasi :
a. Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi,
apabila surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai
berikut:
1) ditandatangani oleh pihak sebagaimana klausul 8.2 huruf
a butir 4);
2) mencantumkan penawaran harga;
3) jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang
dari waktu sebagaimana tercantum dalam LDP; dan
4) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan
tidak melebihi jangka waktu sebagaimana tercantum
dalam LDP.
b. Jika peserta tidak memenuhi persyaratan administrasi, Pejabat
Pengadaan menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan
mengundang Pelaku Usaha lain.
c. Evaluasi Kualifikasi dengan ketentuan:
1) Evaluasi Kualifikasi dilakukan dengan sistem gugur;
2) Evaluasi kelengkapan dan keabsahan Pakta Integritas dan
Formulir Isian Kualifikasi sesuai dengan persyaratan
kualifikasi pada klausul 5 dan 6.
Standar Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Barang
3) Apabila penyedia tidak memenuhi persyaratan kualifikasi,
Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan Langsung
gagal, dan mengundang Pelaku Usaha lain.
11.3 Evaluasi Teknis :
a. evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi
persyaratan administrasi dan kualifikasi;
b. unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan yang
ditetapkan sebagaimana yang tercantum di spesifikasi;
c. evaluasi teknis dilakukan dengan menggunakan sistem
gugur (pass and fail);
d. Pejabat Pengadaan menilai persyaratan teknis minimal yang
harus dipenuhi sebagaimana tercantum di spesifikasi;
e. Penilaian syarat teknis minimal dilakukan terhadap
Dokumen Penawaran Teknis sebagaimana terdapat pada
klausul 8.3.
f. Jika peserta tidak memenuhi persyaratan teknis, Pejabat
Pengadaan menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan
mengundang Pelaku Usaha lain.
11.4 Klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga :
a. Pejabat Pengadaan melakukan klarifikasi dan negosiasi
teknis dan harga.
b. Pejabat Pengadaan bersama dengan peserta membuat Berita
Acara Hasil Klarifikasi dan Negosiasi.
c. Apabila klarifikasi dan negosiasi tidak mencapai
kesepakatan, Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan
Langsung gagal, dan dilakukan Pengadaan Langsung ulang
mengundang Pelaku Usaha lain.
12. Pembuatan 12.1 Pejabat Pengadaan membuat Berita Acara Hasil Pengadaan
Berita Acara Langsung.
Hasil
12.2 Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung harus memuat hal-hal
Pengadaan
sebagai berikut:
Langsung
a. tanggal dibuatnya Berita Acara
b. Nama dan alamat peserta;
c. harga penawaran dan harga hasil negosiasi;
d. unsur-unsur yang dievaluasi (apabila ada); dan
e. keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu (apabila
ada)
G. PENERBITAN SPPBJ DAN PENANDATANGANAN SPK
13. Penerbitan 13.1 Pejabat Pengadaan menyampaikan laporan hasil Pengadaan
SPPBJ Langsung kepada PPK dengan melampirkan Berita Acara Hasil
Pengadaan Langsung.
13.2 PPK sebelum menerbitkan SPPBJ melakukan review atas laporan
hasil Pengadaan Langsung untuk memastikan:
a. bahwa proses Pengadaan Langsung sudah dilaksanakan
sesuai prosedur; dan
b. bahwa calon Penyedia memiliki kemampuan untuk
melaksanakan Kontrak.
Standar Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Barang
13.3 Dalam hal PPK menyetujui hasil Pengadaan Langsung, maka
PPK menerbitkan SPPBJ.
13.4 PPK mengirimkan SPPBJ kepada calon Penyedia dan
memasukkan data SPPBJ pada Aplikasi SPSE.
13.5 Dalam hal PPK tidak menyetujui hasil Pengadaan Langsung,
maka PPK menyampaikan penolakan kepada Pejabat
Pengadaan dengan disertai alasan dan bukti. Selanjutnya PPK
dan Pejabat Pengadaan melakukan pembahasan bersama
terkait perbedaan pendapat atas hasil Pengadaan Langsung.
13.6 Dalam hal tidak tercapai kesepakatan, maka pengambilan
keputusan atas hasil pemilihan diserahkan kepada PA/KPA
paling lambat 6 (enam) hari kerja setelah tidak tercapai
kesepakatan.
