| Reason | |||
|---|---|---|---|
| 0022043772509000 | Rp 12,467,929,590 | - | |
| 0024361750063000 | Rp 12,877,683,204 | - | |
| 0701167199435000 | Rp 12,877,683,204 | - | |
PT Umc Karya Sehat Manajemen | 04*0**3****02**0 | Rp 11,944,839,870 | a. PT UMC Karya Sehat Manajemen hanya menyampaikan Surat Pernyataan Kesanggupan, namun Tidak menyampaikan persyaratan Teknis sesuai KAK Mampu menyediakan minimal 15 perangkat mesin mobile/portable chest x-ray yang beroperasi secara serentak/paralel yang dibuktikan dengan: 1) Surat pernyataan kepemilikan/sewa alat; 2) Masing-masing alat mempunyai surat izin BAPETEN; 3) Masing-masing alat mempunyai sertifikat kalibrasi yang masih berlaku atau surat keterangan dalam proses penerbitan sertifikat kalibrasi; 4) Masing-masing alat dilengkapi dengan software pembacaan chest x-ray secara Artificial Intelligence yang direkomendasikan oleh WHO (CAD4TB/qXR/Lunit INSIGHT CXR/InferRead DR Chest/atau merek lain yang direkomendasikan oleh WHO) yang dibuktikan dengan surat pernyataan. b. PT UMC Karya Sehat Manajemen, Tidak menyampaikan Tenaga terampil yang dibutuhkan dalam pelaksanaan kegiatan ini adalah sebanyak 15 tim. Setiap tim terdiri dari 10 orang petugas/tenaga terampil sehingga total seluruh tenaga terampil yang dibutuhkan berjumlah 150 orang. PT UMC Karya Sehat Manajemen hanya menyampaikan Surat Pernyataan Kesanggupan |
| 0010612489051000 | - | - | |
Perkasa Halomoan Pane | 03*5**9****22**0 | - | - |
| 0024050049038000 | - | - |
KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)
PEKERJAAN : Jasa Pemeriksaan Xray (Lokus Lapas/Rutan)
Tahun 2025
1. LATAR BELAKANG Tuberkulosis (TBC) masih menjadi salah satu masalah
kesehatan masyarakat di Indonesia maupun di dunia.
Indonesia berkontribusi terhadap 10,1% kasus di dunia
dengan estimasi kasus sebesar 1.090.000 kasus dan
125.000 kematian (Global TB Report 2024). Ini menjadikan
Indonesia menjadi salah satu negara beban tinggi TBC dan
berada pada peringkat kedua dunia sebagai penyumbang
penderita TBC terbanyak setelah India. Peraturan Presiden
Nomor 67 Tahun 2021 tentang Penanggulangan TBC telah
mengamanatkan pentingnya peran serta komunitas,
pemangku kepentingan dan multisektor lainnya dalam
penanggulangan TBC.
Rutan, LPAS, Lapas, dan LPKA merupakan salah satu
congregated setting (tempat berkumpul orang banyak dalam
kurun waktu tertentu) yang berisiko menjadi tempat
penularan TBC. Tahanan, narapidana, dan anak binaan
menjadi salah satu populasi berisiko TBC, dimana Rutan,
LPAS, Lapas, dan LPKA merupakan setting tertutup yang
memungkinkan kontak erat secara berkepanjangan.
Berdasarkan Sistem Database Pemasyarakatan (SDP),
hingga bulan Desember 2024 tercatat 273.318 Tahanan,
Anak, Narapidana, dan Anak Binaan dari kapasitas hunian
140.934, terjadi overkapasitas 93,93. Dengan angka TBC 10
kali lebih tinggi dibandingkan dengan populasi umum, 3.000
kasus TBC per 100.000 populasi, overkapasitas hunian
meningkatkan risiko penularan TBC.
