Magetan, ……………….2025
Nomor :00.3.2/ ……… /403.103.10/2025 Kepada :
Sifat : Segera Yth. Sdr. Direktur
Lampiran : 1 (satu) Set CV………………
Perihal : Pesanan Barang …………… di
Tempat
Sehubungan dengan pembelian langsung belanja ……………………………,
diminta kepada Saudara untuk :
a) Melayani pembelian langsung barang dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Spesifikasi Teknis Barang, Rincian Kebutuhan Barang dan Harga sebagaimana
terlampir.
2. Waktu pengiriman barang pada hari………tanggal…………tahun……
3. Tempat pengiriman barang UPTD Puskesmas Lembeyan Jln.Raya Parang- lembeyan
kode pos 63372
b) Pembayaran dilaksanakan oleh Pejabat Pembuat Komitmen melalui Bendahara
Pengeluaran Pembantu UPTD Puskesmas Lembeyan setelah barang sampai di tempat
pengiriman, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur pengiriman barang dan telah
diperiksa oleh Pejabat Pembuat Komitmen atau personil yang ditugasi oleh Pejabat
Pembuat Komitmen dan dituangkan dalam BA Hasil Pemeriksaan Pekerjaan.
c) Harap Saudara menyampaikan surat kesanggupan yang ditujukan kepada Pejabat
Pengadaan UPTD Puskesmas Lembeyan pada tanggal ……………. jam kerja.
d) Apabila sampai batas akhir penerimaan surat kesanggupan Saudara tidak/belum kami
terima, maka Saudara dianggap tidak sanggup untuk melaksanakan pembelian langsung
dan surat pesanan ini dinyatakan batal.
Demikian untuk menjadikan periksa.
PEJABAT PENGADAAN
UPTD PUSKESMAS LEMBEYAN
IBRAHIM RIZKI DIAN P, S.Kep.Ns
Marketing NIP. 19860317 201001 2 031
J ln . R a
L
y aa
m
P
a
a
n
r a
p
Unu
gs
P
P
–k Le
E
es
T
mm
M
D
Dba
E
es
R
I
y a
- le
N
P
nm
I N
U
, L
b
T
A
e
e y
A
Sma
S
bn
H
K
e.
m
K
K
E
y a n
a g
A
S,
M
e t
B
E
a
Man
U
g.
P
S
A
e
g o
t
A
E
S
a n
. id
T
, J
, p
E
H
ao
L
N
ws
M
A T
E M
a T im
- e l le m
A
u
B
b
G
A
r
e
E
E6
3
y a
T A
N
Y A
3 7 2
n . p u
N
Ts
Nek
@
lp ( 0
g m
3 5a 1 )
il. c
4o 3m 9 2 9 8
Daftar Kuantitas dan Harga Pesanan Barang/Jasa
Harga Satuan Jumlah Harga
No Jenis dan Spesifikasi Barang Volume Satuan
(Rp) (Rp)
1
Total
• Harga sudah termasuk pajak
Catatan :
a) Harga berdasarkan hasil survey pada tanggal ……………… yang telah disepakati
dalam Berita Acara Kesepakatan Harga Pembelian Langsung Nomor :
……………Tanggal : ………………..
b) Harga sudah termasuk Pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar
PEJABAT PENGADAAN
UPTD Puskesmas Lembeyan
IBRAHIM RIZKI DIAN P, S.Kep.Ns
Marketing NIP. 19860317 201001 2 031