SPESIFIKASI
BELANJA CETAK BLANGKO-BLANGKO RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB EMPAT LAWANG TAHUN ANGARAN 2025
No Nama Barang Qty Satuan Spesifikasi /Satuan/Kemasan
1 Real Cost Rawat Jalan PPATRS 60 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1/3 kuarto ,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
2 Form konfirmasi verifikasi BPJS (lembar alasan rujuk) 15 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
3 persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran 24 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto cetak dua muka,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
4 surat persetujuan tindakan medis/inform consent 24 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
5 real cost laboratorium 50 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1/4 kuarto ,dilem dengan kertas coklat / 150 lembar (rangkap 3) /buku
6 real cost radiologi 50 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1/4 kuarto ,dilem dengan kertas coklat / 150 lembar (rangkap 3) /buku
7 Surat Keterangan Kelahiran 400 lembar Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku (warna pink dan biru)
8 Real cost Poli 40 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1/4 kuarto ,dilem dengan kertas coklat / 150 lembar (rangkap 3) /buku
9 Form seleksi donor 12 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto cetak dua muka,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
10 Formulir penandaan lokasi operasi 16 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
11 Permintaan darah untuk transfusi 12 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
12 Partograf 10 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto cetak dua muka,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
13 Laporan Persalinan 10 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto ,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
14 Ringkasan Pasien Pulang (Discharge Summary) 16 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto ,dilem dengan kertas coklat / 150 lembar (rangkap 4) /buku
15 Surat keterangan pulang atas kehendak sendiri 15 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
16 Surat pernyataan pulang APS 15 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
17 Formulir pemberian informasi. Pemberian transfusi darah 24 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto cetak dua muka,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
18 Form pemantauan dengan anastesi lokal 16 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
19 Daftar serah terima pasien dikamar operasi 16 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
20 Form permintaan radiologi 60 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1/2 kuarto,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
21 Lembar Triage 60 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku (warna)
22 Trasnfer Pasien Internal 20 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
23 Surat rujukan bpjs 30 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku (3 rangkap)
24 Surat penolakan rujukan 8 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
25 Surat ketetapan tarif 16 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1/2 kuarto,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
26 Rincian Ruangan 40 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto (rangkap 3), dilem dengan kertas coklat / 150 lembar /buku
27 Lembar dokumentasi pelayanan kamar operasi 16 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto cetak dua muka,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
28 Lembar dokumentasi pelayanan kamar operasi 16 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto cetak dua muka,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
29 Lembar dokumentasi pelayanan kamar operasi 16 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
30 Asuhan keperawatan pra/ intra/pasca operasi 16 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto cetak dua muka,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
31 Assesmen praoperatif /prabedah 16 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
Kertas HVS 70 gr uk. 1/2 kuarto,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
32 Formulir permintaan kantong darah 16 buku
Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
33 Infus / Alat kesehatan 24 buku
Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
34 Catatan pemberian obat 24 buku
Kertas HVS 70 gr uk. 1/2 kuarto,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
35 Surat keterangan kematian 12 buku
Kertas HVS 70 gr uk. 1/2 kuarto,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
36 Surat keterangan sakit 8 buku
Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
37 Surat perintah rawat inap 12 buku
Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto cetak dua muka,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
38 Surat rujukan internal 30 buku
Kertas HVS 70 gr uk. 1/2 kuarto,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
39 Rincian tarif kebidanan 11 buku
40 Asesmen awal gawat darurat 60 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
41 Asesmen awal gawat darurat + lanjutan 60 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto cetak dua muka,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
42 Penempelan hasil-hasil pemeriksaan rawat jalan / UGD 60 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
43 Surat rekomendasi DPJP/KONTROL 8 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
44 Laporan operasi 16 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto cetak dua muka,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
45 Persetujuan untuk tindakan anastesi 16 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto cetak dua muka,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
46 Formulir penilaian pre anastesi 16 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto cetak dua muka,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
47 Status Anastesi 16 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto cetak dua muka,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
48 Checklist keamanan pembedahan 16 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto cetak dua muka,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
49 Hasil pemeriksaan rontgen / EKG 38 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1/3 kuarto ,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
50 List kontrol 4 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
51 Formulir hak dan kewajiban pasien 50 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
52 Asesmen resiko jatuh rawat jalan 50 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
53 Persetujuan Umum (General Consent) 50 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto cetak dua muka,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
54 Resep 300 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1/3 kuarto ,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
55 Implementasi Keperawatan 60 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto cetak dua muka,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
56 CPPT 100 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto cetak dua muka,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
57 Permintaan Laboratorium 100 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto ,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
58 Persetujuan Tindakan Tansfusi 30 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto ,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
59 Resume Medis 100 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto ,dilem dengan kertas coklat / 150 lembar (rangkap 3) /buku
60 Flowchart HCU 2 rim Kertas uk. 33x79 cetak dua muka, Warna
61 Formulir Score Curb-65 3 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
62 Formulir Score Down 3 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
63 Form Monitoring Pelayanan Visite DPJP 2 buku Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
64 Blangko status rawat inap PDL 450 Paket
65 Blangko status rawat inap Bedah 240 Paket
66 Blangko status rawat inap Kebidanan 200 Paket
67 Blangko status rawat inap Anak 200 Paket
68 Blangko status rawat inap Bayi (Neo) 200 Paket
Kertas HVS 70 gr uk. 1/4 kuarto ,dilem dengan kertas coklat / 150 lembar (rangkap 3) /buku
69 Slip tindakan IGD yang bagian depan 40 Buku
Kertas HVS 70 gr uk. 1 kuarto,dilem dengan kertas coklat / 50 lembar /buku
70 Form persetujuan/penolakan tindakan transfusi darah 8 Buku