Ruang Lingkup Pekerjaan
SPESIFIKAS BARANG
NO JENIS FORMULIR SATUAN VOLUME KETERANGAN
ASESSMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN
1 Formulir 30 2 halaman
ANAK
ASESSMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN
2 Formulir 30 2 halaman
NON JIWA
ASESSMEN RAWAT JALAN KEBIDANAN
3 Formulir 30 3 halaman
DAN KANDUNGAN
4 ASESSMEN Awal IGD Formulir 30 3 halaman
5 ASESSMEN AWAL KEP R I NEONATUS Formulir 30 3 halaman
ASESSMEN Awal Kep INFEKSI
6 Formulir 30 3 halaman
OPORTUNISTIK (IO)
ASESSMEN AWAL KEP JIWA RAWAT
7 Formulir 30 4 halaman
JALAN ANAK REMAJA
8 ASESSMEN Awal Kep R I Napza Formulir 30 4 halaman
ASESSMEN Awal Kep R I JIWA Anak Dan
9 Formulir 30 4 halaman
Remaja
10 ASESSMEN Awal Kep R J LANJUT USIA Formulir 30 3 halaman
11 ASESSMEN awal Kep Rajal Cemas Depresi Formulir 30 3 halaman
12 ASESSMEN AWAL KEP RI ANAK Formulir 30 4 halaman
ASESSMEN AWAL KEP RI
13 Formulir 30 3 halaman
KOMORDIBITAS FISIK
ASESSMEN AWAL KEP RI NON
14 Formulir 150 3 halaman
PSIKIATRI
15 ASESSMEN AWAL KEP RI LANJUT USIA Formulir 30 4 halaman
16 ASESSMEN Awal Kep RJ Bayi Dan Anak Formulir 30 2 halaman
17 ASESSMEN Awal Kep RJ Non Psikiatri Formulir 30 2 halaman
ASESSMEN Awal Keperawatan R I
18 Formulir 150 3 halaman
Psikiatri
ASESSMEN Awal Keperawatan R J
19 Formulir 30 3 halaman
Psikiatri
20 ASESSMEN AWAL MEDIS R I NEONATUS Formulir 30 3 halaman
21 ASESSMEN AWAL MEDIS H D Formulir 30 2 halaman
ASESSMEN Awal Medis Kebidanan Dan
22 Formulir 30 2 halaman
Kandungan
ASESSMEN Awal Medis Ketergantungan
23 Formulir 30 2 halaman
Obat/Narkotik(NAPZA)
ASESSMEN AWAL MEDIS R I NON
24 Formulir 150 2 halaman
PSIKIATRI
ASESSMEN AWAL MEDIS PSIKIATRI (
25 Formulir 300 2 halaman
RAJAL & RANAP )
ASESSMEN Awal R I Kebidanan dan
26 Formulir 30 2 halaman
Kandungan
ASESSMEN AWAL RAWAT JALAN
27 Formulir 30 5 halaman
REHABILITASI MEDIK
ASESSMEN GERIATRI KOMPREHENSIF (
28 Formulir 30 7 halaman
SET )
29 ASESSMEN JATUH ( EDMONSON ) Formulir 10.000 2 halaman
30 ASESSMEN JATUH (FALL MORSE SCALE ) Formulir 2.500 2 halaman
ASESSMEN JATUH PASIEN ANAK
31 Formulir 250 2 halaman
(HUMPTY DUMPTY)
ASESSMEN KEP END OF LIFE/AKHIR
32 Formulir 250 2 halaman
KEHIDUPAN
33 ASESSMEN KEP RAWAT INAP I C U Formulir 100 5 halaman
34 ASESSMEN KEP RAWAT JALAN GIGI Formulir 30 3 halaman
35 ASESSMEN MEDIS I O Formulir 30 2 halaman
36 ASESSMEN MEDIS RAWAT JALAN GIGI Formulir 30 2 halaman
ASESSMEN NYERI (AWAL & ULANG)
37 Formulir 500 2 halaman
REVISI
38 ASESSMEN Psikologik Formulir 300 2 halaman
ASESSMEN RESIKO RPK,RBD, LARI
39 Formulir 10.000 1 halaman
(BERUBAH JADI 1 FORM )
40 ASESSMEN wajib lapor Formulir 250 6 halaman
41 BALANCE CAIRAN Formulir 1.500 1 halaman
42 C P Bipolar Formulir 250 3 halaman
43 C P Demensia Formulir 250 3 halaman
44 C P f20 Anak (schizofren anak ) Formulir 250 3 halaman
