PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
Jln. Raya Solo No. 32 Jiwan Telp.(0351) 462728 Fax. 492759
M A D I U N (63161)
SATUAN KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
NOMOR DAN TANGGAL SPK : 000.3.3/9124/402.102/2025, tanggal 19 November
2025
Nama PPK: : dr. ALI MURTADLO, M.A.R.S
Nama Penyedia: : CV. MEDIA SEJAHTERA BERSAMA
PAKET PENGADAAN :
NATURA PENDAMPINGAN
ID PAKET -
STUNTING (PENGELOLAAN
PELAYANAN KESEHATAN GIZI
MASYARAKAT)
SUMBER DANA: dibebankan atas DIPA/DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun Tahun Anggaran 2025 untuk mata
anggaran kegiatan 1.02.02.2.02.0015.5.1.02.01.01.0043
Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) adalah sebesar Rp 19.999.000,00 (Terbilang : Sembilan Belas Juta
Sembilan Ratus Sembilan Puluh Sembilan Ribu Rupiah)
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: 15 (lima belas) hari kalender
No. Uraian Kegiatan Kuantitas Harga satuan sudah Total Harga Sudah PPn
Satuan Ukuran PPn (Rp.) (Rp)
1
Paket pendampingan stunting Rp 19.999.000,00
184 paket 108.690,00
Jumlah harga Rp 19.999.000,00
Terbilang : Sembilan Belas Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Sembilan Ribu Rupiah Rupiah
Untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Untuk dan atas nama Penyedia
Kabupaten Madiun CV. MEDIA SEJAHTERA BERSAMA
Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
Perjanjian
dr. ALI MURTADLO, M.A.R.S WIDAYANI
NIP. 19710623 200212 1 005 Dusun Pucanganom RT.026 RW.002, Kebonsari, Kab. madiun
SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
1. LINGKUP PEKERJAAN
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu yang ditentukan,
sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan harga yang tercantum dalam SPK.
2. HUKUM YANG BERLAKU
Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik Indonesia.
3. PENYEDIA JASA MANDIRI
Penyedia bertanggung jawab penuh terhadap personil serta pekerjaan yang dilakukan.
4. HARGA SPK
a. PPK membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK sebesar harga SPK.
b. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta biaya asuransi.
c. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga (untuk
kontrak harga satuan atau kontrak gabungan harga satuan dan lump sum).
5. HAK KEPEMILIKAN
a. PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau disediakan sehubungan
dengan jasa yang diberikan oleh penyedia kepada PPK. Jika diminta oleh PPK maka penyedia
berkewajiban untuk membantu secara optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada PPK sesuai
dengan hukum yang berlaku.
b. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK tetap pada PPK, dan
semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada saat SPK berakhir atau jika tidak
diperlukan lagi oleh penyedia. Semua peralatan tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang sama
pada saat diberikan kepada penyedia dengan pengecualian keausan akibat pemakaian yang wajar.
6. CACAT MUTU
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan memberitahukan secara tertulis penyedia atas
setiap cacat mutu yang ditemukan. PPK dapat memerintahkan penyedia untuk menemukan dan
mengungkapkan cacat mutu, serta menguji pekerjaan yang dianggap oleh PPK mengandung cacat mutu.
Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama 2 (dua) bulan setelah serah terima hasil pekerjaan.
7. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah yang
dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap
telah termasuk dalam harga SPK.
8. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK
Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekerjaan.
Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama penyedia, baik sebagai
akibat peleburan (merger) atau akibat lainnya.
9. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif sejak tanggal 19 November 2025 oleh para pihak.
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SPMK.
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.
d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal karena keadaan
diluar pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian tersebut kepada PPK, maka PPK dapat
melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan tugas penyedia dengan adendum SPK.
10. ASURANSI
a. Penyedia wajib menyediakan asuransi sejak SP sampai dengan tanggal selesainya pemeliharaan untuk:
semua barang dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi terjadinya kecelakaan, pelaksanaan
pekerjaan, serta pekerja untuk pelaksanaan pekerjaan, atas segala risiko terhadap kecelakaan,
kerusakan, kehilangan, serta risiko lain yang tidak dapat diduga;
pihak ketiga sebagai akibat kecelakaan di tempat kerjanya; dan
perlindungan terhadap kegagalan bangunan.
b. Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk dalam harga SPK.
