K A K
K e r a n g k a A c u a n K e r j a
Tanggal : 9 Juli 2025
No : 000.3/117.6 /102.15/2025
Untuk
Pengadaan
JASA KONSULTAN
PEKERJAAN
PENGAWASAN PEMELIHARAAN ARSITEKTUR GEDUNG DAN BANGUNAN PELAYANAN
Rumah Sakit Umum Daerah Sumberglagah - Mojokerto
Tahun Anggaran 2025
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN –RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERGLAGAH MOJOKERTO ANGGARAN TAHUN 2025
KERANGKA ACUAN KERJA ( K.A.K)
KODE REKENING : 1.02.01.1.10.01.5.1.02 99.99.9999
KEGIATAN : PENINGKATAN PELAYANAN BLUD
SUB KEGIATAN : PELAYANAN DAN PENUNJANG PELAYANAN BLUD
PEKERJAAN : PENGAWASAN PEMELIHARAAN ARSITEKTUR GEDUNG DAN BANGUNAN
PELAYANAN
LOKASI : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERGLAGAH - MOJOKERTO
ANGGARAN : BLUD TAHUN 2025
1. LATAR BELAKANG
a. Setiap bangunan gedung negara harus diwujudkan dan dilengkapi dengan peningkatan mutu atau
kualitas, sehingga mampu memenuhi secara optimal fungsi bangunannya, dan dapat menjadi teladan
bagi lingkungannya, serta memberi kontribusi positif bagi perkembangan arsitektur.
b. Setiap bangunan gedung negara harus direncanakan dan dirancang dengan sebaik-baiknya, sehingga
dapat memenuhi kriteria teknis bangunan yang layak dari segi mutu, biaya, dan kriteria administrasi
bagi bangunan negara.
c. Pemberi jasa pengawasan untuk bangunan negara dan prasarana lingkungannya perlu diarahkan
secara baik dan menyeluruh, sehingga mampu menghasilkan karya pengawasan teknis bangunan
yang memadai dan layak diterima menurut kaidah, norma serta tata laku professional.
d. Kerangka Acuan Kerja (KAK) untuk pekerjaan pengawasan perlu disiapkan secara matang, sehingga
mampu mendorong perwujudan karya pengawasan yang sesuai dengan kepentingan kegiatan.
e. Dalam rangka terwujudnya pelaksanaan Pemeliharaan Arsitektur Gedung dan Bangunan Pelayanan
agar menjadi wadah pelayanan kesehatan yang berkualitas di wilayah Mojokerto dan sekitarnya, Maka
Rumah Sakit Umum Daerah Sumberglagah bermaksud melaksanakan pemeliharaan gedung berupa
perbaikan dan pengecatan bangunan pelayanan guna meningkatan pelayanan terhadap masyarakat,
sehingga untuk menjamin mutu dan kualitas tempat bekerja dan pelayanan kepada masyarakat
tersebut maka pada tahun ini akan dilaksanakan Pengawasan Pemeliharaan Arsitektur Gedung
dan Bangunan Pelayanan sehingga menjadi tempat yang representatif dan layak sebagaimana
mestinya.
f. Agar pelaksanaan pemeliharaan bangunan pelayanan tersebut terlaksana dengan baik dalam
memenuhi unsur kekuatan (struktur), kenyamanan pengguna (estetika) dan ekonomis, maka harus
didampingi dengan kegiatan pengawasan oleh penyedia jasa konsultansi pengawas.
2. MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud :
Kerangka Acuan Kerja (KAK) ini dimaksudkan sebagai petunjuk bagi Konsultan Pengawas yang
memuat masukan, azas, kriteria dan proses yang harus dipenuhi atau diperhatikan dan
diinterprestasikan dalam melaksanakan tugasnya dengan baik dan menghasilkan keluaran (out put)
sebagaimana yang diminta. Disamping itu KAK ini sekaligus dapat digunakan sebagai dasar teknis
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN –RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERGLAGAH MOJOKERTO ANGGARAN TAHUN 2025
dalam penyusunan Dokumen Penawaran dalam proses pengadaan Konsultan Pengawas yang di
maksud.
Tujuan :
maka pengadaan jasa konsultansi pengawasan ini nantinya di upayakan untuk dapat mewujudkan apa
yang telah menjadi rencana kegiatan dalam rangka menyiapkan sarana dan prasarana kesehatan bagi
masyarakat dengan senantiasa memperhatikan kaidah penyelenggaraan dan pengelolaan teknik yang
telah ditentukan. Adapun tujuan dari kegiatan Pengawasan ini adalah sebagai berikut:
a. Penyelesaian pekerjaan konstruksi yang tepat waktu.
b. Biaya pekerjaan konstruksi sesuai dengan anggaran kegiatan.
c. Pelaksanaan pekerjaan konstruksi yang sesuai dengan spesifikasi teknis.
