PENETAPAN HPS (HARGA PERKIRAAN SENDIRI)
Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD
Sub Kegiatan : Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD
Pekerjaan : Belanja Obat Obatan BLUD Puskesmas Sukomoro
Lokasi : UPTD Puskesmas Sukomoro
Tahun Anggaran: 2025
NO. NAMA BARANG VOL SAT HARGA SAT (RP.)
Tiap sendok takar (5 ml) mengandung: Paracetamol
Obat Flu dan Batuk Sirup
1 400 sirup 120 mg, Guaifenesin 25 mg, Chlorpheniramine
anak (anacetin)
maleate 0.5 mg
Tiap tablet mengandung vitamin B1 15 mg, vitamin
Vitamin Tablet Kombinasi B2 10mg, vitamin B6 HCl 5 mg, vitamin B12 100 mcg,
2 4000 tab
BECEFORT) calcium pantotenate 20 mg, vitamin B3 50 mg, vitamin
C 500 mg, vitamin E 30 mg
Isi 120 ml,Tiap 5 ml mengandung : Curcuminoid 2 mg,
Vitamin B1 3 mg, Vitamin B2 2 mg, Vitamin B6 5 mg,
3 Multivitamin Anak (curvit) 250 sirup Vitamin B12 5 mcg, Beta-carotene 10% 4 mg, Asam
Pantotenat (Dekspantenol 3 mg) 3.2 mg, Kalsium
(Kalsium glukonat 300 mg) 27.88 mg.
Dalam 1 tablet Demacolin terdapat 500 mg
Obat Anti Flu Kombinasi
4 8000 tab paracetamol, pseudoephedrine HCl 7,5 mg, dan
(Demacolin)
chlorpheniramine maleate 2 mg.
Tiap Kaplet mengandung : Paracetamol 500 mg,
Obat Batuk dan Pilek
5 4000 Kaplet phenylpropanolamine HCl 15 mg, chlorpheniramine
Kaplet (flutamol)
maleate 2 mg, glyceryl guaiacolate 50 mg.
Gliseril Guaiacolat/GG
6 5000 tab glyceril guaiacolas 100mg
NOVA TAB
Acyclovir Salep Kulit 5% /
7 100 tube Acyclovir Salep Kulit 5% / TRIFA
TRIFA
Kemasan 5 ml,Dexamethasone Sodium Phasphate: 1
8 Alletrol TM 120 pcs mg, Neomycin Sulphate setara dengan Neomycin
base : 3.5 mg, Polymixin B Sulphate : 6000 UI
Tiap Kaps mengandung 170 mg ekstrak echinacea,
Imunos Tablet /
9 200 kapl 150mg ekstrak reishi mushroom, dan 15mg kalsium
PROIMBUS
pantothenate
Klindamicin 300mg /
10 200 caps Klindamicin 300mg / RAMA
RAMA
Nystatin Drop /
11 30 drop isi 12 ml.Per ml mengandung Nystatin 100.000 IU
NOCANDIS
Obat diare sirup Isi 60 ml,Tiap 5 ml mengandung : Kaolin 986 mg dan
12 50 fls
(guanistrep) Pektin 40 mg
Domperidone Sirup 5
13 30 fls Domperidone Sirup 5 Mg/5ml / IFI
Mg/5ml / IFI
Setiap 5 ml OBH Tropica mengandung :succus
OBH Sirup (tropika) /
Liquiritiae Extract 167 mg, Paracetamol 150 mg,
14 OBH TROPIKA 200 fls
Ammonium Chloride 50 mg, Ephedrine HCl 2,5 mg,
MENTHOL 60 ML
Chlorpheniramine Maleate 1 mg
Thiamphenicol/Dionicol isi 60 ml,Tiap 5 ml mengandung : Thiamphenicol 125
15 20 fls
syr mg
Per 5 ml: Sukralfat 500 mg ; Kemasan: 1 Botol isi 100
16 Sukralfat sirup/MEPRO 50 fls
ml
17 Piroxicam 20 mg/NOVA 10000 tab Piroxicam 20 mg/NOVA
Neurotropik Tablet iap tablet Neurodex mengandung 100 mg vitamin B1,
18 5000 tab
(Neurodek) / DEXA 200 mg vitamin B6, dan 0,2 mg vitamin B12
19 Glucosamin MPL 500 MG 2000 tab Glucosamin MPL 500 MG
Cetirizine Tab 10mg /
20 3000 tab Cetirizine Tab 10mg / HOLI
HOLI
21 Borax gliserin (GOM) 20 pcs isi 8 ml,komposisi Borax Glycerine 10 %.
22 Metyldopa / DOPAMET 300 tab Methyldopa 250 mg
Grantusif / GRAHA tiap tab mengandung Dextromethorphan HBr 15 mg,
23 3000 tab
FARYA Guaifenesin 100 mg, Diphenhydramine HCl 5 mg.
Microlax Gel 5 ml mengnadung Na Lauryl
24 Microlax 12 pcs Sulfoacetate 45 mg, Na Citrate 450 mg, Sorbic Acid 5
mg, Sorbitol 4.465 mg, PEg-400 625 mg
Komposisi :Graptophyllum pictum folium 90 mg,
Sophorae japonica flos 85 mg, Rubia cordifoliae radix
10 mg, Curcumae domesticae rhizoma 10 mg,
25 Obat Wasir ( Ambeven) 300 kapsul
Sanguisorba officinale radix 20 mg, Kaempferiae
angustifolia rhizoma 10 mg, Curcuma heyneanae
rhizoma 25 mg
Framycetin Sulfate 10x10
26 50 pcs Komposisi Framycetin sulfate 1%
cm (Daryantul)
Magetan, 07 Agustus 2025
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan
UPTD Puskesmas Sukomoro
dr.Siswiyantining Wikanti
NIP.19610401 198903 2 002
Magetan, 07 Agustus 2025
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan
UPTD Puskesmas Sukomoro
dr.Siswiyantining Wikanti
NIP.19610401 198903 2 002