PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO
Jalan Raya Dolopo Nomor 117 Dolopo Telepon (0351) – 365200 Faximile (0351) - 369700
Website : www.madiunkab.go.id Email : rsuddolopo@madiunkab.go.id
MADIUN 63174
DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN (DPP)
Nomor: 000.3.3/…./402.102.120/2024
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. ANIES DJAKA KARYAWAN
Selaku : Pejabat Pembuat Komitmen
Pada hari ini KAMIS Tanggal ENAM BELAS Bulan JANUARI Tahun DUA RIBU DUA PULUH
LIMA menetapkan Dokumen Persiapan Pengadaan (DPP) sebagai berikut:
1. Nama Paket : BELANJA BAHP
2. Kode RUP : 54482388
A. Latar Belakang
Rumah Sakit Umum Daerah Dolopo merupakan salah satu instansi yang memiliki
beberapa program kerja dan sasaran strategis, dalam pencapaian target program kerja dan
sasaran strategis dimaksud, instansi didukung dengan beberapa kegiatan dan program kerja.
Salah satu program kerja yang dikelola adalah Program Penunjang Urusan Pemerintah
Daerah Kabupaten/Kota Merupakan salah Satu program kegiatan yang bertujuan untuk
Meningkatkan Sarana dan Prasarana untuk menunjang kelancaran pelaksanaan tugas
kedinasan di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Dolopo guna Meningkatkan Pelayanan
yang paripurna maka diperlukan belanja bahan kimia.
B. Maksud dan Tujuan
1. Maksud
Maksud dilakukannya pengadaan belanja bahan kimia untuk meningkat pelayanan
kesehatan di RSUD Dolopo.
2. Tujuan
1. Meningkatkan kualiatas hidup pasien dengan tersedianya bahan alat habis pakai dan
bahan bahan kimia yang lengkap.
2. Mempelancar pelayanan kesehatan
C. Nama Satuan Kerja
Rumah Sakit Umum Daerah Dolopo
D. Pejabat Pengadaan
1. Nama : Gizcha Murdian Saputri, A.Md.KL
2. Pangkat/Golongan : Pengatur/IIc
3. NIP : 19900316 202203 2 001
4. Jabatan : Pejabat Pengadaan
E. Alamat Pejabat Pengadaan
RSUD Dolopo Kabupaten Madiun
Jl. Raya Dolopo No 117
F. Sumber Dana dan Perkiraan Biaya
Pengadaan ini dibiayai dari BLUD RSUD Dolopo Kabupaten Madiun Tahun Anggaran 2025
sebesar Rp. 4.087.174.723 ( Empat Delapan Puluh Tujuh Juta Seratus Tujuh Puluh Empat
Ribu Tujuh Ratus Dua Puluh Tiga Rupiah)
G. Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan
360 hari
H. Spesifikasi Teknis
1. Jenis BAHP
• Sesuai permintaan instalasi farmasi dituangkan dalan Form Permintaan Barang
2. Jumlah / Kuantitas
• Sesuai permintaan instalasi farmasi dituangkan dalan Form Permintaan Barang
3. Pengiriman
• Pengiriman dilakukan sesuai jadwal dalan kontrak
I. Prioritas Penggunaan Produk Dalam Negeri
1. Apabila barang/jasa yang dibutuhkan pada Katalog Elektronik terdapat produk dalam
negeri yang memiliki jumlah nilai TKDN dan nilai BMP minimal 40% (empat puluh persen),
maka PPK/PP memilih produk dalam negeri dengan nilai TKDN paling sedikit 25% (dua
puluh lima persen).
2. Dalam hal kondisi pada angka 1 di atas tidak dapat dipenuhi, maka PPK/PP memilih
produk dalam negeri dengan nilai TKDN kurang dari 25% (dua puluh lima persen).
3. Dalam hal kondisi pada angka 1 dan angka 2 di atas tidak dapat dipenuhi, maka PPK/PP
memilih produk dengan label PDN namun belum mempunyai nilai TKDN.
4. Dalam hal kondisi pada angka 1, angka 2, dan angka 3 di atas tidak dapat dipenuhi, maka
PPK/PP dapat memilih produk impor.