3. SASARAN
a. Penyelesaian pekerjaan konstruksi yang tepat waktu
b. Biaya pekerjaan konstruksi sesuai dengan anggaran kegiatan.
c. Pelaksanaan pekerjaan konstruksi yang sesuai dengan spesifikasi teknis.
4. LOKASI PEKERJAAN
Lokasi Kegiatan adalah di Rumah Sakit Umum Daerah Sumberglagah Kecamatan Sumberglagah
Kabupaten Mojokerto.
5. SUMBER PENDANAAN.
Seluruh biaya untuk Pekerjaan ini berasal dari sumber APBD Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2025
pada DPA – BLUD RSUD Sumberglagah – Mojokerto No : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/002/2025
tanggal 1 Januari 2025. Sub Kegiatan : 1.02.01.1.10.01 , Rekening : 5.1.02.99.99.9999:
a. Pagu anggaran = Rp. 39.556.000.00 ( Tiga Puluh Sembilan Juta Lima Ratus Lima Puluh Enam Ribu Rupiah)
b. HPS = Rp. Rp. 39.500.000.00 (Tiga Puluh Sembilan Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)
6. NAMA DAN ORGANISASI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN :
a. Nama Direktur/ KPA : dr NINIS HERLINA KURNIASARI
NIP. 19690108 200003 2 003
b. Nama PPK : ERYANTO ,S.E
NIP. 19750330 200801 1 003
c. Satuan Kerja : RSUD Sumberglagah, Mojokerto
d. Alamat : Dsn Sumberglagah, Mojokero
7. DATA DASAR
Data dan fasilitas yang disediakan oleh pengguna jasa yang dapat digunakan dan harus dipelihara oleh
Penyedia Jasa
a. Data
Gambar Rencana dan Rencana Anggaran Biaya pekerjaan konstruksi yang akan dilaksanakan.
8. STANDART TEKNIS
a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
b. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi;
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN –RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERGLAGAH MOJOKERTO ANGGARAN TAHUN 2025
c. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja;
d. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2021 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 28
Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung;
e. Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2021 tentang Jasa Konstruksi;
f. Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah beserta
perubahannya;
g. Permenkes Nomor 40 Tahun 2022 tentang Persyaratan Teknis Bangunan, Prasarana, Dan Peralatan
Kesehatan Rumah Sakit;
h. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor : 22/PRT/M/2018 tentang Pedoman Teknis Bangunan Gedung
Negara;
i. Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 33/KPTS/M/2025 tentang
Besaran Remunerasi Minimal Tenaga Kerja Konstruksi pada Jenjang Jabatan Ahli Untuk Layanan
Jasa Konsultansi Konstruksi;
j. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 100.3.3.1/775/KPTS/013 /2024 tentang Penetapan UMK
Mojokerto tahun 2025.
k. Peraturan Daerah setempat.
9. LINGKUP PEKERJAAN
a. Lingkup Penugasan
Lingkup penugasan ini dimaksud agar lebih mempertegas tingkat pelayanan serta bidang disiplin
pekerjaan yang harus dapat dipenuhi pihak konsultan pengawas sesuai beban tugas dan tanggung
jawab yang dilaksanakan
b. Lingkup Pelayanan
Lingkup pelayanan untuk pelaksanaan Pekerjaan Pengawasan Pemeliharaan Arsitektur Gedung dan
Bangunan adalah melaksanakan tugas Pengawasan yang meliputi :
1. Membantu pengguna jasa dalam segala aspek supervisi teknik pelaksanaan pekerjaan
konstruksi.
2. Membantu pengguna jasa dalam menyelenggarakan tugasnya untuk menjamin semua pekerjaan
dilaksanakan sesuai dengan desain teknis, spesifikasi dan dokumen kontrak lainnya.
3. Membantu pengguna jasa dalam menafsirkan dan menerapkan pasal-pasal dokumen kontrak
yang menyangkut segi hukum, khususnya yang menyangkut tuntutan dari penyedia jasa untuk
pembayaran ekstra dan hal umum lainnya sehubungan dengan hak dan kewajiban penyedia jasa
sesuai isi kontrak.
4. Membuat rekomendasi yang rinci untuk perubahan kontrak (CCO) dan Addendum sesuai dengan
kebutuhan untuk menjamin didapatkannya hasil teknis terbaik sesuai dengan biaya yang tersedia.
5. Melaksanakan semua pekerjaan teknis di lapangan yang dibutuhkan untuk menentukan tempat-
tempat dan batas-batas serta kuantitas pekerjaan disesuaikan dengan dana yang tersedia dalam
kontrak, termasuk pengumpulan semua data lapangan yang diperlukan untuk membuat
perhitungan serta persiapan gambar-gambar detail konstruksi, serta mengeluarkan perintah yang
tepat untuk pelaksanaan pekerjaan.