11. PENANGGUNGAN DAN RISIKO
a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas PPK beserta
instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda,
gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap PPK
beserta instansinya (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau
kelalaian berat PPK) sehubungan dengan klaim yang timbul dari hal-hal berikut terhitung sejak Tanggal
Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerahan akhir:
b. kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyedia dan Personil;
c. cidera tubuh, sakit atau kematian Personil;
d. kehilangan atau kerusakan harta benda, dan cidera tubuh, sakit atau kematian pihak ketiga;
e. Terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerahan
awal, semua risiko kehilangan atau kerusakan Hasil Pekerjaan ini, Bahan dan Perlengkapan merupakan
risiko penyedia, kecuali kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian
PPK.
f. Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi kewajiban penanggungan dalam
syarat ini.
g. Kehilangan atau kerusakan terhadap Hasil Pekerjaan atau Bahan yang menyatu dengan Hasil Pekerjaan
selama Tanggal Mulai Kerja dan batas akhir Masa Pemeliharaan harus diganti atau diperbaiki oleh
penyedia atas tanggungannya sendiri jika kehilangan atau kerusakan tersebut terjadi akibat tindakan
atau kelalaian penyedia.
12. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN
PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan yang
dilaksanakan oleh penyedia. Apabila diperlukan, PPK dapat memerintahkan kepada pihak ketiga untuk
melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh
penyedia.
13. PENGUJIAN
Jika PPK atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk melakukan pengujian Cacat Mutu yang
tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar, dan hasil uji coba menunjukkan adanya Cacat Mutu
maka penyedia berkewajiban untuk menanggung biaya pengujian tersebut. Jika tidak ditemukan adanya
Cacat Mutu maka uji coba tersebut dianggap sebagai Peristiwa Kompensasi.
14. LAPORAN HASIL PEKERJAAN
a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan SPK untuk menetapkan volume pekerjaan
atau kegiatan yang telah dilaksanakan guna pembayaran hasil pekerjaan. Hasil pemeriksaan
pekerjaan dituangkan dalam laporan kemajuan hasil pekerjaan.
b. Untuk kepentingan pengendalian dan pengawasan pelaksanaan pekerjaan, seluruh aktivitas
kegiatan pekerjaan di lokasi pekerjaan dicatat dalam buku harian sebagai bahan laporan harian
pekerjaan yang berisi rencana dan realisasi pekerjaan harian.
c. Laporan harian berisi:
1) jenis dan kuantitas bahan yang berada di lokasi pekerjaan;
2) penempatan tenaga kerja untuk tiap macam tugasnya;
3) jenis, jumlah dan kondisi peralatan;
4) jenis dan kuantitas pekerjaan yang dilaksanakan;
5) keadaan cuaca termasuk hujan, banjir dan peristiwa alam lainnya yang berpengaruh
terhadap kelancaran pekerjaan; dan
6) catatan-catatan lain yang berkenaan dengan pelaksanaan.
d. Laporan harian dibuat oleh penyedia, apabila diperlukan diperiksa oleh konsultan dan disetujui oleh
wakil PPK.
e. Laporan mingguan terdiri dari rangkuman laporan harian dan berisi hasil kemajuan fisik pekerjaan
dalam periode satu minggu, serta hal-hal penting yang perlu ditonjolkan.
f. Laporan bulanan terdiri dari rangkuman laporan mingguan dan berisi hasil kemajuan fisik pekerjaan
dalam periode satu bulan, serta hal-hal penting yang perlu ditonjolkan.
g. Untuk merekam kegiatan pelaksanaan proyek, PPK membuat foto-foto dokumentasi pelaksanaan
pekerjaan di lokasi pekerjaan.
15. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN
a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai pelaksanaan pekerjaan pada
Tanggal Mulai Kerja, dan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan program mutu, serta menyelesaikan
pekerjaan selambat-lambatnya pada Tanggal Penyelesaian yang ditetapkan dalam SP.
