PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
UPTD PUSKESMAS PASIRLUYU
Jl. Sukaati 1 No. 1 Bandung Kode Pos 40254
NOTA DINAS
Kepada : Yth. dr. Jimmy Yofhian
Dari : PTK Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD UPTD Puskesmas
Pasirluyu
Tanggal : 13 Maret 2025
Nomor : 027/005/2.10/ND/PPTK/0047/2025
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pengajuan Belanja Obat-obatan BLUD
Dipermaklumkan dengan hormat berdasarkan Rencana Umum Pengadaan Kegiatan
Peningkatan Pelayanan BLUD UPTD Puskesmas Pasirluyu dengan ID SIRUP : 56451269
Program : Program Penunjang Urusan Pemerintahan
Daerah Kabupaten/Kota
Kegiatan : Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD
Pekerjaan : Belanja Obat-Obatan BLUD UPTD Puskesmas Pasirluyu
Lokasi : UPTD Puskesmas Pasirluyu
Pagu Anggaran : Rp. 50.000.000,00-
DPA Perangkat Daerah : 1.02.01.2.10.01
Kode Rekening : 1.02.01.2.10.01.5.1.02.01.01.0037
Sumber Biaya : BLUD 2024
Tahun Anggaran : 2024
Bersama Ini kami ajukan kebutuhan barang/jasa sebagai berikut :
NO URAIAN JUMLAH SATUAN
ANTIINFEKSI
1 Acyclovir 400 mg 2000
tablet
2 Cotrimoxazole syrup 240 mg/ 5 ml 50
botol
ANALGETIK. ANTIINFLAMASI
3 Ibuprofen syrup 200mg/5 ml 50
botol
4 Prednison 5 mg 2000
tablet
ANTIHISTAMIN
5 Cetirizin syrup 5 mg/ 5 ml 600
botol
6 N Asetil Sistein 6000
kapsul
OBAT KULIT
7 Anti Bakteri DOEN/ Basitracin SK 100 Tube
8 Hydrocortison 1% cream 24 Tube
9 Acyclovir cream 50 Tube
OBAT THT/MATA
10 kloramfenikol tetes mata 50 tube
ANTISEPTIK
11 Povidon iodin 30 ml 5 botol
LAB
12 Kassa steril 16x16 cm 50 box
Poli Gigi dan Mulut
13 Fuji IX 5 buah
14 tumpatan sementara (Caviton) 5 buah
Demikian kami sampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Misman
NIP. 19710302 200801 1 007
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
UPTD PUSKESMAS PASIRLUYU
Jl. Sukaati 1 No. 1 Bandung Kode Pos 40254
SPESIFIKASI TEKNIS
Paket Pengadaan : Belanja Obat-Obatan
Tahun Anggaran : 2024
Nama PPK : dr. Jimmy Yofhian
ID RUP : 56451269
A. Spesifikasi Mutu/Kualitas :
1. Masa Kadaluarsa masih lama;
2. Kemasan dalam keadaan baik;
B. Spesifikasi Jumlah
NO NAMA BARANG SATUAN JUMLAH
ANTIINFEKSI
1 Acyclovir 400 mg
tablet
2000
2 Cotrimoxazole syrup 240 mg/ 5 ml 50
botol
ANALGETIK. ANTIINFLAMASI
3 Ibuprofen syrup 200mg/5 ml 50
botol
4 Prednison 5 mg
tablet
2000
ANTIHISTAMIN
5 Cetirizin syrup 5 mg/ 5 ml 600
botol
6 N Asetil Sistein 6000
kapsul
OBAT KULIT
7 Anti Bakteri DOEN/ Basitracin SK Tube 100
8 Hydrocortison 1% cream Tube 24
9 Acyclovir cream Tube 50
OBAT THT/MATA
10 kloramfenikol tetes mata tube 50
ANTISEPTIK
11 Povidon iodin 30 ml botol 5
LAB
12 Kassa steril 16x16 cm box 50
Poli Gigi dan Mulut
13 Fuji IX buah 5
14 tumpatan sementara (Caviton) buah 5
C. Spesifikasi Waktu
1. Jangka waktu pelaksanaan: Selama 7 (Tujuh) hari kalender sejak penandatangan
kontrak
2. Kegiatan Bulan Maret 2025
3. Alamat Pengiriman : Jl.Sukaati 1 No. 1
D. Spesifikasi Pelayanan
1. Menyediakan barang sesuai spesifikasi teknis yang telah ditetapkan.
2. Barang yang ternyata tidak sesuai dengan persyaratan mutu yang diuraikan
tersebut diatas akan dikembalikan kepada Penyedia untuk diganti tanpa biaya
tambahan
Bandung, 13 Maret 2025
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
dr. Jimmy Yofhian
NIP. 19772905 201001 1 007| Authority | |||
|---|---|---|---|
| 11 August 2017 | Pengadaan Obat Dan Bmhp | Pemerintah Daerah Kabupaten Ciamis | Rp 7,704,000,000 |
| 20 June 2014 | Belanja Obat - Obatan (Non E Catalog) Pada Kegiatan Pengadaan Obat Pelayanan Kesehatan Dasar (Dak) | Lpse Kabupaten Bogor | Rp 5,113,174,335 |
| 29 August 2017 | Pengadaan Obat-Obatan Secara E-Tendering (Apbd Pendamping Dak) | Pemerintah Daerah Kota Bekasi | Rp 4,287,940,000 |
| 26 August 2016 | Belanja Bahan Obat-Obatan (Non E-Catalouge) | Kab. Karawang | Rp 3,000,000,000 |
| 8 August 2014 | Pengadaan Obat Pelayanan Kesehatan I | Bagian Layanan Pengadaan Barang/Jasa | Rp 2,850,000,000 |
| 13 April 2017 | Belanja Obat Obatan Non Katalog | Pemerintah Daerah Kabupaten Bogor | Rp 2,829,920,000 |
| 29 July 2015 | Belanja Bahan Obat - Obatan Yankesdas | Agency BLP Kota Bandung | Rp 2,700,144,339 |
| 29 October 2013 | Pengadaan Obat Pelayanan Kesehatan B | Dinas Kesehatan Kab. Bekasi | Rp 2,632,500,000 |
| 22 May 2015 | Belanja Obat-Obatan (Non E Catalog) Pada Kegiatan Pengadaan Obat Pelayanan Kesehatan Dasar (Dak). | Pemerintah Daerah Kabupaten Bogor | Rp 2,542,310,000 |
| 31 August 2015 | Pengadaan Obat-Obatan (Dak) | Rp 2,536,290,000 |