J. Prioritas Penggunaan Produk dari Penyedia dengan Kualifikasi Usaha Kecil atau
Koperasi
1. Penyedia dengan Kualifikasi Usaha Kecil atau Koperasi
o Apabila nilai paket E-purchasing sampai dengan Rp15.000.000.000,- (lima belas miliar
Rupiah), maka PPK/PP memilih produk dari Penyedia dengan Kualifikasi Usaha Kecil
atau Koperasi.
2. Penyedia dengan Kualifikasi Non Usaha Kecil atau Koperasi
o Apabila nilai paket E-purchasing lebih dari Rp15.000.000.000,- (lima belas miliar
Rupiah) atau Nilai Paket E-purchasing sampai dengan Rp15.000.000.000,- (lima belas
miliar Rupiah) namun tidak ada Penyedia dengan Kualifikasi Usaha Kecil atau Koperasi
yang mampu dan mencantumkan produk maka PPK/PP dapat memilih produk dari
Penyedia dengan Kualifikasi Non Usaha Kecil atau Koperasi.
NO DAFTAR JENIS PEKERJAAN SATUAN VOLUME KETERANGAN
Sesuai form permintaan
1. Belanja BAHP
Instalasi Farmasi
2.
3.
dst.
Demikian Dokumen Persiapan Pengadaan ini dibuat untuk digunakan sebagai dasar
pelaksanaan pengadaan. Pelaksanaan pengadaan berdasarkan prioritas penggunaan produk
dalam negeri dan prioritas penggunaan produk dari penyedia dengan kualifikasi usaha kecil serta
koperasi.
Madiun, 16 Januari 2025
Pejabat Pembuat Komitmen
dr. ANIES DJAKA KARYAWAN
NIP. 19710523 200212 1 004
PERENCANAAN BELANJA BAHP E-KATALOG TAHUN 2025
TRIWULAN 1
PT. ALEXA MEDIKA
NO NAMA PRINCIPAL SATUAN HARGA KEBUTUHAN TOTAL
1 Excel Tulle PCS Rp 6,993.00 6 75 Rp 4,720,275.00
2 Sarung Tangan Steril 7 Sentramed Pasang Rp 6,660.00 4 00 Rp 2,664,000.00
3 sarung tangan steril 7,5 Sentramed Pasang Rp 6,660.00 1 00 Rp 6 66,000.00
Rp 8,050,275.00
PT. AZHAR SARANA GLOBAL
NO NAMA PRINCIPAL SATUAN HARGA KEBUTUHAN TOTAL
1 Kertas USG - Sony Roll Rp 2 66,544.00 16 Rp 4,264,704.00
PT. ANUGRAH ARGON MEDIKA
NO NAMA PRINCIPAL SATUAN HARGA KEBUTUHAN TOTAL
1 Bonefill Ortho Phapros PCS Rp 1 81,636.00 15 Rp 2,724,540.00
2 Cuticel Clasik BSN PCS Rp 10,000.00 7 00 Rp 7,000,000.00
3 Cutimed siltec 10X10cm BSN PCS Rp 82,885.00 30 Rp 2,486,550.00
4 Jarum insulin BSN PCS Rp 1,887.00 1,700 Rp 3,207,900.00
5 Pisau Bedah no 15 PCS Rp 2,865.00 6 00 Rp 1,719,000.00
6 Prontosan 30 ML Botol Rp 1 50,960.00 14 Rp 2,113,440.00
7 Leukotape K 5CMX5M BSN PCS Rp 2 32,967.00 5 Rp 1,164,835.00
8 Xylocaine Top Pump Spray 10% 50 ml Botol Rp 2 06,092.00 1 Rp 2 06,092.00
Rp 20,622,357.00
PT. ENDO
NO NAMA PRINCIPAL SATUAN HARGA KEBUTUHAN TOTAL
1 PM-O-Line 150cm (extension 150)- Romsons Endo PCS Rp 10,260.00 3 00 Rp 3,078,000.00