Program Penanggulangan TBC di UPT Pemasyarakatan
meliputi skrining TBC, baik pada penghuni baru, skrining
TBC berkala, maupun investigasi kontak, sudah berjalan
selama ini. Pada tahun 2020, ditemukan sejumlah 1.510
kasus TBC. Pada tahun 2021, ditemukan sejumlah 1.551
kasus TBC (tidak dilakukan intervensi ACF TBC CXR). Pada
tahun 2022, ditemukan sejumlah 2.244 (dengan intervensi
ACF TBC CXR kepada 47.185 orang) kasus TBC. Pada
tahun 2023, ditemukan sejumlah 6.039 kasus TBC (dengan
intervensi ACF TBC CXR kepada 206.346 orang). Pada
tahun 2024, ditemukan sejumlah 2.150 kasus TBC (tidak
dilakukan intervensi ACF TBC CXR).
Memperhatikan keberhasilan peningkatan temuan kasus
TBC tahun 2022 dan 2023 dengan dilakukan intervensi ACF
TBC CXR, serta dalam rangka mendukung upaya
Pemerintah dalam penanggulangan TBC dan sebagai
bagian dari salah satu Program Hasil Terbaik Cepat (PHTC)
atau Quick Win Presiden Prabowo Subianto di bidang
kesehatan, dilakukan intensifikasi skrining TBC pada
tahanan, narapidana, dan anak binaan di Rutan, LPAS,
Lapas, dan LPKA.
Berdasarkan hal tersebut, maka Kementerian Kesehatan
akan melakukan kegiatan Active Case Finding Tuberkulosis
dengan Intervensi Pemeriksaan Chest X-Ray dan Inisiasi
Terapi Pencegahan Tuberkulosis pada tahanan,
narapidana, dan anak binaan di 253 Rutan, LPAS, Lapas,
dan LPKA.
2. MAKSUD DAN a. Maksud
TUJUAN Melakukan skrining TBC, identifikasi hasil diagnosis TBC,
dan identifikasi infeksi laten TBC serta pemberian TPT
pada tahanan, narapidana, dan anak binaan di Rutan,
LPAS, Lapas, dan LPKA.
b. Tujuan
1) Mengidentifikasi terduga TBC diantara tahanan,
narapidana, dan anak binaan;
2) Meningkatkan penemuan kasus TBC pada tahanan,
narapidana, dan anak binaan;
3) Menemukan kasus infeksi laten TBC pada tahanan,
narapidana, dan anak binaan serta pemberian TPT.
3. TARGET/SASARAN a. Sasaran kegiatan ini adalah tahanan, narapidana, dan
anak binaan yang tinggal di Rutan, Lapas, dan LPKA di
lokasi terlampir (Lampiran 1);
b. Target kegiatan ini adalah 253 Rutan, LPAS, Lapas, dan
LPKA dengan jumlah peserta sebanyak 78,542 tahanan,
narapidana, dan anak binaan.
4. NAMA ORGANISASI Nama organisasi yang menyelenggarakan /melaksanakan:
PENGADAAN Kegiatan Active Case Finding Tuberkulosis dengan
Intervensi Pemeriksaan Chest X-Ray dan Inisiasi Terapi
BARANG/JASA
Pencegahan Tuberkulosis di 253 Rutan, LPAS, Lapas, dan
LPKA Tahun 2025.
