DOKUMEN PEMILIHAN
Nomor : 07 /DocP-33.12-UP.03.01/VII/2023
Tanggal : 20 Juli 2023
Pengadaan Langsung
untuk
Pengadaan
Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan
Pejabat Pengadaan pada: Kantor Pertanahan Kabupaten Wonogiri
Kementerian Argaria dan Tata Ruang/ Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia
Tahun Anggaran: 2023
JALAN. DR WAHIDIN NOMOR 1 WONOGIRI – [email protected]
1 | P a g e
DAFTAR ISI
D O K U M E N P E M I L I H A N
1. BAB I. UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG ……………………………………… 4
2. BAB II. INSTRUKSI KEPADA PESERTA ……………………………………………… 5
A. UMUM …………………………………………………………………………. 5
I. LINGKUP PEKERJAAN ………………………………………………………... 5
II. SUMBER DANA ………………………………………………………………… 5
III. PERBUATAN YANG DILARANG DAN SANKSI ……………………………… 5
IV. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN……………………………... 5
B. PERSYARATAN KUALIFIKASI ………………………………………………… 6
V. PERSYARATAN KUALIFIKASI ADMINISTRASI/ LEGALITAS PESERTA….. 6
VI. PERSYARATAN KUALIFIKASI TEKNIS PESERTA ………………………. 7
C. DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG ……………………………………….. 7
VII. ISI DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG ……………………………….. 7
D. PENYIAPAN DOKUMENPENAWARAN ………………………………………... 7
VIII. 8. DOKUMEN PENAWARAN DAN KUALIFIKASI ………………………. 7
E. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN ………………………………. 8
IX. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN ……………………………….. 8
F. PEMBUKAAN PENAWARAN, EVALUASI, KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI.. 8
X. PEMBUKAAN PENAWARAN ………………………………………………… 8
XI. EVALUASI DAN NEGOSIASI PENAWARAN ………………………………. 9
XII. PEMBUATAN BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG …….. 10
G. PENERBITAN SPPBJ DAN PENANDATANGANAN SPK ……………………... 10
XIII. PENERBITAN SPPBJ ………………………………………………………… 10
XIV. PENANDATANGAN-ANSPK ………………………………………………... 10
3. BAB III. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP) …………………………………………... 11
2 | P a g e
XV. INGKUP PEKERJAAN ………………………………………………………….. 11
XVI. SUMBER DANA ………………………………………………………………….. 11
XVII. PERSYARATAN KUALIFIKASI ADMINSISTRASI/ LEGALITAS PESERTA… 11
XVIII. DOKUMEN PENAWARAN DAN KUALIFIKASI ………………………………. 11
4. BAB IV. DAFTAR KUANTITAS, SPESIFIKASI TEKNIS DAN/ATAU GAMBAR ….. 12
5. BAB V. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN 10 ………………………………………. 13
XIX. BENTUK SURAT PENAWARAN ……………………………………………….. 14
XX. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS ……………………………… 15
XXI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN HARGA ……………………………… 15
6. BAB VI. PAKTA INTEGRITAS ……………………………………………………….. 16
7. BAB VII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI ……………………………………… 18
XXII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK PESERTA BERBENTUK BADAN
USAHA ................................................................................................................... 18
XXIII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PESERTA PERORANGAN ……………… 23
8. BAB VIII. BENTUK SURAT PERINTAH KERJA (SPK) …………………………….. 26
9. BABIX. BENTUK DOKUMEN LAIN ……………………………………………… 33
XXIV. BENTUK SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA …………… 33
XXV. BENTUK SURAT PERINTAH MULAI KERJA …………………………….. 34
3 | P a g e
KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/
BADAN PERTANAHAN NASIONAL
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN WONOGIRI
PROVINSI JAWA TENGAH
Jl Dr Wahidin No 1 Telp. (0273)321027 Fax. (0273)323549 Wonogiri 57612, e-mail: [email protected]
Wonogiri, 2023
Nomor : /Und-33.12.UP.03.01/VII/2023
Lampiran : -
Perihal : Undangan
Kepada Yth.
Di
T E M P A T
Mengharapkan dengan hormat atas kehadirannya besok pada :
Hari / Tanggal : Senin, 08 Februari 2021
Waktu : Jam 15.00 WIB
Tempat : Kantor Pertanahan Kabupaten Wonogiri
Keperluan : Permintaan Penawaran Harga untuk Pemeliharaan Gedung dan
Bangunana berupa pengecatan gedung pada Kantor Pertanahan
Kab. Wonogiri dengan nilai total HPS sebesar Rp.
70.090.000,00 (tujuh puluh juta sembilan puluh ribu rupiah).
Keterangan : Diharap hadir tepat waktu
Atas perhatian serta kehadirannya kami ucapkan terimakasih.
Pejabat Pengadaan
Kantor Pertanahan Kab. Wonogiri
Maryoto, S.SiT., M.H
NIP. 197403041995031001
4 | P a g e
BAB II. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
A. UMUM
I. Lingkup Pekerjaan
Peserta menyampaikan penawaran atas paket Pengadaan Jasa Lainnya dengan kode Rencana Umum
Pengadan (RUP) sebagaimana tercantum dalam LDP.
Nama paket pengadaan sebagaimana tercantum dalam LDP.
Uraian singkat paket pengadaan sebagaimana tercantum dalam LDP.
Jenis Kontrak sebagaimana tercantum dalam LDP.
Peserta yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu
berdasarkan ketentuan yang terdapat dalam kontrak dengan mutu sesuai spesifikasi teknisdan harga
sesuai kontrak.
Nama Satuan Kerja/Perangkat Daerah sebagaimana tercantum dalam LDP.
Nama Pejabat Pengadaan sebagaimana tercantum dalam LDP.
Alamat Pejabat Pengadaan sebagaimana tercantum dalam LDP.
Website Satuan Kerja/Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah sebagaimana tercantum dalam
LDP.
Website Aplikasi SPSE sebagaimana tercantum dalam LDP.
II. Sumber Dana
Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana tercantum dalam LDP.
III. Perbuatan yang Dilarang dan Sanksi
Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban untuk mematuhi etika
pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:
❖ berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan dalam bentuk dancara apapun, untuk memenuhi
keinginan penyedia yang bertentangan dengan Dokumen Pengadaan Langsung, dan/atau
peraturan perundang-undangan;
❖ Membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar
untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Pengadaan Langsung ini.