14. Penandatangan 14.1 PPK dan penyedia wajib memeriksa konsep SPK yang meliputi
-an SPK substansi, bahasa, redaksional, angka dan huruf serta
membubuhkan paraf pada setiap lembar SPK.
14.2 Banyaknya rangkap SPK dibuat sesuai kebutuhan, yaitu:
a. sekurang-kurangnya 2 (dua) SPK asli, terdiri dari:
1) SPK asli pertama untuk PPK dibubuhi meterai pada
bagian yang ditandatangani oleh penyedia barang; dan
2) SPK asli kedua untuk penyedia barang dibubuhi meterai
pada bagian yang ditandatangani oleh PPK;
b. rangkap SPK lainnya tanpa dibubuhi meterai, apabila
diperlukan.
14.3 Pihak yang berwenang menandatangani SPK atas nama
Penyedia adalah sebagaimana dimaksud pada klausul 8.2
huruf a butir 4).
Standar Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Barang
BAB III. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)
LEMBAR DATA PEMILIHAN
Bagian IKP No. Isian Ketentuan
IKP
1. LINGKUP 1.1 Kode RUP: 44098751
PEKERJAAN
1.2 Nama paket pengadaan: Pengadaan alat kesehatan Tahap II
Berupa Flexible Nasopharyngoskop TA 2023
1.3 Uraian singkat paket pengadaan: Pengadaan alat kesehatan
Tahap II Berupa Flexible Nasopharyngoskop TA 2023
1.5 Nama Satuan Kerja/Perangkat Daerah: RS.Dr.H.Marzoeki
Mahdi Bogor
1.6 Nama Pejabat Pengadaan: Rudi Wijanarko, S.Kp ( PPK
Medis RS.Dr.H.Marzoeki Mahdi Bogor)
1.7 Alamat Pejabat Pengadaan: Jl.Dr.Sumeru No.114 Bogor
16111
1.8 Website Satuan Kerja: www.rsmmbogor.com
1.9 Website Aplikasi SPSE : lpse.depkes.go.id
2. SUMBER DANA Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: DIPA/DPA
BLU RS.Dr.H.Marzoeki Mahdi Bogor Tahun Anggaran
2023
5. PERSYARATAN 5.1.a Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) : Kecil dan Masih
KUALIFIKASI Berlaku
ADMINISTRASI/
LEGALITAS 5.1.b bidang pekerjaan: PERDAGANGAN ECERAN ALAT
PESERTA LABORATORIUM, ALAT FARMASI DAN ALAT KESEHATAN UNTUK
MANUSIA
8. DOKUMEN 8.2.a Masa berlaku surat penawaran:
PENAWARAN
30 (Tiga Puluh) hari kalender
DAN
KUALIFIKASI
8.3.h Jangka waktu penyerahan/pengiriman barang: 100
(Seratus Hari) hari kalender. Terhitung tanggal 11
September 2023 s/d 19 Desember 2023
Standar Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Barang
BAB IV. DAFTAR KUANTITAS, SPESIFIKASI TEKNIS DAN/ATAU GAMBAR
Keterangan
- Daftar Kuantitas, Spesifikasi Teknis dan/atau gambar diisi oleh Pokja
Pemilihan berdasarkan Daftar barang yang terdapat dalam rincian HPS
yang ditetapkan oleh PPK.
- Spesifikasi teknis dan gambar diisi oleh Pokja Pemilihan berdasarkan
spesifikasi teknis dan gambar ya ng telah ditetapkan oleh PPK.
- Spesifikasi dapat diuraikan berupa antara lain:
1. Karakteristik: ukuran, dimensi, bentuk, bahan, warna, komposisi,
dan lain-lain;
2. Kinerja: ketahanan, efisiensi , batas pemakaian, dan lain-lain;
3. Standar yang digunakan: SNI, JIS, ASTM, ISO dan lain-lain;
4. Pengepakan;
5. Cara pengiriman;
6. dan lain-lain
No Uraian Barang Satuan Volume
Flexible Endoscopy
30-170-36 Flexible Nasopharyngoskop
Ø 3.4 mm, 320 mm., 130 ˚ angle
1. up/down, including ventilation cup Set 1
Merk Spiggle & Theis
Country of origin : German
Standar Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Barang
BAB V. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
A. BENTUK SURAT PENAWARAN
[Kop Surat]
Nomor : _____[tempat], __[tanggal] ____[bulan]
__[tahun] Lampiran :
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan pada __________ [K/L/PD]
di
______________________________
Perihal : Penawaran Pengadaan _______________ [diisi nama pekerjaan]
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor:
_________________ tanggal ______________, dengan ini kami mengajukan
penawaran untuk pengadaan _____________________ [diisi nama pekerjaan] sebesar
Rp_______________ (___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang
tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan
tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan
pekerjaan selama ____ (________________) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama ____ (__________________) hari kalender sejak
tanggal surat penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu)
rangkap dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup
dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan
Langsung.