2 Kertas ECG 110x30 M Endo Roll Rp 1 47,100.00 4 Rp 5 88,400.00
Rp 3,666,400.00
PT. ENSEVAL PUTERA MRGTRADING
NO NAMA PRINCIPAL SATUAN HARGA KEBUTUHAN TOTAL
1 Orthopedic Padding 4``(Polyban) SNA Roll Rp 18,900.00 12 Rp 2 26,800.00
2 Orthopedic Padding 6``(Polyban) SNA Roll Rp 24,150.00 42 Rp 1,014,300.00
3 Pembalut Elastis 4 (Polycrepe) SNA PCS Rp 41,900.00 1 32 Rp 5,530,800.00
4 Pembalut Elastis 6 (Polycrepe) SNA PCS Rp 52,400.00 1 80 Rp 9,432,000.00
5 Pembalut gyps 4``(Polygyp) SNA Roll Rp 26,300.00 1 92 Rp 5,049,600.00
6 Polifix 10x5 SNA Roll Rp 92,400.00 47 Rp 4,342,800.00
7 Polifix 15X5 SNA Roll Rp 1 22,900.00 1 05 Rp 12,904,500.00
Rp 38,500,800.00
PT. EUREKA SUKSES ABADI
NO NAMA PRINCIPAL SATUAN HARGA KEBUTUHAN TOTAL
1 CVC 3L 7FR 20cm Baihe PCS Rp 7 88,100.00 31 Rp 2 4,431,100.00
PT. GLOBAL PHARMA INDONESIA
NO NAMA PRINCIPAL SATUAN HARGA KEBUTUHAN TOTAL
1 3 Way Stopcock Hexacare PCS Rp 4,000.00 1 75 Rp 7 00,000.00
2 3 Way Stopcock with extention tube Hexacare PCS Rp 6,800.00 4 00 Rp 2,720,000.00
Rp 3,420,000.00
PT. INTISUMBER HASIL SEMPURNA
NO NAMA PRINCIPAL SATUAN HARGA KEBUTUHAN TOTAL
1 Arm Sling uk L One Med Box Rp 18,648.00 1 11 Rp 2,069,928.00
2 Arm sling uk S One Med Box Rp 18,648.00 15 Rp 2 79,720.00
3 Dermafix S 9X7 CM One Med PCS Rp 3,080.00 1,175 Rp 3,619,000.00
4 Double spike (Transofix) One Med PCS Rp 2,176.00 1 06 Rp 2 30,656.00
5 Elasto One 10x4 One Med Box Rp 18,870.00 1 76 Rp 3,321,120.00
6 Elasto One 8x4 One Med Box Rp 16,428.00 2 66 Rp 4,369,848.00
7 Foley Cat 16 One Med PCS Rp 9,990.00 6 70 Rp 6,693,300.00
8 Foley Cat 18 One Med PCS Rp 9,990.00 20 Rp 1 99,800.00
9 Foley Cat 3 Way 22 One Med PCS Rp 33,078.00 20 Rp 6 61,560.00
10 Foley Cat 3 Way 20 One Med PCS Rp 33,078.00 10 Rp 3 30,780.00
11 Foley cat 8 One Med PCS Rp 30,858.00 20 Rp 6 17,160.00
12 Isofix 1,25 CM X 9,2 CM One Med Roll Rp 7,215.00 48 Rp 3 46,320.00
13 Jarum 18 Filter One Med PCS Rp 220.00 2 00 Rp 44,000.00
14 Jarum 18 non filter One Med PCS Rp 866.00 1 00 Rp 86,600.00
15 Jarum 23 One Med PCS Rp 173.00 9 00 Rp 1 55,700.00
16 Jarum 25 One Med PCS Rp 173.00 3 00 Rp 51,900.00
17 Jarum 27 One Med PCS Rp 173.00 1 00 Rp 17,300.00
18 Kasa Steril 71610 LDB One Med PCS Rp 21,756.00 2,040 Rp 44,382,240.00
19 Kapas Putih 250 gr One Med Gulung Rp 14,430.00 6 Rp 86,580.00
20 Kasa Pembalut Hidrofil 10 One Med PCS Rp 1,019.00 10 Rp 10,190.00
21 Lubricating gel One Med Botol Rp 29,550.00 52 Rp 1,536,600.00