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan Kahar atau Peristiwa
Kompensasi atau karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan denda.
c. Jika keterlambatan tersebut semata-mata disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka PPK dikenakan
kewajiban pembayaran ganti rugi. Denda atau ganti rugi tidak dikenakan jika Tanggal Penyelesaian
disepakati oleh Para Pihak untuk diperpanjang.
d. Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal penyelesaian semua
pekerjaan.
16. SERAH TERIMA PEKERJAAN
a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus), penyedia mengajukan permintaan secara tertulis
kepada PPK untuk penyerahan pekerjaan.
b. Dalam rangka penilaian hasil pekerjaan, PPK menugaskan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
c. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan melakukan penilaian terhadap hasil pekerjaan yang telah diselesaikan
oleh penyedia. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan, penyedia wajib
memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah PPK.
d. PPK menerima penyerahan pertama pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan SPK dan diterima oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
e. Pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus perseratus) dari harga SPK dan penyedia harus
menyerahkan Sertifikat Garansi sebesar 5% (lima perseratus) dari harga SPK.
17. JAMINAN BEBAS CACAT MUTU/GARANSI
a. Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan (jika ada) berkewajiban untuk menjamin
bahwa selama penggunaan secara wajar oleh PPK, Barang tidak mengandung cacat mutu yang
disebabkan oleh tindakan atau kelalaian Penyedia, atau cacat mutu akibat desain, bahan, dan cara kerja.
b. Jaminan bebas cacat mutu ini berlaku sampai dengan 12 (dua belas) bulan setelah serah terima Barang
atau jangka waktu lain yang ditetapkan dalam SSKK.
c. PPK akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia segera setelah ditemukan cacat
mutu tersebut selama Masa Layanan Purnajual.
d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh PPK, Penyedia berkewajiban untuk memperbaiki atau
mengganti Barang dalam jangka waktu yang ditetapkan dalam pemberitahuan tersebut.
e. Jika Penyedia tidak memperbaiki atau mengganti Barang akibat cacat mutu dalam jangka waktu yang
ditentukan maka PPK akan menghitung biaya perbaikan yang diperlukan, dan PPK secara langsung atau
melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh PPK akan melakukan perbaikan tersebut. Penyedia berkewajiban
untuk membayar biaya perbaikan atau penggantian tersebut sesuai dengan klaim yang diajukan secara
tertulis oleh PPK. Biaya tersebut dapat dipotong oleh PPK dari nilai tagihan atau jaminan pelaksanaan
Penyedia.
f. Terlepas dari kewajiban penggantian biaya, PPK dapat memasukkan Penyedia yang lalai memperbaiki
cacat mutu ke dalam daftar hitam.
18. PERUBAHAN SPK
a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.
b. Perubahan SPK bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak, meliputi:
c. perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh para pihak dalam SPK sehingga
mengubah lingkup pekerjaan dalam SPK;
d. perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
e. perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekerjaan dan/atau perubahan pelaksanaan pekerjaan.
f. Untuk kepentingan perubahan SPK, PA/KPA dapat membentuk Pejabat Peneliti Pelaksanaan Kontrak
atas usul PPK.
19. PERISTIWA KOMPENSASI
a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal sebagai berikut:
1. PPK mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan;
2. keterlambatan pembayaran kepada penyedia;
3. PPK tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan/atau instruksi sesuai jadwal yang
dibutuhkan;
4. penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal;
5. PPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian tambahan yang setelah
dilaksanakan pengujian ternyata tidak ditemukan kerusakan/kegagalan/penyimpangan;
6. PPK memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan;
7. PPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat diduga sebelumnya dan
disebabkan oleh PPK;
8. ketentuan lain dalam SPK.
9. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau keterlambatan
penyelesaian pekerjaan maka PPK berkewajiban untuk membayar ganti rugi dan/atau
memberikan perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan.
10. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi
yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan kerugian nyata akibat Peristiwa
Kompensasi.
11. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika berdasarkan data
penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat
dibuktikan perlunya tambahan waktu akibat Peristiwa Kompensasi.
12. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan jika
penyedia gagal atau lalai untuk memberikan peringatan dini dalam mengantisipasi atau
mengatasi dampak Peristiwa Kompensasi.