Penyedia,
[PT/CV/Firma/Koperasi/Perorangan]
..........................
Nama Lengkap
Standar Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Barang
B. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS
No Uraian Spesifikasi Satuan Volume Identitas
Barang Teknis Barang yang
dan/atau ditawarkan
Gambar
1. [Diisi uraian [diisi satuan [diisi volume
jenis Barang] unit Barang] unit Barang]
C. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN HARGA
Daftar Kuantitas dan Harga
Daftar Kuantitas dan Harga diisi sesuai dengan item pekerjaan yang tercantum
dalam spesifikasi.
No Uraian Barang Satuan Volume Jumlah TKDN
Harga
Jumlah (Sebelum PPN)
PPN (11%)
Jumlah total setelah PN
Standar Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Barang
BAB VI. PAKTA INTEGRITAS
[Pakta Integritas Badan Usaha]
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : __________ [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : __________
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi _____________
dan atas nama [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
dalam rangka pengadaan __________ pada __________ [isi sesuai dengan K/L/PD]
dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;
2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik
Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan; dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3 maka
bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] ______[tahun]
[Nama Peserta]
[tanda tangan],
[nama lengkap]
____________
[jabatan]
Standar Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Barang
17
[Pakta Integritas Perorangan]
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : __________
No. Identitas : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]
Alamat : __________
Pekerjaan : __________
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka pengadaan __________ pada
__________ [isi sesuai dengan K/L/PD] dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;
2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi,
Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3 maka bersedia
dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] ______[tahun]
[Nama Peserta]
[tanda tangan],
____________
[nama lengkap]
Standar Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Barang
18
BAB VII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK PESERTA BERBENTUK BADAN USAHA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : __________ [nama badan usaha]
No. Identitas : __________ [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Jabatan : __________ [diisi sesuai jabatan dalam akta notaris]
Bertindak untuk : ____________________ [diisi nama badan usaha]
dan atas nama
Alamat : __________
Telepon/Fax : __________
Email : __________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi berdasarkan
[akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal
akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/PD [bagi pegawai K/L/PD yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/PD ditulis sebagai berikut: “Saya merupakan pegawai K/L/PD yang
sedang cuti diluar tanggungan K/L/PD”];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan Sanksi Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
Standar Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Barang
19
A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : __________
2. Status :
Pusat Cabang
3.
Alamat Kantor Pusat : __________
No. Telepon : __________
No. Fax : __________
E-Mail : __________
4. Alamat Kantor Cabang :
__________
No. Telepon : __________
__________
No. Fax :
__________
E-Mail :
5.