Kementerian Kesehatan RI
Satker: Sekretariat Ditjen Penanggulangan Penyakit
PPK APBN Unit Kerja Direktorat Penyakit Menular
5. SUMBER DANA DAN a. Sumber dana yang diperlukan untuk membiayai
PERKIRAAN BIAYA Pengadaan Jasa Lainnya bersumber pada DIPA APBN
Tahun Anggaran 2025 sebesar Rp. 14.174.700.000,-;
6. RUANG LINGKUP a. Ruang lingkup pekerjaan/pengadaan jasa kegiatan ACF
PENGADAAN/LOKASI tuberkulosis dengan intervensi pemeriksaan chest x-ray
DAN FASILITAS dan inisiasi TPT pada tahanan, narapidana, dan anak
PENUNJANG binaan di Rutan, LPAS, Lapas, dan LPKA sebagai
berikut:
1) Menyusun rencana dan jadwal kegiatan;
2) Koordinasi dengan stakeholder (Dinkes, Kanwil
Ditjenpas, Puskesmas/Rumah Sakit,
Rutan/Lapas/LPKA setempat);
3) Melakukan sosialisasi kegiatan;
4) Melakukan skrining gejala TBC sesuai formulir
skrining TBC pada lampiran 2;
5) Melakukan pemeriksaan chest x-ray;
6) Melakukan pembacaan hasil pemeriksaan
pemeriksaan chest x-ray;
7) Melakukan penilaian klinis berdasarkan hasil
pemeriksaan chest x-ray dan laboratorium; dan
8) Melakukan identifikasi hasil diagnosis TBC;
9) Melakukan identifikasi kasus infeksi TBC laten dan
pemberian TPT;
10) Melakukan pemberian konsumsi snack kepada setiap
peserta skrining TBC (tahanan, narapidana, anak
binaan) dengan unit cost mengacu pada Peraturan
Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 39
Tahun 2024 tentang Standar Biaya Masukan (SBM)
Tahun Anggaran 2025. Paket snack berisi minimal 2
kudapan manis, 1 kudapan asin, dan air mineral;
11) Melakukan pembayaran biaya konsumsi dan
pendampingan dengan rincian sebagai berikut:
• Konsumsi (snack dan makan siang) bagi 15 orang
petugas skrining dan petugas pendamping
kegiatan (petugas Rutan, LPAS, Lapas, LPKA,
fasyankes, dan dinas kesehatan) yang diberikan
setiap hari di lokasi kegiatan ACF TBC dengan
unit cost mengacu pada Peraturan Menteri
Keuangan Republik Indonesia Nomor 39 Tahun
2024 tentang Standar Biaya Masukan Tahun
Anggaran 2025. Paket snack berisi minimal 2
kudapan manis, 1 kudapan asin, dan air mineral.
Paket makan siang berisi minimal nasi atau
karbohidrat lain, 2 lauk protein utama, 1 lauk
sayur, 1 lauk pendamping lainnya, 1 buah, dan air
mineral;
• Biaya transport lokal bagi 2 orang petugas
fasyankes (Puskesmas/RS) yang diberikan setiap
hari di lokasi kegiatan ACF TBC unit cost
mengacu pada Peraturan Menteri Keuangan
Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 2024
tentang Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran
2025;
• Biaya transport lokal atau transport antar-kota PP
bagi 1 orang petugas dinkes provinsi dan 1 orang
petugas kanwil ditjenpas yang diberikan 1 kali di
106 lokus pendampingan ACF TBC (lampiran 3)
dengan unit cost mengacu pada Peraturan
Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 39
Tahun 2024 tentang Standar Biaya Masukan
Tahun Anggaran 2025. Biaya transport antar-kota
PP dibayarkan secara at cost sesuai dengan bukti
yang dilampirkan dan tidak melebihi unit cost
sesuai SBM 2025.
• Uang harian bagi 1 orang petugas dinkes provinsi
dan 1 orang petugas kanwil ditjenpas yang
diberikan sebanyak 1 hari di 106 lokus
pendampingan ACF TBC (lampiran 3) dengan unit
cost mengacu pada Peraturan Menteri Keuangan
Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 2024
tentang Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran
2025.
• Rincian biaya konsumsi, transport, dan uang
harian terdapat pada Bill of Quantities (BOQ)
terlampir.
12) Melakukan pelaporan hasil kegiatan.
b. Lokasi pekerjaan/pengadaan jasa kegiatan ACF
tuberkulosis dengan intervensi pemeriksaan chest x-ray
dan inisiasi pemberian TPT pada tahanan, narapidana,
dan anak binaan di 253 Rutan, LPAS, Lapas, dan LPKA
(Lampiran 1); dan
c. Fasilitas yang dapat disediakan oleh PA/KPA/PPK,
TIDAK ADA maka harus disediakan oleh Penyedia Jasa
Lainnya, seperti listrik, genset, tenda dan kursi
menyesuaikan dengan target harian dan kondisi di Rutan,
LPAS, Lapas, dan LPKA.