20. PERPANJANGAN WAKTU
a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan melampaui Tanggal
Penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta perpanjangan Tanggal Penyelesaian berdasarkan
data penunjang. PPK berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan memperpanjang Tanggal
Penyelesaian Pekerjaan secara tertulis. Perpanjangan Tanggal Penyelesaian harus dilakukan melalui
adendum SPK jika perpanjangan tersebut mengubah Masa SPK.
b. PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan penelitian terhadap usulan
tertulis yang diajukan oleh penyedia.
21. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK
a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan Kahar.
b. Dalam hal SPK dihentikan, maka PPK wajib membayar kepada penyedia sesuai dengan prestasi
pekerjaan yang telah dicapai, termasuk:
1. biaya langsung pengadaan bahan dan perlengkapan untuk pekerjaan ini. Bahan dan perlengkapan
ini harus diserahkan oleh Penyedia kepada PPK, dan selanjutnya menjadi hak milik PPK;
2. biaya langsung pembongkaran dan demobilisasi hasil pekerjaan sementara dan peralatan;
3. biaya langsung demobilisasi personil.
c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak penyedia atau pihak PPK.
d. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, pemutusan SPK melalui
pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila:
1. penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki kelalaiannya
dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
2. penyedia tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan, tidak memulai pelaksanaan pekerjaan;
3. penyedia menghentikan pekerjaan selama 28 (dua puluh delapan) hari dan penghentian ini tidak
tercantum dalam program mutu serta tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan;
4. penyedia berada dalam keadaan pailit;
5. penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka waktu yang ditetapkan
oleh PPK;
6. denda keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyedia sudah melampaui 5% (lima
perseratus) dari harga SPK dan PPK menilai bahwa Penyedia tidak akan sanggup menyelesaikan
sisa pekerjaan;
7. Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan atau kelanjutan
pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik selama 28 (dua puluh delapan) hari;
8. PPK tidak menerbitkan SPP untuk pembayaran tagihan angsuran sesuai dengan yang disepakati
sebagaimana tercantum dalam SPK;
9. penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam proses Pengadaan yang
diputuskan oleh instansi yang berwenang; dan/atau
10. pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat
dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar oleh instansi yang berwenang.
e. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena kesalahan penyedia:
1. penyedia membayar denda; dan/atau
2. penyedia dimasukkan dalam Daftar Hitam.
f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PPK terlibat penyimpangan prosedur, melakukan KKN
dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan, maka PPK dikenakan sanksi
berdasarkan peraturan perundang-undangan.
22. PEMBAYARAN
a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK, dengan ketentuan:
1. penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil pekerjaan;
2. pembayaran dilakukan dengan [sistem bulanan/sistem termin/pembayaran secara sekaligus];
3. pembayaran dilakukan senilai pekerjaan yang telah terpasang/dikerjakan, tidak termasuk
bahan/material dan peralatan yang ada di lokasi pekerjaan;
4. pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), pajak dan uang retensi;
b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus) dan Berita
Acara Serah terima hasil pekerjaan diterbitkan.
c. PPK dalam kurun waktu 14 (empat belas) hari kerja setelah pengajuan permintaan pembayaran dari
penyedia harus sudah mengajukan surat permintaan pembayaran kepada Pejabat Penandatangan Surat
Perintah Membayar (PPSPM).
d. bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi alasan untuk menunda
pembayaran. PPK dapat meminta penyedia untuk menyampaikan perhitungan prestasi sementara
dengan mengesampingkan hal-hal yang sedang menjadi perselisihan.
23. DENDA
Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa Denda sebagai akibat wanprestasi atau
cidera janji terhadap kewajiban-kewajiban penyedia dalam SPK ini. PPK mengenakan Denda dengan
memotong angsuran pembayaran prestasi pekerjaan penyedia. Pembayaran Denda tidak mengurangi
tanggung jawab kontraktual penyedia.
24. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PPK dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua
perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah
pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan
akan diselesaikan melalui pengadilan negeri dalam wilayah hukum Republik Indonesia.
25. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI
Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil satuan kerja PPK telah atau akan menerima komisi atau
keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui bahwa
pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.
SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)
A. Korespondensi Alamat Para Pihak sebagai berikut:
Nama : Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun
Alamat : Jl. Raya Solo No. 32 Jiwan Madiun
Telepon : 0351-462728
Website :
Faksimil : 0351492759
Email : dinkeskabmadiun@gmail.com
Penyedia :
Nama : CV. Media Sejahtera Bersama
Alamat : Dusun Pucanganom RT.026 RW.002 Kebonsari,
Kab. madiun
Telepon : 085645810888
Website :
Faksimil :
Email : mediasejahterab@gmail.com
B. Wakil Sah Para Pihak Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut:
Untuk PPK : dr. ALI MURTADLO, M.A.R.S
Untuk Penyedia Jasa : CV. Media Sejahtera Bersama
C. Tanggal Berlaku Kontrak mulai berlaku terhitung sejak : 19 November – 03 Desember 2025.
Kontrak
D. Jadwal Pelaksanaan Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan selama :
Pekerjaan 15 (lima belas) hari kalender
E. Standar : -.
F. Pemeriksaan Bersama PPK bersama-sama dengan penyedia barang melakukan pemeriksaan kondisi
lapangan dalam waktu - hari setelah penandatangan kontrak.
G. Inspeksi Pabrikasi PPK atau Tim Inspeksi yang ditunjuk PPK melakukan inspeksi atas proses
pabrikasi barang/peralatan khusus pada waktu ______________ setelah
penandatangan kontrak.
H. Pengepakan Pengepakan, penandaan dan penyertaan dokumen dalam dan diluar paket
Barang harus dilakukan sebagai berikut : ___________________
I. Pengiriman Rincian pengiriman dan dokumen terkait lainnya yang harus diserahkan oleh
Penyedia adalah :
Dokumen tersebut diatas harus sudah diterima oleh PPK sebelum serah terima
Barang. Jika dokumen tidak diterima maka Penyedia bertanggungjawab atas
setiap biaya yang diakibatkannya.
J. Asuransi 1. Pertanggungan asuransi dilakukan sesuai dengan ketentuan Incoterms.
Jika tidak sesuai dengan ketentuan Incoterms maka pertanggungan
asuransi harus meliputi : ________________________
2. Jika barang dikirim secara CIF maka pertanggungan asuransi terhadap
Barang harus diberikan sampai dengan Tempat Tujuan Akhir
[YA/TIDAK]
3. Jika barang dikirim secara FOB atau EXW maka pertanggungan
asuransi terhadap Barang harus diberikan sampai dengan Tempat
Tujuan Akhir [YA/TIDAK]
K. Transportasi 1. Barang harus diangkut sampai dengan Tempat Tujuan Akhir:
[YA/TIDAK]
2. Penyedia menggunakan transportasi ______________ [jenis
angkutan] untuk pengiriman barang melalui _____________
[darat/laut/udara]
L. Serah Terima Serah terima dilakukan pada : Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun, Jl. Raya
Solo No. 32 Jiwan Madiun
M. Pemeriksaan dan 1. Pemeriksaan dan pengujian yang dilaksanakan meliputi: Cek List
Pengujian Barang, beserta Kelengkapan Administrasi Barang.
2. Pemeriksaan dan pengujian dilaksanakan di: Dinas Kesehatan
Kabupaten Madiun, Jl. Raya Solo No. 32 Jiwan Madiun
N. Incoterms Edisi Incoterms yang digunakan adalah _____________
O. Garansi 1. Masa Tanggung Jawab Cacat Mutu/Garansi berlaku selama: 1 (satu)
tahun
2. Masa layanan purnajual berlaku selama __ tahun setelah serah terima
barang.
P. Pedoman Pedoman pengoperasian dan perawatan harus diserahkan selambat-
Pengoperasian dan lambatnya: 7 hari kalender setelah tanggal penandatanganan Berita Acara
Perawatan penyerahan barang.
Q. Layanan Tambahan Penyedia harus menyedia layanan tambahan berupa : ________________
R. Pembayaran Tagihan Batas akhir waktu yang disepakati untuk penerbitan SPP oleh PPK untuk
pembayaran tagihan angsuran adalah 30 hari kalender terhitung sejak tagihan
dan kelengkapan dokumen penunjang yang tidak diperselisihkan diterima oleh
PPK.