IV. Larangan Pertentangan Kepentingan
Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan perannya, menghindari dan mencegah
pertentangan kepentingan baik secara langsung maupun tidak langsung.
Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud pada klausul antara lain meliputi:
❖ Pengurus/manajer koperasi merangkap sebagai Pejabat Penandatangan Kontrak/PPK/Pejabat
Pengadaan pada pelaksanaan pengadaan di Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah.
❖ Pejabat Penandatangan Kontrak/PPK/Pejabat Pengadaan baik langsung maupun tidak
langsung mengendalikan atau menjalankan badan usaha Penyedia.
❖ Peserta dilarang melibatkan pegawai Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah sebagai
pimpinan dan/atau pengurus badan usaha dan/atau tenaga kerja kecuali cuti diluar
tanggungan Negara.
5 | P a g e
B. PERSYARATAN KUALIFIKASI
V. Persyaratan Kualifikasi Administrasi/ Legalitas Peserta
Untuk peserta yang berbentuk badan usaha, persyaratan kualifikasi administrasi/legalitas meliputi:
❖ Memiliki izin usaha sebagaimana tercantum dalam LDP.
❖ Memiliki bidang pekerjaan sebagaimana tercantum dalam LDP.
❖ Memiliki Tanda Daftar Perusahaan (TDP).
❖ Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT
tahunan).
❖ Mempunyai atau menguasai tempat usaha/kantor dengan alamat yang benar, tetap dan jelas
berupa milik sendiri atau sewa.
❖ Secara hukum mempunyai kapasitas untuk mengikatkan diri pada Kontrak yang dibuktikan
dengan:
✓ Akta Pendirian Perusahaan dan/atau perubahannya;
✓ Surat Kuasa (apabila dikuasakan); dan
✓ Kartu Tanda Penduduk.
✓ Surat Pernyataan Pakta Integritas.
✓ Surat pernyataan yang ditandatangani Peserta yang berisi:
• yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
• yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar
hitam;
• yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana;
• pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah atau pimpinan dan pengurus badan usaha
sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang mengambil
cuti diluar tanggungan Negara.
Untuk peserta perseorangan, persyaratan kualifikasi administrasi/ legalitas meliputi:
❖ Memiliki identitas kewarganegaraan Indonesia seperti Kartu Tanda Penduduk
(KTP/Paspor/Surat Keterangan Domisili Tinggal);
❖ Memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan telah memenuhi kewajiban perpajakan
tahun pajak terakhir;
❖ Surat Pernyataan Pakta Integritas.
❖ Surat pernyataan yang ditandatangani Peserta yang berisi:
• Tidak dikenakana Sanksi Daftar Hitam;
• Keikutsertaannya tidak menimbulkan pertentangan kepentingan pihak yang terkait;
• Tidak dalam pengawasan pengadilan dan/atau sedang menjalani sanksi pidana; dan
• Tidak berstatus Aparatur Sipil Negara, kecuali yang bersangkutan mengambil cuti
diluar tanggungan Negara.
6 | P a g e
VI. Persyaratan Kualifikasi Teknis Peserta
Persyaratan kualifikasi teknis untuk Penyedia Jasa Lainnya, meliputi:
Memiliki pengalaman:
❖ Penyediaan jasa pada divisi yang sama paling kurang 1 (satu) pekerjaan dalam kurun waktu
1 (satu) tahun terakhir baik di lingkungan pemerintah maupun swasta, termasuk
pengalaman subkontrak;
❖ Penyediaan jasa sekurang-kurangnya dalam kelompok/grup yang sama paling kurang 1
(satu) pekerjaan dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir baik di lingkungan pemerintah
maupun swasta, termasuk pengalaman subkontrak; dan
❖ Nilai pekerjaan sejenis tertinggi dalam kurun waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir untuk usaha
non kecil paling kurang sama dengan 50% (lima puluh persen) nilai total HPS.
Memiliki kemampuan untuk menyediakan sumber daya manusia dan peralatan yang dibutuhkan
dalam proses penyediaan termasuk layanan purna jual (jika diperlukan).
C. DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG
VII. Isi Dokumen Pengadaan Langsung
Dokumen Pengadaan Langsung terdiri dari :
Undangan Pengadaan Langsung;
Instruksi Kepada Peserta (IKP);
Lembar Data Pemilihan (LDP);
Daftar Kuantitas dan Spesifikasi Teknis;
Bentuk Dokumen Penawaran:
Pakta Integritas;
Formulir Isian Kualifikasi; dan
Bentuk Surat Perintah Kerja (SPK).
D. PENYIAPAN DOKUMENPENAWARAN
VIII. Dokumen
Dokumen Penawaranterdiri dari Penawaran Administrasi, Penawaran dan Kualifikasi Penawaran
Teknis, Penawaran Harga, Pakta Integritas, dan Formulir Isian Kualifikasi, sebanyak 1 (satu)
rangkap dokumen asli.
Dokumen Penawaran Administrasi yang terdiri dari:
❖ Surat Penawaran,yang didalamnya mencantumkan :
• tanggal;
• masa berlaku penawaran sebagaimana tercantum dalamLDP;
• harga penawaran (dalam angka dan huruf); dan
• tanda tangan oleh :
✓ direktur utama/pimpinan perusahaan/penguruskoperasi;
✓ penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan/pengurus koperasi yang
nama penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian/anggaran dasar;
7 | P a g e
✓ pihak lain yang bukan direktur utama/pimpinan perusahaan/pengurus koperasi yang
namanya tidak tercantum dalam akta pendirian/anggaran dasar, sepanjang pihak
lain tersebut adalah pengurus/karyawan perusahaan/karyawan koperasi yang
berstatus sebagai tenaga kerja tetap dan mendapat kuasa atau pendelegasian
wewenang yang sah dari direktur utama/pimpinan perusahaan/pengurus
koperasi berdasarkan akta pendirian/anggaran dasar; atau
✓ kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat.