7. PRODUK YANG Hasil/produk yang dihasilkan dari Pengadaan Jasa lainnya
DIHASILKAN antara lain sebagai berikut:
a. Formulir hasil skrining gejala TBC
b. Hasil pemeriksaan dan pembacaan chest x-ray yang
dibuktikan dengan lembar hasil pembacaan oleh dokter
spesialis radiologi dan hasil foto toraks dalam bentuk
softfile;
c. Hasil pembacaan chest x-ray dengan Artificial
Intelligence yang dibuktikan dengan lembar hasil bacaan
berupa skor dan intepretasinya dalam bentuk softfile;;
d. Hasil penilaian klinis peserta skrining berdasarkan hasil
pembacaan chest x-ray bagi peserta skrining dengan
hasil pemeriksaan laboratorium negatif oleh dokter
spesialis paru yang menyatakan diagnosis TBC secara
klinis (ya/tidak; diobati/tidak diobati) dalam bentuk softfile;
e. Laporan skrining TBC per individu yang dilaporkan
secara rutin per minggu;
f. Laporan akhir pelaksanaan kegiatan skrining TBC
dalam bentuk hard copy yang dijilid rapi seperti buku
dalam bahasa Indonesia dan bahasa Inggris dengan
format terlampir (Lampiran 4), rangkap 5 (lima);
g. Semua laporan dan dokumen hasil kegiatan dalam
bentuk softfile serta dokumentasi kegiatan dikumpulkan
dalam 1 hardisk yang dapat menampung dokumen hasil
kegiatan; dan
h. Laporan akhir ditujukan kepada Pejabat Pembuat
Komitmen APBN Unit Kerja Direktorat Penyakit Menular.
8. WAKTU Waktu yang diperlukan untuk pelaksanaan kegiatan adalah
PELAKSANAAN 120 hari kalender.
YANG DIPERLUKAN
9. TENAGA TERAMPIL Tenaga terampil yang dibutuhkan dalam pelaksanaan
YANG DIBUTUHKAN kegiatan ini adalah sebanyak 15 tim dengan rincian masing-
masing tim terdiri dari sebagai berikut:
Tenaga yang Jumlah
No Spesifikasi
dibutuhkan tenaga
1. Dokter Spesialis 1 orang Memiliki STR
Radiologi dan SIP yang
masih berlaku
2. Dokter Spesialis 1 orang Memiliki STR
Paru dan SIP yang
masih berlaku
3. Dokter Umum 1 orang Memiliki STR
dan SIP yang
masih berlaku
4. Dokter Umum/ 2 orang Memiliki STR
Bidan/Perawat dan SIP yang
masih berlaku
5. Radiografer/Tenaga 2 orang Memiliki STR
Penata Ronsen dan SIP yang
masih berlaku
6. Tenaga 3 orang Minimal lulusan
Administrasi/ D3 (umum)
Pencatatan dan yang dibuktikan
Pelaporan dengan ijazah
Setiap tim terdiri dari 10 orang petugas/tenaga terampil
sehingga total seluruh tenaga terampil yang dibutuhkan
berjumlah 150 orang.