22 Mayo 40 mm One Med PCS Rp 14,208.00 2 Rp 28,416.00
23 Mayo 80 mm (Hijau) One Med PCS Rp 14,208.00 4 Rp 56,832.00
24 Mayo 90 mm (Kuning) One Med PCS Rp 14,208.00 59 Rp 8 38,272.00
25 Microskop slide(object glass) - Onelab One Lab PCS Rp 197.00 2,016 Rp 3 97,152.00
26 Nurse cap - OM One Med PCS Rp 311.00 1,600 Rp 4 97,600.00
27 Plesterin Kain Elastis One Med PCS Rp 186.00 3 00 Rp 55,800.00
28 Pot Urine Kuning One Med PCS Rp 999.00 7 00 Rp 6 99,300.00
29 Sarung Tangan Steril 6,5 One Med Pasang Rp 5,506.00 4 50 Rp 2,477,700.00
30 Selang suction 12 One Med PCS Rp 4,551.00 1 80 Rp 8 19,180.00
31 Selang suction 14 One Med PCS Rp 4,551.00 80 Rp 3 64,080.00
32 Sp. 50 cc (LP) One Med PCS Rp 3,740.00 6 00 Rp 2,244,000.00
33 Sp. 50 cc lubang tengah tanpa ulir One Med PCS Rp 5,698.00 1 50 Rp 8 54,700.00
34 Sterile Pouch Flat 15 cm x 200 m - OM One Med Roll Rp 4 90,323.00 3 Rp 1,470,969.00
35 Stomach Tube 16 One Med PCS Rp 7,992.00 2 00 Rp 1,598,400.00
36 Surgical Drape Universal Set One Med Set Rp 2 97,780.00 16 Rp 4,764,480.00
37 Umbilical Cord One Med PCS Rp 1,798.00 1 50 Rp 2 69,700.00
38 Underpad One Med PCS Rp 3,552.00 6 60 Rp 2,344,320.00
39 Underpad steril 60x90 One Med PCS Rp 8,325.00 5 40 Rp 4,495,500.00
40 Urinal Plastik LK One Med PCS Rp 4,579.00 14 Rp 64,106.00
41 Urinal plastik Wanita One Med PCS Rp 4,579.00 3 Rp 13,737.00
42 Yellow Tip One Med PCS Rp 3 6.00 4,000 Rp 1 44,000.00
Rp 93,608,546.00
PT. ITAMA RANOYARA
NO NAMA PRINCIPAL SATUAN HARGA KEBUTUHAN TOTAL
1 Dermalon 2/0 Covidien Sachet Rp 45,045.00 1 08 Rp 4,864,860.00
PT. KALMA GLOBAL ABYAKTA
NO NAMA PRINCIPAL SATUAN HARGA KEBUTUHAN TOTAL
1 B Polyglycolid 3/0 76 cm Assut Sachet Rp 42,069.00 96 Rp 4,038,624.00
2 B Polypropylene 3/0 TS-24P 75 cm Assut Sachet Rp 68,256.00 1 68 Rp 11,467,008.00
3 B. Monoslow 3/0 Assut Sachet Rp 82,591.00 1 44 Rp 11,893,104.00
4 B. Poliglycolide 1-Assut HRG-40 Assut Sachet Rp 52,725.00 60 Rp 3,163,500.00
5 B. Silk 2 Assut Sachet Rp 47,194.00 12 Rp 5 66,328.00
6 B. Silk 2/0 HR-27 (Bulat) Assut Sachet Rp 38,936.00 96 Rp 3,737,856.00
7 B. Silk 2/0 TS-27 (Segitiga) Assut Sachet Rp 38,936.00 48 Rp 1,868,928.00
8 B. Silk 3/0 TS-27 Round Assut Sachet Rp 38,936.00 72 Rp 2,803,392.00
9 Conecting Tube Koolen Sachet Rp 23,587.00 3 50 Rp 8,255,450.00
Rp 47,794,190.00
PT. LAWSIM ZECHA
NO NAMA PRINCIPAL SATUAN HARGA KEBUTUHAN TOTAL
1 Bio pen electrosurgical Pencil pcs Rp 38,500.00 29 Rp 1,116,500.00
PT. MEGAH MEDIKA PHARMA