6. Memeriksa dengan teliti semua pengukuran kuantitas dan perhitungan yang diperlukan untuk
pembayaran dan menjamin bahwa semua pengukuran dan perhitungan yang dilakukan sesuai
dengan prosedur dalam dokumen kontrak.
7. Melaporkan kepada pengguna jasa masalah-masalah konstruksi atau keterlambatan yang terjadi,
merekomendasikan tindakan perbaikan.
8. Memantau dan memeriksa kendali mutu dan pengukuran kuantitas atas pekerjaan konstruksi
serta ikut menandatangani sertifikat pembayaran bulanan bila mutu pekerjaan sudah dapat
diterima dan kuantitas sudah benar. Bila terdapat penyimpangan mutu dan kuantitas pekerjaan,
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN –RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERGLAGAH MOJOKERTO ANGGARAN TAHUN 2025
maka konsultan pengawas harus membuat peringatan yang ditembuskan kepada pengguna jasa
sebagai laporan.
9. Menerima gambar As-built yang dibuat oleh penyedia jasa, dimana gambar tersebut harus
menunjukan hasil akhir dari proyek secara lengkap.
10. Membuat laporan mingguan dan bulanan untuk kemajuan fisik dan keuangan dari kegiatan
konstruksi yang akan dikirim ke penguna jasa dengan menggunakan formulir standar yang telah
dikeluarkan oleh pengguna jasa yang bersangkutan.
11. Membantu Melaksanakan Provisional Hand Over (PHO) untuk masing-masing kontrak,
khususnya mempersiapkan daftar kekurangan yang perlu diperbaiki oleh penyedia jasa.
10. KELUARAN
Keluaran yang dihasilkan dari pekerjaan ini berupa hasil karya pengawasan yang terdiri dari :
a. Laporan Mingguan serta dokumentasi (3 rangkap)
b. Laporan Bulanan (3 rangkap)
c. BA. Tambah Kurang/CCO/Mutual Check
d. BA. Kemajuan Pekerjaan untuk Pembayaran Angsuran
e. BA. Pemeriksaan untuk Serah Terima I
f. BA. Serah Terima I (pertama)
g. Laporan akhir karya pengawasan (3 rangkap)
11. PERALATAN, MATERIAL, PERSONIL, DAN FASILITAS DARI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Data dan fasilitas yang disediakan oleh pengguna jasa yang dapat digunakan dan harus dipelihara oleh
Penyedia Jasa
a. Ruang kantor/Sidang untuk rapat hasil karya pengawasan, tanpa sewa.
b. Bantuan Teknis untuk konsultasi masalah teknis dan tim teknis yang ditunjuk.
c. Peralatan kantor (LCD, layar monitor) tanpa sewa.
12. PERALATAN DAN MATERIAL DARI PENYEDIA JASA KONSULTANSI
Penyedia jasa konsultansi harus menyediakan dan memelihara semua fasilitas yang dipergunakan untuk
kelancaran pelaksanaan pekerjaan antara lain
a. Peralatan penunjang pembuatan laporan, dll (computer, laptop, printer)
b. Sarana dan peralatan komunikasi (telepon, fax, email, jaringan internet) yang dapat dihubungi dengan
mudah.
c. Seluruh fasilitas yang disediakan oleh penyedia jasa bukan atas nama Pejabat Pembuat Komitmen,
melainkan atas nama penyedia jasa (baik milik sendiri maupun sewa)
13. METODOLOGI
1. Konsultan pengawas harus menyelesaikan administrasi prosedur yang berlaku.
2. Untuk mempercepat target konsultan pengawas harus menyediakan tenaga dan peralatan yang
kualitas, kuantitas dan kualifikasinya sesuai dengan persyaratan baik untuk bidang pekerjaan teknis ,
administrasi dan keuangan
3. Untuk mempercepat penyusunan dokumen pengawasan, konsultan pengawas harus sudah
menyiapkan formulir dan lampiran administrasi lainya yang berlaku.
4. Untuk memecahkan persoalan – persoalan yang terjadi, konsultan pengawas melakukan rapat
koordinasi untuk mendapatkan pengarahan dan persetujuan Pejabat Pembuat Komitmen Badan
Pendapatan Daerah Kabupaten Jember yang mengendalikan kegiatan tersebut.
14. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan ini 60 (enam puluh) hari kalender.