❖ Surat Kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan/pengurus koperasi kepada
penerima kuasa (apabila dikuasakan);
Dokumen Penawaran Teknis yang terdiri dari:
❖ Spesifikasi teknis barang (karakteristik fisik, detail desain, toleransi, material yang
digunakan, persyaratan pemeliharaan dan persyaratan operasi), dilengkapi dengan contoh,
brosur, dan gambar-gambar;
❖ Metode pelaksanaan pekerjaan;
❖ Jenis, kapasitas, dan komposisi dan jumlah peralatan yangdisediakan;
❖ Sertifikat/izin;
❖ Tenaga teknis/terampil;
❖ Jangka waktu pelaksanaan sebagaimana tercantum dalamLDP;
Dokumen Penawaran Harga yang terdiri dari:
❖ Rincian harga penawaran (Daftar Kuantitas dan Harga);
❖ Jumlah total harga penawaran;
❖ Biaya overhead dan keuntungan serta semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang
sah yang harus dibayar oleh penyedia untuk pelaksanaan Pengadaan Jasa Lainnya
diperhitungkan dalam total harga penawaran.
Dokumen kualifikasi terdiri dari Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi harus diisi lengkap
dan ditandatangani oleh pihak terkait.
E. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN
IX. Penyampaian Dokumen Penawaran
Penyedia menyampaikan langsung Dokumen Penawaran kepada Pejabat Pengadaan sesuai jadwal
dalam Undangan Pengadaan Langsung
F. PEMBUKAAN PENAWARAN, EVALUASI, KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
X. Pembukaan Penawaran
Dokumen Penawaran dibuka pada saat penyerahan dokumen penawaran sesuai jadwal dalam
Undangan Pengadaan Langsung.
Pejabat Pengadaan memeriksa kelengkapan Penawaran, yang meliputi:
❖ Surat penawaran;
❖ Surat kuasa (apabila dikuasakan);
8 | P a g e
❖ Dokumen penawaran teknis;
❖ Dokumen penawaran harga;
❖ Pakta Integritas; dan
❖ Formulir Isian Kualifikasi.
XI. Evaluasi dan Negosiasi Penawaran
Pejabat Pengadaanmelakukan evaluasi penawaran yang meliputi:
❖ evaluasi administrasi dan kualifikasi;
❖ evaluasi teknis; dan
❖ klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga.
Evaluasi Administrasi dan Kualifikasi :
❖ Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi, apabila surat penawaran
memenuhi ketentuan sebagai berikut:
✓ ditandatangani oleh pihak terkait;
✓ mencantumkan penawaran harga;
✓ jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu sebagaimana
tercantum dalam LDP; dan
✓ jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melebihi jangka waktu
sebagaimana tercantum dalam LDP.
❖ Jika peserta tidak memenuhi persyaratan administrasi, Pejabat Pengadaan menyatakan
Pengadaan Langsung gagal, dan mengundang Pelaku Usaha lain.
❖ Evaluasi Kualifikasi dengan ketentuan:
✓ Evaluasi Kualifikasi dilakukan dengan sistem gugur;
✓ Evaluasi kelengkapan dan keabsahan Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi,
sesuai dengan persyaratan kualifikasi pada klausul di atas.
✓ Apabila penyedia tidak memenuhi persyaratan kualifikasi, Pejabat Pengadaan
menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan mengundang Pelaku Usaha lain.
Evaluasi Teknis:
❖ evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang memenuhi persyaratan administrasi dan
kualifikasi;
❖ unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan yang ditetapkan sebagaimana yang
tercantum di spesifikasi;
❖ evaluasi teknis dilakukan dengan menggunakan sistemgugur (pass and fail);
❖ Pejabat Pengadaan menilai persyaratan teknis minimal yang harus dipenuhi sebagaimana
tercantum di spesifikasi;
❖ Penilaian syarat teknis minimal dilakukan terhadap Dokumen Penawaran Teknis
sebagaimana diatas
❖ Jika peserta tidak memenuhi persyaratan teknis, Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan
Langsung gagal, dan mengundang Pelaku Usaha lain.
Klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga:
❖ Pejabat Pengadaan melakukan klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga.
❖ Pejabat Pengadaan bersama dengan peserta membuat Berita Acara Hasil Klarifikasi dan
Negosiasi.
9 | P a g e
❖ Apabila klarifikasi dan negosiasi tidak mencapaikesepakatan, maka Pejabat Pengadaan
menyatakanPengadaan Langsung gagal, dan dilakukan PengadaanLangsung ulang
mengundang Pelaku Usaha lain.
XII. PembuatanBerita AcaraHasilPengadaanLangsung
Pejabat Pengadaan membuat Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung.
Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung harus memuat hal-hal sebagai berikut:
❖ tanggal dibuatnya Berita Acara;
❖ Nama dan alamat peserta;
❖ harga penawaran dan harga hasil negosiasi;
❖ unsur-unsur yang dievaluasi (apabila ada); dan
❖ keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu (apabila ada).
G. PENERBITAN SPPBJ DAN PENANDATANGANAN SPK
XIII. Penerbitan SPPBJ
Pejabat Pengadaan menyampaikan laporan hasil Pengadaan Langsung kepada PPK dengan
melampirkan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung.
PPK sebelum menerbitkan SPPBJ melakukan review atas laporan hasil Pengadaan Langsung untuk
memastikan:
❖ bahwa proses Pengadaan Langsung sudah dilaksanakan sesuai prosedur; dan
❖ bahwa calon Penyedia memiliki kemampuan untuk melaksanakan Kontrak.
Dalam hal PPK menyetujui hasil Pengadaan Langsung, maka PPK menerbitkan SPPBJ.
PPK mengirimkan SPPBJ kepada calon Penyedia dan memasukkan data SPPBJ pada Aplikasi
SPSE.
Dalam hal PPK tidak menyetujui hasil Pengadaan Langsung, maka PPK menyampaikan penolakan
kepada Pejabat Pengadaan dengan disertai alasan dan bukti. Selanjutnya PPK dan Pejabat
Pengadaan melakukan pembahasan bersama terkait perbedaan pendapat atas hasil Pengadaan
Langsung.
Dalam hal tidak tercapai kesepakatan, maka pengambilan keputusan atas hasil pemilihan diserahkan
kepada PA/KPA paling lambat 6 (enam) hari kerja setelah tidak tercapai kesepakatan.
XIV. Penandatangan-an SPK
PPK dan penyedia wajib memeriksa konsep SPK yang meliputi substansi, bahasa, redaksional,
angka dan huruf serta membubuhkan paraf pada setiap lembar SPK.