Bukti kepemilikan/penguasaan tempat
: __________
usaha/kantor
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
d. Nomor Pengesahan/pendaftaran
[contoh: nomor pengesahan Kementerian
Hukum dan HAM untuk yang berbentuk
PT]
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian
Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
[contoh: persetujuan/bukti laporan dari
Kementerian Hukum dan HAM untuk
yang berbentuk PT]
C. Pengurus Badan Usaha
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
No. Nama nomor Kartu Tanda Jabatan dalam Badan Usaha
Penduduk (KTP)/
Paspor/Surat
Keterangan Domisili
Tinggal
2. Direksi/Pengurus Badan Usaha
No. Nama nomor Kartu Tanda Jabatan dalam Badan Usaha
Penduduk (KTP)/
Paspor/Surat
Keterangan Domisili
Tinggal
Standar Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Barang
20
D. Izin Usaha dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
1. Surat Izin Usaha ________ : No______Tanggal ______
2. Masa berlaku izin usaha : ___________
3. Instansi pemberi izin usaha : ___________
4. Kualifikasi Usaha : ___________
5. Klasifikasi Usaha : ___________
6. No. TDP : ___________
E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
1. Surat Izin ____________ : No______Tanggal ______
2. Masa berlaku izin : __________
3. Instansi pemberi izin : __________
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)
nomor Kartu Tanda Alamat
Penduduk (KTP)/
No. Nama Paspor/Surat Persentase
Keterangan Domisili
Tinggal
2. Pajak
__________
a. Nomor Pokok Wajib Pajak :
b. Bukti laporan Pajak Tahun
: No.______tanggal _______
terakhir (SPT tahunan)
Standar Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Barang
21
G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan]
Tahun
Tgl/bln/thn Tingkat Jabatan dalam Pengalaman Profesi/
No Nama Sertifikat/
lahir Pendidikan pekerjaan Kerja (tahun) keahlian
Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]
Jenis Kapasitas
Merk Tahun Kondisi Lokasi Bukti Status
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah atau output
dan tipe pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
Perlengkapan pada saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 3 tahun terakhir
Tanggal Selesai
Status
Kontrak Pekerjaan
Penyedi
Pemberi
Berdasarkan
Nama
a dalam
Pekerjaan
No. Paket kelompok Ringkasan Lokasi
pelaksa
Pekerjaan (grup) Lingkup
naan
Pekerjaan
BA
Alamat/ No/ Pekerja
Nama Nilai Kontrak Serah
an
Telepon Tanggal
Terima
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1
2
dst
J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan
Pemberi Pekerjaan Status
Kontrak Progres Terakhir
Penyedia
dalam
Nama Paket Ringkasan
No. Lokasi pelaksanaan
Pekerjaan Lingkup
Pekerjaan Kontrak Prestasi
Pekerjaan Alamat/ No/
Nama Nilai (Rencana) Kerja
Telepon Tanggal
(%) (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Standar Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Barang
22
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, Sanksi Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
[tempat], [tanggal] [bulan] _____ [tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,-
tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha)
[jabatan dalam badan usaha]
Standar Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Barang
23
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK PESERTA PERORANGAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : __________
No. Identitas : __________ [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Alamat : __________
Telepon/Fax : __________
Email : __________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya secara hukum mempunyai kapasitas untuk menandatangani Kontrak.
2. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah [bagi pegawai
Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara ditulis
sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang
sedang cuti diluar tanggungan Negara”];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. saya tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. data-data yang saya sampaikan adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Nama : __________
2. Pekerjaan : __________
Alamat Rumah : __________
3. No. Telepon : __________
No. Fax : __________
Alamat Kantor :
__________
No. Telepon : __________
4.
No. Fax : __________
__________
E-Mail :
5. Nomor Identitas (KTP/SIM/Paspor) : __________
B. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
1. Izin ____________ : No_______Tanggal ______
2. Masa berlaku izin : __________
3. Instansi pemberi izin : __________
Standar Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Barang
24
C. Data Keuangan
Pajak
__________
a. Nomor Pokok Wajib Pajak :
b. Bukti laporan Pajak Tahun
: Tahun_________ tanggal _______
terakhir
D. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]
Kapasitas
Jenis atau Merk
Tahun Kondisi Lokasi Bukti Status
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah output dan
pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
Perlengkapan pada saat tipe
ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
E. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 3 tahun terakhir.