NO NAMA PRINCIPAL SATUAN HARGA KEBUTUHAN TOTAL
1 IV. Catheter 18 Polysafety PCS Rp 12,765.00 6 50 Rp 8,297,250.00
2 IV. Catheter 20 Polysafety PCS Rp 9,500.00 1,550 Rp 14,725,000.00
3 IV. Catheter 22 Polysafety PCS Rp 9,402.00 7 00 Rp 6,581,400.00
4 IV. Catheter 14 Polysafety PCS Rp 9,768.00 50 Rp 4 88,400.00
5 Sp. 3 cc MAS PCS Rp 999.00 15,900 Rp 15,884,100.00
6 Sp. 5 cc MAS PCS Rp 1,221.00 10,000 Rp 12,210,000.00
Rp 58,186,150.00
PT. MENSA BINA SUKSES
NO NAMA PRINCIPAL SATUAN HARGA KEBUTUHAN TOTAL
1 Harum Plate PCS Rp 27,750.00 1 08 Rp 2,997,000.00
2 Stomac tube 14 Terumo PCS Rp 37,296.00 50 Rp 1,864,800.00
Rp 4,861,800.00
PT. MERAPI
NO NAMA PRINCIPAL SATUAN HARGA KEBUTUHAN TOTAL
1 Aquabides 1000 ml irigasi Otsuka Botol Rp 15,105.00 1 10 Rp 1,661,550.00
2 Buntut 6Play 40x40 PCS Rp 12,055.00 60 Rp 7 23,300.00
3 Octenic Spray 250 ml Botol Rp 73,000.00 11 Rp 8 03,000.00
4 Sevoflurane 250ml Mersifarma Botol Rp 7 90,875.00 8 Rp 6,327,000.00
5 Stericide 500 ml (Desinfectan Equipment)- Sterin L Botol Rp 87,912.00 19 Rp 1,670,328.00
6 Viorex Liquid 4% 500 ml Botol Rp 74,925.00 2 55 Rp 19,105,875.00
Rp 30,291,053.00
PT. MILLENIUM PHARMACON INTERNASIONAL
NO NAMA PRINCIPAL SATUAN HARGA KEBUTUHAN TOTAL
1 B. Catgut Chromic 2 150CM,48 mm Triton Sachet Rp 66,600.00 1 08 Rp 7,192,800.00
2 B. Catgut plain 0 SACH Triton Sachet Rp 53,280.00 1 56 Rp 8,311,680.00
3 B. catgut plain 3/0 triton Triton Sachet Rp 59,829.00 24 Rp 1,435,896.00
4 B. Nylon 4/0 TS Triton Sachet Rp 48,396.00 1 08 Rp 5,226,768.00
5 B. Polyglycolide 2 90CM ,40mm Triton Sachet Rp 91,797.00 1 32 Rp 12,117,204.00
6 Wrapping Paper Set ( Reliance) GDM Box Rp 1,319,900.00 7 Rp 9,239,300.00
Rp 43,523,648.00
PT. MITRA MEDITAMA ABADI
NO NAMA PRINCIPAL SATUAN HARGA KEBUTUHAN TOTAL
1 Alkohol 70% Medika Botol Rp 24,988.00 57 Rp 1,424,316.00
2 Alkohol 95 % Medika Botol Rp 38,322.00 23 Rp 8 81,406.00
3 Jelly ECG Medika Botol Rp 16,000.00 48 Rp 7 68,000.00
4 Kasa Gulung 40 X 80 - LKPI LKPI Roll Rp 1 22,100.00 61 Rp 7,448,100.00
5 Kasa Kotak steril 16x16 - LKPI LKPI Box Rp 4,499.00 5 30 Rp 2,384,470.00
6 Povidon Iodin 10% 1 L- Medika Medika Botol Rp 75,000.00 1 02 Rp 7,650,000.00
7 Safety box 5 L PCS Rp 13,000.00 3 75 Rp 4,875,000.00
8 SASKLIN disinfectant 500ml Medika Botol Rp 44,988.00 13 Rp 5 84,844.00
9 Sasklin Hand Sanitizer Medika Botol Rp 23,180.00 3 08 Rp 7,139,440.00
10 Baycide High Level Desinfectant Medika Botol Rp 1,000,000.00 1 Rp 1,000,000.00