10. METODA KERJA Metoda kerja yang harus dilakukan oleh Penyedia Jasa
Lainnya dalam melaksanakan pekerjaan, sesuai dengan
persyaratan yang ditetapkan, antara lain meliputi :
a. Penyedia jasa melakukan koordinasi dengan
stakeholder (Kanwil Ditjenpas Dinkes, Rutan, LPAS,
Lapas, dan LPKA, dan Puskesmas/Rumah Sakit)
setempat terkait kegiatan ACF TBC;
b. Penyedia jasa melakukan skrining gejala TBC
(dilakukan oleh dokter umum/perawat/bidan) kepada
semua peserta skrining;
c. Penyedia jasa melakukan pemeriksaan chest x-ray
(dilakukan oleh radiografer) kepada semua peserta
skrining;
d. Penyedia jasa melakukan pembacaan hasil
pemeriksaan chest x-ray oleh Artificial Intelligence (AI)
dan dokter spesialis radiologi secara telereading/online
bagi peserta yang dinyatakan memiliki abnormalitas
mengarah TBC berdasarkan pembacaan AI;
e. Penyedia jasa melakukan penentuan terduga TBC oleh
dokter umum berdasarkan hasil skrining TBC (skrining
gejala TBC dan pemeriksaan chest x-ray);
f. Penyedia jasa mengarahkan peserta skrining dengan
hasil terduga TBC untuk dilakukan pengambilan sputum
oleh petugas fasilitas kesehatan dan pemeriksaan
laboratorium;
g. Penyedia jasa mengarahkan peserta skrining yang
memerlukan tindak lanjut tata laksana infeksi laten
tuberkulosis untuk dilakukan pemeriksaan tuberculin
skin test (TST) dan/atau pemberian TPT oleh petugas
kesehatan fasilitas kesehatan di Rutan, LPAS, Lapas,
dan LPKA yang menjadi lokus inisiasi TPT;
h. Penyedia jasa melakukan penilaian klinis oleh dokter
spesialis paru secara telemedicine/online dengan
mempertimbangkan hasil pemeriksaan chest x-ray bagi
seluruh peserta yang dinyatakan memiliki abnormalitas
mengarah TBC berdasarkan pembacaan dokter
spesialis radiologi dan memiliki hasil pemeriksaan
laboratorium negatif untuk mendukung penegakan
diagnosis TBC secara klinis;
i. Penyedia jasa melakukan pencatatan dan pelaporan
data skrining melalui sistem pencatatan yang disepakati
dan melaporkan hasil skrining per minggu;
j. Penyedia jasa melakukan koordinasi rutin dengan pihak
fasilitas kesehatan jejaring pemeriksaan laboratorium
untuk identifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dan
pemberian TPT;
k. Penyedia jasa memberikan konsumsi kepada seluruh
peserta skrining, konsumsi kepada petugas, dan
melakukan pembayaran biaya pendampingan meliputi
transport dan uang harian pendamping sesuai
ketentuan yang berlaku;
l. Rincian metode kerja terdapat pada Lampiran 5.
11. SPESIFIKASI TEKNIS Persyaratan administrasi:
1. Peserta dari organisasi profesi kesehatan/organisasi
kemasyarakatan bidang kesehatan/ yayasan badan
bidang kesehatan/ badan usaha/ koperasi/ perorangan;
2. Memiliki pengalaman dibidang kesehatan minimal 1 kali
dalam 3 tahun terakhir (2024/2023/2022) dan/atau
untuk badan usaha ijin berusaha jasa klinik dan/atau
laboratorium dan/atau pelayanan kesehatan dan/atau
Rumah Sakit dibuktikan dengan surat bukti yang
berlaku; dan
3. Memiliki NPWP dan SPT yang masih berlaku.
4. Memiliki kualifikasi izin usaha kecil atau non kecil.
Persyaratan teknis
1. Mampu menyediakan minimal 15 perangkat mesin
mobile/portable chest x-ray yang beroperasi secara
serentak/paralel yang dibuktikan dengan:
a) Surat pernyataan kepemilikan/sewa alat;
b) Masing-masing alat mempunyai surat izin BAPETEN;
c) Masing-masing alat mempunyai sertifikat kalibrasi
yang masih berlaku atau surat keterangan dalam
proses penerbitan sertifikat kalibrasi;
d) Masing-masing alat dilengkapi dengan software
pembacaan chest x-ray secara Artificial Intelligence
yang direkomendasikan oleh WHO
(CAD4TB/qXR/Lunit INSIGHT CXR/InferRead DR
Chest/atau merek lain yang direkomendasikan oleh
WHO) yang dibuktikan dengan surat pernyataan;
2. Membuat surat pernyataan penyedia:
a) Mampu melaksanakan kegiatan skrining TBC sesuai
kerangka acuan kerja yang ditentukan;
b) Mampu menyediakan perangkat mesin portable
chest x-ray di lokasi skrining yang tidak dapat
dijangkau oleh mobile chest x-ray;
c) Berkomitmen untuk menjaga kerahasiaan data
program TBC yang saya peroleh dari Sistem
Informasi Tuberkulosis (SITB), hasil pemeriksaan
kesehatan, maupun seluruh data lainnya dalam
rangkaian kegiatan ini, serta tidak akan
menyalahgunakan data tersebut kepada pihak lain di
luar kepentingan pelaksanaan kegiatan;
d) Harga yang ditawarkan adalah wajar dan penyedia
sanggup menanggung konsekuensi bilamana
dikemudian hari ditemukan ketidakwajaran harga
(hasil audit).