Tanggal Selesai
Status
Kontrak Pekerjaan
Penyedia
Pemberi Pekerjaan Berdasarkan
Nama Paket
kelompok Ringkasan dalam
No. Lokasi
Pekerjaan
(grup) Lingkup pelaksana
BA
Pekerjaan Alamat/ No/ an Kontr
Nama Nilai Serah
Telepon Tanggal Pekerjaan ak
Terima
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1
2
dst
F. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan
Status
Pemberi Pekerjaan
Penyedia Kontrak Progres Terakhir
dalam
Nama Ringkasan
No pelaksanaan
Paket Lingkup Lokasi
. Pekerjaan
Pekerjaan Pekerjaan
Alamat/ No/ Kontrak Prestasi
Nama Nilai
Telepon Tanggal (Rencana) (%) Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Standar Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Barang
25
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
______ [tempat], [tanggal] ____ [bulan] _____ [tahun]
Penyedia
____________________
[rekatkan meterai Rp 6.000,-
tanda tangan]
(nama lengkap)
Standar Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Barang
26
BAB VIII. BENTUK SURAT PERJANJIAN
SURAT PERJANJIAN
untuk melaksanakan
Paket Pekerjaan Pengadaan Barang
__________
Nomor: __________
SURAT PERJANJIAN ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “Kontrak”) dibuat dan
ditandatangani di __________ pada hari __________ tanggal __ bulan __________ tahun
____________ [tanggal, bulan dan tahun diisi dengan huruf] antara:
1. __________ [nama PA/KPA/PPK], selaku Pejabat Penandatangan Kontrak, yang bertindak
untuk dan atas nama __________ [nama satuan kerja PA/KPA/PPK], yang berkedudukan
di __________ [alamat PA/KPA/PPK], berdasarkan Surat Keputusan _______________
[pejabat yang menandatangani SK penetapan sebagai PA/KPA/PPK] No
_________________ [No. SK penetapan sebagai PA/KPA/PPK], selanjutnya disebut “Pejabat
Penandatangan Kontrak” dan
2. __________ [nama wakil Penyedia], __________ [jabatan wakil Penyedia], yang bertindak
untuk dan atas nama __________ [nama Badan Usaha Penyedia], yang berkedudukan di
__________ [alamat Penyedia], berdasarkan Akta Pendirian/Anggaran Dasar No. ___ [No.
Akta Pendirian/Anggaran Dasar] tanggal ____________ [tanggal penerbitan Akta
Pendirian/Anggaran Dasar], selanjutnya disebut ”Penyedia”.
Para Pihak menerangkan terlebih dahulu bahwa:
(a) Telah diadakan proses pemilihan penyedia yang telah sesuai dengan Dokumen Pemilihan.
(b) Pejabat Penandatangan Kontrak telah menunjuk Penyedia melalui Surat Penunjukan
Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) Nomor ________, tanggal
________bulan______tahun______, untuk melaksanakan Pekerjaan sebagaimana
diterangkan dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak, selanjutnya disebut “Pengadaan
Barang”.
(c) Penyedia telah menyatakan kepada Pejabat Penandatangan Kontrak, memenuhi
persyaratan kualifikasi, memiliki keahlian profesional, personel, dan sumber daya teknis,
serta telah menyetujui untuk menyediakan Barang sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan dalam Kontrak ini.
(d) Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia menyatakan memiliki kewenangan untuk
menandatangani Kontrak ini, dan mengikat pihak yang diwakili.
(e) Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia mengakui dan menyatakan bahwa
sehubungan dengan penandatanganan Kontrak ini masing-masing pihak:
1) telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didampingi oleh advokat;
2) menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut;
3) telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini;
4) telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan
mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua fakta dan
kondisi yang terkait.
Maka oleh karena itu, Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia dengan ini bersepakat dan
menyetujui hal-hal sebagai berikut:
Pasal 1
Istilah dan Ungkapan
Peristilahan dan ungkapan dalam Kontrak ini memiliki arti dan makna yang sama seperti yang
tercantum dalam lampiran Kontrak ini.
Pasal 2
Standar Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Barang
27
Ruang Lingkup Pekerjaan
Ruang lingkup pekerjaan Pengadaan Barang terdiri atas:
1. _______
2. _______
3. _______dst
[diisi ruang lingkup pekerjaan Pengadaan Barang yang akan dilaksanakan]
Pasal 3
Jenis dan Nilai Kontrak
(1) Pengadaan Barang ini menggunakan Jenis Kontrak _____________________
[diisi dengan jenis kontrak lumsum/harga satuan/gabungan lumsum dan harga satuan].
(2) Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) adalah sebesar Rp_____________
(_______________ rupiah);
Pasal 4
Dokumen Kontrak
(1) Dokumen-dokumen berikut merupakan kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
Kontrak ini:
a. Adendum/perubahan Kontrak (apabila ada);
b. Kontrak;
c. syarat-syarat khusus Kontrak;
d. syarat-syarat umum Kontrak;
e. Dokumen Penawaran;
f. spesifikasi teknis;
g. gambar-gambar (apabila ada);
h. daftar kuantitas dan harga (apabila ada); dan
i. dokumen lainnya seperti: jaminan-jaminan, SPPBJ, BAHP.
(2) Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi
pertentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam dokumen
yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi
berdasarkan urutan hierarki pada ayat (1) di atas.