S. Sanksi Pelanggaran terhadap ketentuan Pengalihan dan/atau Subkontrak dikenakan
sanksi : sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
T. Tindakan Penyedia Tindakan lain oleh Penyedia yang memerlukan persetujuan PPK adalah:
yang Mensyaratkan __________
Persetujuan PPK
U. Waktu Penyelesaian Jangka waktu penyelesaian pekerjaan pengadaan barang ini adalah selama:
Pekerjaan 15 (lima belas) hari kalender.
V. Kepemilikan Dokumen Penyedia diperbolehkan menggunakan salinan dokumen dan piranti lunak yang
dihasilkan dari pekerjaan Barang ini dengan pembatasan sebagai berikut:
__________
W. Fasilitas PPK akan memberikan fasilitas berupa : __________
X. Sumber Pembiayaan Kontrak Pengadaan Barang ini dibiayai dari DAU – APBD 2025.
Y. Pembayaran Uang Pekerjaan Pengadaan Barang ini dapat diberikan uang muka (YA/TIDAK).
Muka
[jika ”YA”]
Uang muka diberikan sebesar 0% (nol persen) dari Nilai Kontrak
Z. Pembayaran Prestasi 1. Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara: Sekaligus.
Pekerjaan
2. Pembayaran berdasarkan cara tersebut di atas dilakukan dengan
ketentuan sebagai berikut : Penyedia menyelesaiakan pekerjaan 100%
dengan dibuktikan surat pengiriman/faktur pengiriman, Penyedia
mengeluarkan Surat Permohonan Pembayaran, Berita Acara Serah
Terima Hasil Pekerjaan,
3. Dokumen penunjang yang dipersyaratkan untuk mengajukan tagihan
pembayaran prestasi pekerjaan: __________
4. bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan
menjadi alasan untuk menunda pembayaran. PPK dapat meminta
penyedia untuk menyampaikan perhitungan prestasi sementara dengan
mengesampingkan hal-hal yang sedang menjadi perselisihan dan
besarnya tagihan yang dapat disetujui untuk dibayar setinggi-tingginya
sebesar Rp. ______________ (_________________)
AA. Pembayaran denda 1. Denda dibayarkan kepada penyedia apabila : __________________
2. Denda atau ganti rugi dibayarkan kepada penyedia dengan cara : ____
3. Denda atau ganti rugi dibayarkan kepada penyedia dalam jangkawaktu
: ________________
4. Besarnya denda sebesar [1/1000 (satu perseribu) dari sisa harga
bagian kontrak yang belum dikerjakan.
BB. Pencairan Jaminan Jaminan dicairkan dan disetorkan ke kas Daerah
CC. Kompensasi Penyedia dapat memperoleh kompensasi jika ______________
DD. Harga kontrak Kontrak Pengadaan barang ini dibiayai dari sumber pendanaan DAU – APBD
2025.
EE. Penyelesaian Jika perselisihan Para Pihak mengenai pelaksanaan Kontrak tidak dapat
Perselisihan diselesaikan secara damai maka Para Pihak menetapkan lembaga
penyelesaian perselisihan tersebut di bawah sebagai Pemutus Sengketa:
[Pengadilan Republik Indonesia yang berkompeten/Badan Arbitrase Nasional
Indonesia (BANI)]
[Jika BANI yang dipilih sebagai Lembaga Pemutus Sengketa maka cantumkan
klausul arbitrase berikut tepat di bawah pilihan yang dibuat di atas:
“Semua sengketa yang timbul dari Kontrak ini, akan diselesaikan dan diputus
oleh Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) menurut peraturan-peraturan
administrasi dan peraturan-peraturan prosedur arbitrase BANI, yang
keputusannya mengikat kedua belah pihak yang bersengketa sebagai
keputusan tingkat pertama dan terakhir. Para Pihak setuju bahwa jumlah
arbitrator adalah 3 (tiga) orang. Masing-masing Pihak harus menunjuk seorang
arbitrator dan kedua arbitrator yang ditunjuk oleh Para Pihak akan memilih
arbitrator ketiga yang akan bertindak sebagai pimpinan arbitrator.”]