Banyaknya rangkap SPK dibuat sesuai kebutuhan, yaitu:
❖ sekurang-kurangnya 2 (dua) SPK asli, terdiri dari:
✓ SPK asli pertama untuk PPK dibubuhi meterai pada bagian yang ditandatangani oleh
penyedia; dan
✓ SPK asli kedua untuk penyedia dibubuhi meterai pada bagian yang ditandatangani oleh
PPK;
❖ rangkap SPK lainnya tanpa dibubuhi meterai, apabila diperlukan.
Pihak yang berwenang menandatangani SPK atas nama Penyedia adalah sebagaimana dimaksud
diatas.
10 | P a g e
BAB III. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)
LEMBAR DATA PEMILIHAN
Bagian IKP No.IKP Isian Ketentuan
XV. LINGKUP PEKERJAAN
Kode RUP: 7443065
Nama paket pengadaan: Alat Tulis Kantor dan Penunjang Komputer
Uraian singkat paket pengadaan: makan dan minum untuk petugas
piket linmas di Kantor Pertanahan Kabupaten Boyolali sebanyak 5 orang untuk makan siang dan 5
orang untuk makan malam dan diantar ke Kantor Satpol PP.
Jenis Kontrak yang digunakan: lumsum
Nama Satuan Kerja/Perangkat Daerah: Kantor Pertanahan Kabupaten Boyolali
Nama Pejabat Pengadaan: Pejabat Pengadaan Makan Minum Operasional Linmas
Alamat Pejabat Pengadaan: Kantor Pertanahan Kabupaten Boyolali
Website : polpp.kulonprogokab.go.id
Website Aplikasi SPSE: lpse.kulonprogokab..go.id
XVI. SUMBER DANA
Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan:DPA APBN Kantor Pertanahan Kabupaten Wonogiri Tahun
Anggaran 2021
XVII. PERSYARATAN KUALIFIKASI ADMINSISTRASI/ LEGALITAS PESERTA
Surat Izin Usaha: Tanda Daftar Usaha Pariwisata
bidang pekerjaan: Jasa boga untuk suatu even tertentu (event catering)
XVIII. DOKUMEN PENAWARAN DAN KUALIFIKASI
Masa berlaku surat penawaran: 30 (tiga puluh) hari kalender
DokumenPenawaran Teknis yang terdiri dari:
❖ Spesifikasi teknis;
❖ Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan;
❖ Daftar Personil (Tenaga Teknis/Terampil);
❖ Daftar Peralatan;
❖ Tenaga teknis/terampil;
❖ Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan: 300 (tiga ratus) hari-4f. kalender
11 | P a g e
BAB IV. DAFTAR KUANTITAS, SPESIFIKASI TEKNIS DAN/ATAU GAMBAR
1. DAFTAR KUANTITAS
2. SPESIFIKASI TEKNIS
12 | P a g e
3. JADWAL PENGIRIMAN
13 | P a g e
BAB V. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/
BADAN PERTANAHAN NASIONAL
KANTOR PERTANAH AN KABUPATEN WONOGIRI
PROVINSI JAWA TENGAH
Jl Dr Wahidin No 1 Telp. (0273)321027 Fax. (0273)323549 Wonogiri 57612, e-mail: [email protected]
Wonogiri, 2023
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Penawaran Pengadaan Alat Tulis Kantor dan Penunjang Komputer
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan pada Kantor Pertanahan Kabupaten Wonogiri
di
______________________________
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor: _________________ tanggal ______________,
dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pengadaan_____________________ [diisi nama pekerjaan]
sebesar Rp_______________ (___________________). Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan
persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut
di atas. Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama
____ (________________) hari kalender.Penawaran ini berlaku selama ____ (__________________) hari
kalender sejak tanggal surat penawaran ini. Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak
1 (satu) rangkap dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua
ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung.
Penyedia,
[PT/CV/Firma/Koperasi/Perorangan]
..........................
Nama Lengkap
14 | P a g e
BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS
BENTUK DOKUMEN PENAWARAN HARGA
Daftar Kuantitas dan Harga Daftar Kuantitas dan Harga diisi sesuai dengan item pekerjaan yang
tercantum dalam spesifikasi
Jumlah Sebelum PPN
PPN (10%)
Jumlah Total
15 | P a g e
BAB VI. PAKTA INTEGRITAS
[Pakta Integritas Badan Usaha]
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : __________
Bertindak untuk
dan atas nama : PT/CV/Firma/Koperasi _____________[pilih yang sesuai
dancantumkan nama]
dalam rangka pengadaan __________ pada __________ [isi sesuai denganK/L/PD] dengan ini menyatakan
bahwa:
1) Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;
2) Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi, dan
Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3) Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
4) Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3 maka bersedia dikenakan sanksi
administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Wonogiri, 2023
[Nama Peserta]
[tanda tangan],
[nama lengkap]
____________
[jabatan]
16 | P a g e
[Pakta Integritas Perorangan]
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : __________
No. Identitas : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]
Alamat : __________
Pekerjaan : __________
Bertindak untukdan atas nama diri sendiri dalam rangka pengadaan __________ pada
__________ [isi sesuai denganK/L/PD] dengan ini menyatakan bahwa:
1) Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;
2) Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi, dan
Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3) Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan; dan
4) Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3 maka bersedia dikenakan sanksi
administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Wonogiri, 2023
[Nama Peserta]
[tanda tangan],
[nama lengkap]
____________
[jabatan]
17 | P a g e
BAB VII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
XIX. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK PESERTA BERBENTUK BADAN USAHA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : __________[nama badan usaha]
No. Identitas : __________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Jabatan : __________[diisi sesuai jabatan dalam akta notaris]
Bertindak untuk : ____________________[diisi nama badan usaha]
dan atas nama : __________
Alamat : __________
Telepon/Fax : __________
Email : __________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1) saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasiberdasarkan
__________[akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal
pendirian/anggaran dasar/surat kuasa];akta
2) saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah [bagi pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah”];
3) saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4) saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5) badan usahayang saya wakilitidak sedang dikenakan Sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6) data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
18 | P a g e
A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha :
2. Status Badan Usaha : pusat cabang
3. Alamat Kantor Pusat :
No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :
4. Alamat Kantor Cabang :
No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :
5. Bukti Kepemilikan/penguasaan tempat
usaha/kantor :