45 C P f20 Dewasa (schizofren dewasa ) Formulir 2.500 3 halaman
46 C P Schizoafektif Formulir 250 3 halaman
47 Ceklis Orientasi Pasien Baru Formulir 4.250 2 halaman
48 Check List Tindakan E C T Premedikasi Formulir 100 3 halaman
49 Daftar Pemantauan Restraint/fiksasi Formulir 750 1 halaman
50 DAFTAR PEMBERIAN INFUS Formulir 1.500 1 halaman
51 Daftar Pemberian Obat Formulir 7.500 1 halaman
Daftar Tilik Dan Catatan Pemberian
52 Formulir 250 1 halaman
Tranfusi darah
53 Discharge Planing Formulir 4.250 2 halaman
54 Form D P J P Formulir 4.250 1 halaman
Form Edukasi Terintegrasi Pasien dan
55 Formulir 4.250 4 halaman
keluarga
56 FORM INFORMASI HARIAN Formulir 4.250 1 halaman
57 FORMULIR BEDAH SET Formulir 300 20 halaman
58 FORMULIR PENGISIAN JATI DIRI Formulir 5.000 1 halaman
FORMULIR PENOLAKAN PEMBERIAN
59 Formulir 50 2 halaman
DARAH DAN PRODAK DARAH
FORMULIR PENYIMPANAN HARTA
60 Formulir 150 1 halaman
BENDA MILIK PASIEN
61 Formulir Rujukan Formulir 500 1 halaman
62 General Concent Formulir 4.250 2 halaman
63 Kartu Kendali Keperawatan Formulir 4.250 1 halaman
64 KARTU KENDALI PERINATOLOGI Formulir 150 1 halaman
65 LAPORAN KELAHIRAN BAYI Formulir 150 2 halaman
66 LAPORAN PERSALINAN Formulir 150 1 halaman
67 LEMBAR KONSUL HIJAU Formulir 1.500 1 halaman
68 NN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN Formulir 300 2 halaman
69 NN NON PSIKIATRI Formulir 3.000 2 halaman
70 NN PSIKIATRI Formulir 15.000 2 halaman
71 Penempelan E K G Formulir 600 1 halaman
PERSETUJUAN MENGIKUTI PROGRAM
72 Formulir 300 1 halaman
IPWL
Persetujuan Pemberian Darah dan Prodak
73 Formulir 250 1 halaman
darah
74 Persetujuan Restraint Formulir 1.500 2 halaman
75 Persetujuan Tindakan Kedokteran Formulir 2.000 2 halaman
PERSETUJUAN TINDAKAN PEMERIKSAAN
76 Formulir 250 3 halaman
LAB H I V / AIDS
77 Renpra Psikiatri Formulir 6.000 2 halaman
78 Renpra Umum Formulir 1.500 6 halaman
79 Rujuk Balik Formulir 5.000 1 halaman
80 SURKET BPJS (REKOMENDASI) Formulir 10.000 1 halaman
SCREENING END OF LIFE/AKHIR
81 Formulir 140 1 halaman
KEHIDUPAN
SKALA PENILAIAN GEJALA
82 Formulir 300 5 halaman
EXTRAPIRAMIDAL
83 SURAT KETERANGAN KELAHIRAN Formulir 250 1 halaman
84 Surat Kontrol Formulir 4.250 1 halaman
85 SURAT PENOLAKAN DIRAWAT Formulir 250 1 halaman
86 Surat Pengantar Masuk Rawat Formulir 4.250 1 halaman
SURAT PERMINTAAN DOKTER YANG
87 Formulir 150 1 halaman
MERAWAT
88 Surat Peryataan Pulang ( A P S ) Formulir 500 1 halaman
89 WHOQOL-BREF Formulir 250 3 halaman
ASESSMENT WAJIB LAPOR DAN
90 Formulir 250 6 halaman
REHABILITASI MEDIK
91 FORM MEDICAL CHECK UP Formulir 1.250 4 halaman
92 FORM EDUKASI OBAT PASIEN Formulir 4.250 1 halaman
RINGKASAN ASSEMBLING RANAP RM
93 Formulir 4.250 1 halaman
001
94 RESUME MEDIS MANUAL Formulir 2.500 2 halaman