11 Bayzime Detergent Alkali Medika Botol Rp 6 00,000.00 5 Rp 3,000,000.00
Rp 37,155,576.00
PT. MULAWARMAN KESADA MEDICALINDO
NO NAMA PRINCIPAL SATUAN HARGA KEBUTUHAN TOTAL
1 Spalk 60 cm PCS Rp 22,350.00 40 Rp 8 94,000.00
2 Spalk 90cm PCS Rp 28,050.00 70 Rp 1,963,500.00
3 Urin bag non hanger PCS Rp 7,450.00 8 20 Rp 6,109,000.00
Rp 8,966,500.00
PT. MULTI MEDIKA MAKMUR
NO NAMA PRINCIPAL SATUAN HARGA KEBUTUHAN TOTAL
1 mayo merah 100mm PCS Rp 8,400.00 16 Rp 1 34,400.00
2 Pisau bedah no 10 PCS Rp 3,357.00 4 00 Rp 1,342,800.00
3 Sarung Tangan Steril 7 Gammex Pasang Rp 14,985.00 1,700 Rp 25,474,500.00
4 Sarung Tangan Steril 8 Gammex Pasang Rp 14,985.00 7 00 Rp 10,489,500.00
Rp 37,441,200.00
PT. MURNI PUTRA ALKESINDO
NO NAMA PRINCIPAL SATUAN HARGA KEBUTUHAN TOTAL
1 ETT 6 With Cuff Forsch PCS Rp 19,800.00 5 Rp 99,000.00
2 ETT 6,5 With Cuff Forsch PCS Rp 19,800.00 28 Rp 5 54,400.00
3 ETT 7 With Cuff Forsch PCS Rp 19,800.00 63 Rp 1,247,400.00
4 ETT 7.5 With Cuff Forsch PCS Rp 19,800.00 29 Rp 5 74,200.00
Rp 2,475,000.00
PT. PARIT PADANG GLOBAL
NO NAMA PRINCIPAL SATUAN HARGA KEBUTUHAN TOTAL
1 Alginate Dressing 10cmx10cm PCS Rp 39,960.00 1 20 Rp 4,795,200.00
2 Metrazyme 25 x 25 gr Sachet Rp 30,398.00 75 Rp 2,279,850.00
3 Modres Transparant 10 x 25 cm PCS Rp 15,401.00 3 00 Rp 4,620,300.00
4 Pisau Bedah no 11 PCS Rp 2,866.00 4 00 Rp 1,146,400.00
5 Spinal needle 23 B-braun PCS Rp 37,496.00 25 Rp 9 37,400.00
6 Spinal needle 25 B-braun PCS Rp 34,248.00 50 Rp 1,712,400.00
7 Spinal needle 26 B-braun PCS Rp 34,248.00 2 25 Rp 7,705,800.00
8 Spinal needle 27 B-braun PCS Rp 34,248.00 1 50 Rp 5,137,200.00
9 Steam Indicator Tape (Adhessive Tapes) GDM PCS Rp 1 22,997.00 3 Rp 3 68,991.00
10 Umbilical Catheter 3.5 FR 37 cm Vygon PCS Rp 52,000.00 20 Rp 1,040,000.00
11 Umbilical Catheter 5 FR 37 cm Vygon PCS Rp 52,000.00 16 Rp 8 32,000.00
Rp 30,575,541.00
PT. RANIA SURYA PERDANA
NO NAMA PRINCIPAL SATUAN HARGA KEBUTUHAN TOTAL
1 masker anastesi no 5 Forsch PCS Rp 36,200.00 5 Rp 1 81,000.00
PT. SANDANA
NO NAMA PRINCIPAL SATUAN HARGA KEBUTUHAN TOTAL
PERHYDROL FORTE with HYDROGEN PEROXIDE 8 %
1 Botol Rp 9 50,000.00 2 Rp 1,900,000.00
5 Liter
PT. SARANA LINTAS MEDIKA
NO NAMA PRINCIPAL SATUAN HARGA KEBUTUHAN TOTAL
1 Adult Breathing Circuit Peneuma Care Winnomed PCS Rp 1 35,420.00 24 Rp 3,250,080.00
2 ECG Electroda DWS Pack Rp 75,000.00 19 Rp 1,425,000.00
3 Extendable Catheter Mount Winnomed PCS Rp 24,396.00 1 29 Rp 3,147,084.00
4 jackson Rees 2 L Winnomed PCS Rp 2 50,860.00 8 Rp 2,006,880.00