Pasal 5
Hak dan Kewajiban
Hak dan kewajiban timbal-balik Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia dinyatakan
dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak (SSUK) dan Syarat-Syarat Khusus Kontrak (SSKK).
Pasal 6
Masa Berlaku Kontrak
Masa berlaku Kontrak ini terhitung sejak tanggal penandatanganan Kontrak sampai dengan
selesainya pekerjaan dan terpenuhinya seluruh hak dan kewajiban Para Pihak sebagaimana
diatur dalam SSUK dan SSKK.
DENGAN DEMIKIAN, Pejabat Penandatangan Kontrak dan Penyedia telah bersepakat untuk
menandatangani Kontrak ini pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan Kontrak sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di Republik Indonesia dan dibuat dalam 2
(dua) rangkap, masing-masing dibubuhi dengan meterai, mempunyai kekuatan hukum yang
Standar Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Barang
28
sama dan mengikat bagi para pihak, rangkap yang lain dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
tanpa dibubuhi meterai.
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama
Pejabat Penandatangan Kontrak Penyedia
__________ __________
[tanda tangan dan cap ] [tanda tangan dan cap]
[nama lengkap] [nama lengkap]
[jabatan] [jabatan]
Catatan:
− Kontrak dengan meterai Rp6000 pada bagian tanda tangan Pejabat Penandatangan
Kontrak diserahkan untuk Penyedia; dan
− Kontrak dengan meterai Rp6000 pada bagian tanda tangan Penyedia diserahkan untuk
Pejabat Penandatangan Kontrak.
Standar Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Barang
29
BAB IX. BENTUK DOKUMEN LAIN
A. BENTUK SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA
[kop surat K/L/PD]
Nomor : __________ _________ [tempat], __[tanggal] _____ [bulan] ___ [tahun]
Lampiran : __________
Kepada Yth.
__________
di __________
Perihal : Penunjukan Penyedia Barang untuk Pelaksanaan Paket Pengadaan
_______________________
Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara nomor __________ tanggal
__________ tentang __________ dengan hasil negosiasi harga sebesar Rp__________
(__________) kami nyatakan diterima/disetujui.
Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) ini Saudara
diharuskan menandatangani SPK paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah
diterbitkannya SPPBJ. Kegagalan Saudara untuk menerima penunjukan ini yang disusun
berdasarkan evaluasi terhadap penawaran Saudara, akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan
dalam Peraturan Presiden No. 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa.
Satuan Kerja __________
Pejabat Penandatangan Kontrak
[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]
NIP : __________
Tembusan Yth. :
1. ____________ [PA/KPA K/L/PD]
2. ____________ [APIP K/L/PD]
3. ____________ [Pejabat Pengadaan]
......... dst
Standar Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Barang
30
B. BENTUK SURAT PERINTAH PENGIRIMAN
[kop surat K/L/PD]
SURAT PERINTAH PENGIRIMAN (SPP)
Nomor : __________
Paket Pekerjaan : __________
Yang bertanda tangan di bawah ini :
__________ [nama Pejabat Penandatangan Kontrak]
__________ [jabatan Pejabat Penandatangan Kontrak]
__________ [alamat satuan kerja Pejabat Penandatangan Kontrak]
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Penandatangan Kontrak;
berdasarkan SPK __________ nomor __________ tanggal __________, bersama ini
memerintahkan:
__________ [nama Penyedia Barang]
__________ [alamat Penyedia Barang]
yang dalam hal ini diwakili oleh : __________
selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang:
No. Jenis Barang Satuan Kuantitas Harga Total
Ukuran Satuan Harga1
2. Tanggal barang diterima : __________;
3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK;
4. Waktu penyelesaian : selama ___ (__________) hari kalender dan pekerjaan harus
sudah selesai pada tanggal __________
5. Alamat pengiriman barang : __________________________________
6. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan
dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu permil) dari Nilai SPK (tidak
termasuk PPN).
1 Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak
Pertambahan Nilai).
Standar Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Barang
31
_________ [tempat], __[tanggal] _____ [bulan] ___ [tahun]
Untuk dan atas nama __________
Penandatangan Kontrak
[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]
NIP: __________
Menerima dan menyetujui:
Untuk dan atas nama __________[nama Penyedia]
[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]
Standar Dokumen Pemilihan
Pengadaan Langsung Barang