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor
b. Tanggal
c. Nama Notaris
d. Nomor Pengesahan/pendaftaran
[contoh: nomor pengesahan Kementerian
Hukum dan HAM untuk yang berbentuk
PT]
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian
Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor
b. Tanggal
c. Nama Notaris
[contoh: persetujuan/bukti
laporan dari Kementerian
Hukum dan HAM untuk yang
berbentuk PT]
19 | P a g e
C. Pengurus Badan Usaha
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
No. Nama nomor Kartu Tanda Jabatan dalam Badan
Penduduk (KTP)/ Usaha
Paspor/Surat
Keterangan Domisili
Tinggal
2. Direksi/Pengurus Badan Usaha
No. Nama nomor Kartu Tanda Jabatan dalam Badan
Penduduk (KTP)/ Usaha
Paspor/Surat
Keterangan Domisili
Tinggal
D. Izin Usaha dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
1. Surat Izin Usaha ________ : No______Tanggal ______
2. Masa berlaku izin usaha :
3. Instansi pemberi izin usaha :
4. Kualifikasi Usaha :
5. Klasifikasi Usaha :
6. No. TDP :
E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
1. Surat Izin Usaha ________ : No______Tanggal ______
2. Masa berlaku izin usaha :
3. Instansi pemberi izin usaha :
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)
nomor Kartu Tanda Alamat
Penduduk (KTP)/
No. Nama Persentase
Paspor/Surat
Keterangan Domisili
Tinggal
20 | P a g e
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : ________________________________________
b. Bukti laporan Pajak
terakhir (SPT tahunan) : ________________________________________
G. DataPersonalia(Tenaga ahli/teknis/terampilbadan usaha) [apabila diperlukan]
Jabatan Tahun
Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman Profesi/
No Nama
dalam Sertifikat/
lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian
pekerjaan Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan[apabila diperlukan]
Kapasitas
Jenis
Merk Tahun Kondisi Lokasi Bukti Status
atau output
No. Jumlah
Fasilitas/Peralatan
pada saat dan tipe pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
/ Perlengkapan
ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 3 tahun terakhir
Tanggal Selesai
Status
Kontrak
Pemberi Pekerjaan
Nama Penyedia
No. kelompok Ringkasan Lokasi dalam Berdasarkan
Pekerjaan
Paket
pelaksana
(grup) Lingkup
Pekerjaan an
Pekerjaan No/ BA
Alamat/ Pekerjaan
Nama Nilai Kontrak
Tangg Serah
Telepon
al Terima
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1
2
dst
21 | P a g e
J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan
Pemberi Pekerjaan Status
Kontrak Progres Terakhir
Penyedia
Nama
Ringkasan dalam
No. Lokasi
Paket pelaksanaan
Lingkup Alamat Kontrak
Pekerjaan Pekerjaan No/ Prestasi
Pekerjaan Nama Nilai
/ (Rencana)
Tanggal Kerja (%)
Telepon (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka
saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksiadministratif, Sanksi Daftar
Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Wonogiri, ……2023
PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 10.000,-
tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha)
[jabatan dalam badan usaha]
22 | P a g e
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASIPESERTA PERORANGAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : __________
No. Identitas : __________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Alamat : __________
Telepon/Fax : __________
Email : __________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya secara hukum mempunyai kapasitas untuk menandatangani Kontrak.
2. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah[bagi pegawai
Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara ditulis sebagai
berikut : “Saya merupakan pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti
diluar tanggungan Negara”];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
5. pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
6. saya tidak sedangdikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit
atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
data-data yang saya sampaikan adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Nama :
2. Pekerjaan :
3. No Telfon :
4. Alamat Rumah :
5. Alamat Kantor :
6. No Fax :
7. E mail :
8. No Identitas (KTP/SIM/PASPOR) :
23 | P a g e
B. IzinLainnya [apabila dipersyaratkan]
1. Izin ____________ : No_______Tanggal ______
2. Masa berlaku izin :
3. Instansi pemberi izin :
C. Data Keuangan
Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak :
b. Bukti laporan Pajak Tahun
terakhir : Tahun_________ tanggal _______
D. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan[apabila diperlukan]
Kapasitas
Jenis Merk
atau
Tahun Kondisi Lokasi Bukti Status
No. Jumlah
Fasilitas/Peralatan/ output dan
pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
Perlengkapan pada saat tipe
ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
E. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 3 tahun terakhir.
Tanggal Selesai
Status
Kontrak
Pemberi Pekerjaan
Nama Penyedia
No. kelompok Ringkasan Lokasi Berdasarkan
dalam
Pekerjaan
Paket
pelaksana
(grup) Lingkup
Pekerjaan
an
Pekerjaan No/ BA
Alamat/ Pekerjaan
Nama Nilai Kontrak
Tangg Serah
Telepon
al Terima
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1
2
dst
24 | P a g e
F. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan
Pemberi Status
Pekerjaan Penyedia Kontrak Progres Terakhir
Nama Ringkasan dalam
No. Lokasi pelaksanaan
Paket Lingkup
Pekerjaan
Pekerjaan Pekerjaan Alamat Kontrak
No/ Prestasi
Nama Nilai
/ (Rencana)
Tanggal Kerja (%)
Telepon (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari
ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia
dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Wonogiri,…………2023
PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 10.000,-
tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha)
[jabatan dalam badan usaha]
25 | P a g e
KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/
BADAN PERTANAHAN NASIONAL
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN WONOGIRI
PROVINSI JAWA TENGAH
B VIII. BENTUK SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
Jl Dr Wahidin No 1 Telp. (0273)321027 Fax. (0273)323549 Wonogiri 57612, e-mail: [email protected]
SATUAN KERJA : Kantor Pertanahan Kabupaten
SURAT PERINTAH KERJA
Wonogiri
NOMOR DAN TANGGAL SPK :
tanggal
PAKET PEKERJAAN:
NOMOR DAN TANGGAL SURAT UNDANGAN
PENGADAAN LANGSUNG:
Pengadaan ATK dan
Penunjang Komputer
SPK ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal
diterbitkannya SP dan penyelesaian keseluruhan
pekerjaan sebagaimana diatur dalam SPK ini.
SUMBER DANA: APBN Tahun 2021
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: 5 (lima) hari kalender
NILAI PEKERJAAN
No Uraian Pekerjaan Volume Satuan Harga Satuan Total (Rp)
Ukuran (Rp)
1 Pengadaan ATK dan Penunjang
Komputer
Jumlah
PPN 10%
PPh 22
Nilai
TERBILANG:
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian
pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima.
Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena
kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada
PPK sebesar 1/1000 (satu perseribu) dari bagian tertentu nilai SPK atau nilai bagian SPK untuk
setiap hari keterlambatan. Penyedia Barang/Jasa dan PPkom telah menyetujui ketentuan dalam
syarat umum SPK sebagaimana dimaksud dalam Perka LKPP tentang Standar Dokumen
Pengadaan.
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penyedia
Kantor Pertanahan Kabupaten Wonogiri
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen CV. RIMAS JAYA
DIAH SRIWIJAYATI, A.Ptnh. S U P A R N I
NIP. 19691215 198903 2 003 Direktur
26 | P a g e
SYARAT UMUM
1. LINGKUP PEKERJAAN
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu yang
ditentukan, sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan harga yang tercantum dalam SPK.
2. HUKUM YANG BERLAKU
3.
Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik Indonesia.
4. PENYEDIA JASA MANDIRI
Penyedia bertanggung jawab penuh terhadap personil serta pekerjaan yang dilakukan.
5. HARGA SPK
a. PPK membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK sebesar harga SPK.
b. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta biaya
asuransi.
c. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga (untuk
kontrak harga satuan atau kontrak gabungan harga satuan dan lump sum).
6. HAK KEDIREKTURAN
a. PPK berhak atas keDirekturan semua barang/bahan yang terkait langsung atau disediakan
sehubungan dengan jasa yang diberikan oleh penyedia kepada PPK. Jika diminta oleh PPK maka
penyedia berkewajiban untuk membantu secara optimal pengalihan hak keDirekturan tersebut
kepada PPK sesuai dengan hukum yang berlaku.
b. Hak keDirekturan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK tetap pada PPK, dan
semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada saat SPK berakhir atau jika tidak
diperlukan lagi oleh penyedia. Semua peralatan tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang
sama pada saat diberikan kepada penyedia dengan pengecualian keausan akibat pemakaian yang
wajar.
7. CACAT MUTU
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan memberitahukan secara tertulis penyedia
atas setiap cacat mutu yang ditemukan. PPK dapat memerintahkan penyedia untuk menemukan dan
mengungkapkan cacat mutu, serta menguji pekerjaan yang dianggap oleh PPK mengandung cacat
mutu. Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama 6 (enam) bulan setelah serah terima hasil
pekerjaan.
8. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah
yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini
dianggap telah termasuk dalam harga SPK.
9. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK
Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekerjaan.
Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama penyedia, baik
sebagai akibat peleburan (merger) atau akibat lainnya.
10. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada tanggal yang
ditetapkan dalam SP.
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SP.
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.
d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal karena keadaan
27 | P a g e
diluar pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian tersebut kepada PPK, maka
PPKdapat melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan tugas penyedia dengan adendum SPK.
11. ASURANSI
a. Penyedia wajib menyediakan asuransi sejak SP sampai dengan tanggal selesainya pemeliharaan
untuk:
1) semua barang dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi terjadinya kecelakaan, pelaksanaan
pekerjaan, serta pekerja untuk pelaksanaan pekerjaan, atas segala risiko terhadap kecelakaan,
kerusakan, kehilangan, serta risiko lain yang tidak dapat diduga;
2) pihak ketiga sebagai akibat kecelakaan di tempat kerjanya; dan
3) perlindungan terhadap kegagalan bangunan.
b. Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk dalam harga SPK.
12. PENANGGUNGAN DAN RISIKO
a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas PPK
beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan,
kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang
dikenakan terhadap PPK beserta instansinya (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut
disebabkan kesalahan atau kelalaian berat PPK) sehubungan dengan klaim yang timbul dari hal-
hal berikut terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita
acara penyerahan akhir:
1) kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyediadan Personil;
2) cidera tubuh, sakit atau kematian Personil;
3) kehilangan atau kerusakan harta benda, dan cidera tubuh, sakit atau kematian pihak ketiga;
b. Terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara
penyerahan awal, semua risiko kehilangan atau kerusakan Hasil Pekerjaan ini, Bahan dan
Perlengkapan merupakan risiko penyedia, kecuali kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan
oleh kesalahan atau kelalaian PPK.
c. Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi kewajiban penanggungan
dalam syarat ini.
d. Kehilangan atau kerusakan terhadap Hasil Pekerjaan atau Bahan yang menyatu dengan Hasil
Pekerjaan selama Tanggal Mulai Kerja dan batas akhir Masa Pemeliharaan harus diganti atau
diperbaiki oleh penyedia atas tanggungannya sendiri jika kehilangan atau kerusakan tersebut
terjadi akibat tindakan atau kelalaian penyedia.
13. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN
PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan yang
dilaksanakan oleh penyedia.Apabila diperlukan, PPK dapat memerintahkan kepada pihak ketiga
untuk melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan
oleh penyedia.
14. PENGUJIAN
Jika PPK atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk melakukan pengujian Cacat Mutu
yang tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar, dan hasil uji coba menunjukkan adanya
Cacat Mutu maka penyedia berkewajiban untuk menanggung biaya pengujian tersebut. Jika tidak
ditemukan adanya Cacat Mutu maka uji coba tersebut dianggap sebagai Peristiwa Kompensasi.
15. LAPORAN HASIL PEKERJAAN
a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan SPK untuk menetapkan volume pekerjaan
atau kegiatan yang telah dilaksanakan guna pembayaran hasil pekerjaan. Hasil pemeriksaan
pekerjaan dituangkan dalam laporan kemajuan hasil pekerjaan.