5 Oximax Neonatal PCS Rp 1 52,538.00 14 Rp 2,135,532.00
6 Ventisorb 5L Botol Rp 1,259,300.00 1 Rp 1,259,300.00
Rp 13,223,876.00
PT. SEGAR MANDIRI ABADI
NO NAMA PRINCIPAL SATUAN HARGA KEBUTUHAN TOTAL
1 Alkohol swab Eisei PCS Rp 9 0.00 35,500 Rp 3,195,000.00
2 blood lancet no. 28G Ekomed PCS Rp 189.00 5,600 Rp 1,058,400.00
3 Film 20 X 25 CM (8x10 IN) AGFA AGFA PCS Rp 3,718,500.00 15 Rp 55,777,500.00
4 Film 25 X 30 CM (10x12 IN) AGFA AGFA PCS Rp 3,718,500.00 5 Rp 18,592,500.00
5 Masker Earloop Eisei PCS Rp 290.00 11,000 Rp 3,190,000.00
6 Masker Hijab Eisei PCS Rp 300.00 16,550 Rp 4,965,000.00
7 Masker O2 Non Rebriting Dewasa Nusacare PCS Rp 16,101.00 1 80 Rp 2,898,180.00
8 Nasal O2 dws Nusacare PCS Rp 6,400.00 9 20 Rp 5,888,000.00
9 Sp. 1 cc Bid-care PCS Rp 1,160.00 4 00 Rp 4 64,000.00
10 underpad Neo PCS Rp 3,150.00 1,870 Rp 5,890,500.00
Rp 101,919,080.00
PT. SEJATI GLOBAL MEDIKA
NO NAMA PRINCIPAL SATUAN HARGA KEBUTUHAN TOTAL
1 Formalin 10% 10 L Botol Rp 1,250,000.00 2 Rp 2,500,000.00
PT. SERAPHIM MEDICARE INDONESIA
NO NAMA PRINCIPAL SATUAN HARGA KEBUTUHAN TOTAL
1 Sp. 10 cc Jasmine PCS Rp 1,764.00 14,300 Rp 25,225,200.00
PT. SINAR PANCA MEDIKA
NO NAMA PRINCIPAL SATUAN HARGA KEBUTUHAN TOTAL
1 Blood Set SPMed PCS Rp 9,990.00 1,000 Rp 9,990,000.00
2 Sarung Tangan Non Steril M SPMed Pasang Rp 500.00 19,500 Rp 9,750,000.00
3 Sarung Tangan Non steril S SPMed Pasang Rp 500.00 63,800 Rp 31,900,000.00
Rp 51,640,000.00
PT. SURYADANA MEDIKA UTAMA
NO NAMA PRINCIPAL SATUAN HARGA KEBUTUHAN TOTAL
1 Masker Nebulizer Set Dewasa Hexacare PCS Rp 19,000.00 4 06 Rp 7,714,000.00
PT. TAWADA HEALTHCARE
NO NAMA PRINCIPAL SATUAN HARGA KEBUTUHAN TOTAL
1 B.Polysorb 2/0 Sachet Rp 1 10,883.00 1 08 Rp 11,975,364.00
PT. LAIN-LAIN
NO NAMA PRINCIPAL SATUAN HARGA KEBUTUHAN TOTAL
TUBIFAST 2 WAY STRETCH GREEN 14-24CM/5.5-
1 Box Rp 2 65,730.00 1 Rp 2 65,730.00
9.5IN
PT. LAIN-LAIN
NO NAMA PRINCIPAL SATUAN HARGA KEBUTUHAN TOTAL
1 Infus set Dewasa PCS Rp 6,500.00 1,650 Rp 10,725,000.00
Total Pembelian Triwulan I Rp 778,879,640.00
Madiun, 7 Januari 2025
Kepala Instalasi Farmasi Kepala Gudang Farmasi
RSUD Dolopo RSUD Dolopo
Diah Ayu Amalia, S.Farm.,Apt. Ida Laily Kurniawati, S.Farm.Apt.
NIP. 19860916 201402 2 002 NIP. 19870327 201903 2 007
Mengetahui
Ketua PPKOM Kepala Seksi Penunjang medis
RSUD Dolopo RSUD Dolopo
Dewi Majasari, S.Si.Apt,M.Si Kikin Wahyuni, S.Sos.
NIP. 19710912 200212 2 003 NIP. 19720423 199503 2 003