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN –RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERGLAGAH MOJOKERTO ANGGARAN TAHUN 2025
15. KEBUTUHAN PERSONIL
Keutuhan dan kualifikasi personil / tenaga yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan ini adalah :
PENGA SERTIFIKAT JUMLAH
NO JENIS TENAGA PENDIDIKAN LAMAN KEAHLIAN
A. TENAGA SUB PROFESIONAL
1 Pengawas Lapangan D3 Teknik 3 th SKK 1 org
Pengawas
B. TENAGA PENDUKUNG
2 Administrasi/ Operator SMK 3 th - 1 org
Komputer
16. LAPORAN MINGGUAN
Laporan Mingguan berisi :
Rangkuman data kemajuan pelaksanaan pekerjaan setiap hari maupun perubahan-perubahan
rancangan. diterbitkan sebanyak 3 (tiga) buku laporan.
17. LAPORAN BULANAN
Laporan Bulanan berisi :
Rangkupan data kemajuan pelaksanaan pekerjaan setiap minggu maupun perubahan-perubahan
rancangan dan harus dilaporkan selambat-lambatnya pada akhir bulan diterbitkan sebanyak 3 (tiga)
buku laporan.
18. LAPORAN AKHIR
Laporan Akhir berisi :
Rangkupan data kemajuan pelaksanaan pekerjaan setiap bulan maupun perubahan-perubahan
rancangan dan harus dilaporkan selambat-lambatnya pada akhir pelaksanaan pekerjaan diterbitkan
sebanyak 3 (tiga) buku laporan, beserta foto dokumentasi keseluruhan proyek 0%-100% rangkap 3 (tiga).
19. TAHAPAN PELAKSANAAN KEGIATAN
Batas waktu dan Seleksi Jasa Konsultansi
a. Batas Waktu
Jangka waktu penyelesaian pekerjaan pengawasan ditentukan paling lambat 60 (enam puluh) hari
kalender dihitung sejak diterbitkanya SPMK pekerjaan pengawasan.
b. Seleksi Jasa konsultan
Pemilihan penyedia jasa konsultansi Pekerjaan Pengawasan Pemeliharaan Arsitektur Gedung dan
Bangunan dilakukan melalui metode pengadaan langsung.
20. PROSES PEKERJAAN
Dalam rangka menjamin kelancaran penyelenggaraan kegiatan secara efektif, efisien serta tertib sesuai
dengan tanggungjawab masing-masing maka ditetapkan ketentuan umum dan prosedur pelaksanaan
pekerjaan sebagai berikut :
a. Ketentuan Umum
1. Konsultan pengawas bertugas menyelesaikan seluruh pekerjaan Jasa Konsultansi Pengawasan
Teknis dengan tepat waktu berupa dokumen-dokumen yang akan dipergunakan sebagai dasar
pelaksanaan kegiatan konstruksi fisik
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN –RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERGLAGAH MOJOKERTO ANGGARAN TAHUN 2025
2. Pengelola administrasi, keuangan dan pengelola teknik yang berfungsi membantu pengelola
kegiatan pada setiap penyelenggaraan kegiatan bertanggungjawab secara operasional kepada
Pejabat Pembuat Komitmen Rumah Sakit Umum Daerah Sumberglagah sesuai fungsi dan tugas
masing-masing.
b. Prosedur Pelaksanaan
1. Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, konsultan pengawas harus menyediakan
tenaga dan peralatan yang kualitas, kuantitas dan kualifikasinya sesuai dengan persyaratan baik
pekerjaan teknis maupun administrasi sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku
2. Untuk memenuhi hasil sesuai dengan kriteria teknis, kebutuhan ruang dan bentuk bangunan,
konsultan pengawas melakukan rapat koordinasi dengan pelaksana, perencana (bila diperlukan)
untuk memperoleh arahan, rekomendasi dan persetujuan dari user dan pengelola kegiatan.
3. Dalam pelaksanaan, konsultan pengawas harus sudah menyiapkan blanko ceklist dan dokumen
administrasi yang diperlukan.
21. ALIH PENGETAHUAN
Apabila dipandang perlu oleh pengguna jasa, maka penyedia jasa harus diskusi dan seminar terkait
dengan substansi pelaksanaan pekerjaan dalam rangka alih pengetahuan kepada staf proyek
22. PENUTUP
1. Setelah menerima Kerangka Acuan Kerja (KAK) Konsultan Pengawas harus memeriksa semua
masukan yang telah ada dan segera mencari masukan lain yang dibutuhkan.
2. Apabila diperlukan dapat diadakan perubahan atas Kerangka Acuan Kerja (KAK) ini sepanjang hal
tersebut merupakan ketentuan yang harus di ikuti.
Mojokerto,9 Juli 2025
Pejabat Pembuat Komitmen
RSUD Sumberglagah
(PPK)
E R Y A N T O,S.E
NIP. 197503302008011003
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN –RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBERGLAGAH MOJOKERTO ANGGARAN TAHUN 2025