28 | P a g e
b. Untuk kepentingan pengendalian dan pengawasan pelaksanaan pekerjaan, seluruh aktivtas
kegiatan pekerjaan di lokasi pekerjaan dicatat dalam buku harian sebagai bahan laporan harian
pekerjaan yang berisi rencana dan realisasi pekerjaan harian.
c. Laporan harian berisi:
1) jenis dan kuantitas bahan yang berada di lokasi pekerjaan;
2) penempatan tenaga kerja untuk tiap macam tugasnya;
3) jenis, jumlah dan kondisi peralatan;
4) jenis dan kuantitas pekerjaan yang dilaksanakan;
5) keadaan cuaca termasuk hujan, banjir dan peristiwa alam lainnya yang berpengaruh terhadap
kelancaran pekerjaan; dan
6) catatan-catatan lain yang berkenaan dengan pelaksanaan.
d. Laporan harian dibuat oleh penyedia, apabila diperlukan diperiksa oleh konsultan dan disetujui
oleh wakil PPK.
e. Laporan mingguan terdiri dari rangkuman laporan harian dan berisi hasil kemajuan fisik
pekerjaan dalam periode satu minggu, serta hal-hal penting yang perlu ditonjolkan.
f. Laporan bulanan terdiri dari rangkuman laporan mingguan dan berisi hasil kemajuan fisik
pekerjaan dalam pe riode satu bulan, serta hal-hal penting yang perlu ditonjolkan.
g. Untuk merekam kegiatan pelaksanaan proyek, PPK membuat foto-foto dokumentasi pelaksanaan
pekerjaan di lokasi pekerjaan.
16. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN
a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai pelaksanaan
pekerjaan pada Tanggal Mulai Kerja, dan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan program mutu,
serta menyelesaikan pekerjaan selambat-lambatnya pada Tanggal Penyelesaian yang ditetapkan
dalam SP.
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan Kahar atau
Peristiwa Kompensasi atau karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan
denda.
c. Jika keterlambatan tersebut semata-mata disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka PPK
dikenakan kewajiban pembayaran ganti rugi. Denda atau ganti rugi tidak dikenakan jika Tanggal
Penyelesaian disepakati oleh Para Pihak untuk diperpanjang.
d. Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal penyelesaian semua
pekerjaan.
17. SERAH TERIMA PEKERJAAN
a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus), penyedia mengajukan permintaan secara
tertulis kepada PPK untuk penyerahan pekerjaan.
b. Dalam rangka penilaian hasil pekerjaan, PPK menugaskan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
c. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan melakukan penilaian terhadap hasil pekerjaan yang telah
diselesaikan oleh penyedia. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil
pekerjaan, penyedia wajib memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah PPK.
d. PPK menerima penyerahan pertama pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan SPK dan diterima oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
e. Pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus perseratus) dari harga SPK dan penyedia harus
menyerahkan Sertifikat Garansi sebesar 5% (lima perseratus) dari harga SPK.
18. JAMINAN BEBAS CACAT MUTU/GARANSI
a. Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan (jika ada) berkewajiban untuk
menjamin bahwa selama penggunaan secara wajar oleh PPK, Barang tidak mengandung cacat
mutu yang disebabkan oleh tindakan atau kelalaian Penyedia, atau cacat mutu akibat desain,
29 | P a g e
bahan, dan cara kerja.
b. Jaminan bebas cacat mutu ini berlaku sampai dengan 12 (dua belas) bulan setelah serah terima
Barang atau jangka waktu lain yang ditetapkan dalam SSKK.
c. PPK akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia segera setelah ditemukan
cacat mutu tersebut selama Masa Layanan Purnajual.
d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh PPK, Penyedia berkewajiban untuk memperbaiki atau
mengganti Barang dalam jangka waktu yang ditetapkan dalam pemberitahuan tersebut.
e. Jika Penyedia tidak memperbaiki atau mengganti Barang akibat cacat mutu dalam jangka waktu
yang ditentukan maka PPK akan menghitung biaya perbaikan yang diperlukan, dan PPK secara
langsung atau melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh PPK akan melakukan perbaikan tersebut.
Penyedia berkewajiban untuk membayar biaya perbaikan atau penggantian tersebut sesuai dengan
klaim yang diajukan secara tertulis oleh PPK. Biaya tersebut dapat dipotong oleh PPK dari nilai
tagihan atau jaminan pelaksanaan Penyedia.
f. Terlepas dari kewajiban penggantian biaya, PPK dapat memasukkan Penyedia yang lalai
memperbaiki cacat mutu ke dalam daftar hitam.
19. PERUBAHAN SPK
a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.
b. PerubahanSPK bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak, meliputi:
1) perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh para pihak dalam SPK
sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam SPK;
2) perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
3) perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekerjaan dan/atau perubahan pelaksanaan
pekerjaan.
c. Untuk kepentingan perubahan SPK, PA/KPA dapat membentuk Pejabat Peneliti Pelaksanaan
Kontrak atas usul PPK.
20. PERISTIWA KOMPENSASI
a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal sebagai berikut:
1) PPK mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan;
2) keterlambatan pembayaran kepada penyedia;
3) PPK tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan/atau instruksi sesuai jadwal yang
dibutuhkan;
4) penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal;
5) PPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian tambahan yang
setelah dilaksanakan pengujian ternyata tidak ditemukan kerusakan/kegagalan/penyimpangan;
6) PPK memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan;
7) PPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat diduga sebelumnya dan
disebabkan oleh PPK;
8) ketentuan lain dalam SPK.
b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau keterlambatan
penyelesaian pekerjaan maka PPK berkewajiban untuk membayar ganti rugi dan/atau
memberikan perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan.
c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi
yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan kerugian nyata akibat Peristiwa
Kompensasi.
d. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika berdasarkan data
30 | P a g e
penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat
dibuktikan perlunya tambahan waktu akibat Peristiwa Kompensasi.
e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan jika
penyedia gagal atau lalai untuk memberikan peringatan dini dalam mengantisipasi atau mengatasi
dampak Peristiwa Kompensasi.
21. PERPANJANGAN WAKTU
a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan melampaui Tanggal
Penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta perpanjangan Tanggal Penyelesaian
berdasarkan data penunjang. PPK berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan
memperpanjang Tanggal Penyelesaian Pekerjaan secara tertulis. Perpanjangan Tanggal
Penyelesaian harus dilakukan melalui adendum SPK jika perpanjangan tersebut mengubah Masa
SPK.
b. PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan penelitian terhadap
usulan tertulis yang diajukan oleh penyedia.
22. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK
a) Penghentian SPK dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan Kahar.
b) Dalam hal SPK dihentikan, maka PPK wajib membayar kepada penyedia sesuai dengan prestasi
pekerjaan yang telah dicapai, termasuk:
1) biaya langsung pengadaan bahan dan perlengkapan untuk pekerjaan ini. Bahan dan
perlengkapan ini harus diserahkan oleh Penyedia kepada PPK, dan selanjutnya menjadi hak
milik PPK;
2) biaya langsung pembongkaran dan demobilisasi hasil pekerjaan sementara dan peralatan;
3) biaya langsung demobilisasi personil.
c) Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak penyedia atau pihak PPK.
d) Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata,pemutusan SPK
melalui pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila:
1) penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki
kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
2) penyedia tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan, tidak memulai pelaksanaan pekerjaan;
3) penyedia menghentikan pekerjaan selama 28 (dua puluh delapan) hari dan penghentian ini
tidak tercantum dalam program mutu serta tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan;
4) penyedia berada dalam keadaan pailit;
5) penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka waktu yang
ditetapkan oleh PPK;
6) denda keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyedia sudah melampaui 5%
(lima perseratus) dari harga SPK dan PPK menilai bahwa Penyedia tidak akan sanggup
menyelesaikan sisa pekerjaan;
7) Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan atau kelanjutan
pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik selama 28 (dua puluh delapan) hari;
8) PPK tidak menerbitkan SPP untuk pembayaran tagihan angsuran sesuai dengan yang
disepakati sebagaimana tercantum dalam SPK;
9) penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam proses Pengadaan
yang diputuskan oleh instansi yang berwenang; dan/atau
10) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran
persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar oleh instansi yang
berwenang.
e) Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena kesalahan penyedia:
1) penyedia membayar denda; dan/atau
31 | P a g e
2) penyedia dimasukkan dalam Daftar Hitam.
f) Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PPK terlibat penyimpangan prosedur, melakukan
KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan, maka PPK dikenakan
sanksi berdasarkan peraturan perundang-undangan.
23. PEMBAYARAN
a) pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK, dengan ketentuan:
1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil pekerjaan;
2) pembayaran dilakukan dengan [sistem bulanan/sistem termin/pembayaran secara sekaligus];
3) pembayaran dilakukan senilai pekerjaan yang telah terpasang, tidak termasuk bahan/material
dan peralatan yang ada di lokasi pekerjaan;
4) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), pajak dan uang retensi;
b) pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus) dan
Berita Acara penyerahan pekerjaan diterbitkan.
c) PPK dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan permintaan pembayaran dari
penyedia harus sudah mengajukan surat permintaan pembayaran kepada Pejabat Penandatangan
Surat Perintah Membayar (PPSPM).
d) bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi alasan untuk
menunda pembayaran. PPK dapat meminta penyedia untuk menyampaikan perhitungan prestasi
sementara dengan mengesampingkan hal-hal yang sedang menjadi perselisihan.
24. DENDA
Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa Denda sebagai akibat wanprestasi
atau cidera janji terhadap kewajiban-kewajiban penyedia dalam SPK ini. PPK mengenakan Denda
dengan memotong angsuran pembayaran prestasi pekerjaan penyedia. Pembayaran Denda tidak
mengurangi tanggung jawab kontraktual penyedia.
25. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PPK dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai
semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama
atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah
maka perselisihan akan diselesaikan melalui pengadilan negeri dalam wilayah hukum Republik
Indonesia.
26. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI
Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil satuan kerja PPK telah atau akan menerima
komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SPK ini.
Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap
SPK ini.
32 | P a g e
KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/
BADAN PERTANAHAN NASIONAL
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN WONOGIRI
BAB. BENTUK DOKUMEN LAIN
PROVINSI JAWA TENGAH
Jl Dr Wahidin No 1 Telp. (0273)321027 Fax. (0273)323549 Wonogiri 57612, e-mail: [email protected]
Wonogiri, ……………..2023
Nomor :
Lamp :
Perihal : Penunjukan Penyedia Jasa Lainnya untuk Pelaksanaan Paket Pengadaan
Kepada Yth.
__________
di __________
Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara nomor __________ tanggal __________ tentang
__________ dengan hasil negosiasi harga sebesar Rp__________ (______________) kami nyatakan
diterima/disetujui. Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) ini Saudara
diharuskan menandatangani SPK paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah diterbitkannya SPPBJ.
Kegagalan Saudara untuk menerima penunjukan ini yang disusun berdasarkan evaluasi terhadap penawaran
Saudara, akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan dalam Peraturan Presiden No. 16 Tahun 2018 tentang
Pengadaan Barang/Jasa.
Pejabat Pembuat Komitmen
Kantor Pertanahan Kab. Wonogiri
DIAH SRIWIJAYATI, A.Ptnh.
NIP. 19691215 198903 2 003
33 | P a g e
B. BENTUK SURAT PERINTAH MULAI KERJA
KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/
BADAN PERTANAHAN NASIONAL
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN WONOGIRI
PROVINSI JAWA TENGAH
Jl Dr Wahidin No 1 Telp. (0273)321027 Fax. (0273)323549 Wonogiri 57612, e-mail: [email protected]
SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)
Nomor: /SPMK-33.09.UP.03.01/XII/2023
Paket Pekerjaan ……………………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………..
NIP : ………………………….
Alamat : Jl Dr Wahidin No 1 Wonogiri 57612
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;
Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Paket Pekerjaan Pengadaan ……………………………….
Nomor : /SPK-33.09.UP.03.01/XII/2023 tanggal Desember 2023, bersama ini
memerintahkan
Nama :
Alamat :
yang dalam hal ini diwakili oleh : …………………………….
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
ketentuan sebagai berikut:
1. Rincian Barang
Satuan Harga Satuan Total Harga
No Uraian Pekerjaan Volume
Ukuran (Rp) (Rp)
1 ………………………………………
……………………………………….
Terlampir
Jumlah
2. Syarat – syarat pekerjaan sesuai dengan LDP
3. Waktu penyelesaian: selama 5 ( lima) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 14
Desember 2023
34 | P a g e
4. Alamat pengiriman barang: Kantor Pertanahan Kabupaten Wonogiri
5. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan dikenakan denda
keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai kontrak atau bagian tertentu dari nilai kontrak
sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan kontrak.
Wonogiri, 2023
Untuk dan atas nama Menerima dan Menyetujui
Kantor Pertanahan Kab. Wonogiri Untuk dan atas nama
Pejabat Pembuat Komitmen
DIAH SRIWIJAYATI, A.Ptnh.
NIP. 19691215 198903 2 003
35 | P a g e