12. LAPORAN Laporan kemajuan pekerjaan yang harus dibuat oleh
KEMAJUAN penyedia jasa adalah laporan per individu hasil kegiatan
yang dilaporkan secara mingguan dan laporan hasil akhir
PEKERJAAN
kegiatan sesuai hasil produk yang dihasilkan.
Jakarta, 31 Juli 2025
PPK III APBN
Unit Kerja Direktorat Penyakit Menular
Novarif Fahla, S.Kom
NIP.198011082014121001
LAMPIRAN 1. TARGET DAN SASARAN KEGIATAN ACF TBC DAN INISIASI TPT
JUMLAH INISIASI
NO KANWIL/SATKER KAB/KOTA
TARGET TPT
ACEH
1 LAPAS KELAS III CALANG KAB ACEH JAYA 113 Tidak
2 LAPAS KELAS II B KOTA BAKTI KAB PIDIE 174 Tidak
3 LAPAS KELAS III SINABANG KAB SIMEULUE 91 Tidak
4 LAPAS KELAS II A BANDA ACEH KAB ACEH BESAR 576 Tidak
5 LAPAS KELAS II B MEULABOH KAB ACEH BARAT 605 Tidak
6 LAPAS KELAS II B BLANGPIDIE KAB ACEH BARAT DAYA 295 Tidak
7 LAPAS PEREMPUAN KELAS II B SIGLI KAB PIDIE 151 Tidak
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK
8 KAB ACEH BESAR 40 Tidak
KELAS II BANDA ACEH
9 RUTAN KELAS II B SABANG KOTA SABANG 62 Tidak
10 RUTAN KELAS II B TAKENGON KAB ACEH TENGAH 273 Tidak
11 RUTAN KELAS II B TAPAKTUAN KAB ACEH SELATAN 157 Tidak
SUMATERA UTARA
12 LAPAS KELAS III BARUS KAB TAPANULI TENGAH 127 Tidak
13 LAPAS KELAS III KOTANOPAN KAB MANDAILING NATAL 44 Tidak
14 LAPAS KELAS III TELUK DALAM KAB NIAS SELATAN 165 Ya
15 RUTAN KELAS II B SIPIROK KAB TAPANULI SELATAN 10 Ya
16 LAPAS KELAS II A BINJAI KOTA BINJAI 1,314 Tidak
17 LAPAS KELAS II B GUNUNG SITOLI KOTA GUNUNGSITOLI 292 Tidak
LAPAS KELAS II B TANJUNG BALAI
18 KOTA TANJUNG BALAI 1,070 Ya
ASAHAN
LAPAS PEREMPUAN KELAS II A
19 KOTA MEDAN 600 Tidak
MEDAN
RUTAN KELAS II B HUMBANG KAB HUMBANG
20 334 Tidak
HASUNDUTAN HASUNDUTAN
21 RUTAN KELAS II B TARUTUNG KAB TAPANULI UTARA 213 Tidak
SUMATERA BARAT
22 RUTAN KELAS II B MANINJAU KAB AGAM 61 Tidak
23 LAPAS KELAS II B LUBUK BASUNG KAB AGAM 435 Ya
24 LAPAS KELAS II B SOLOK KOTA SOLOK 340 Tidak
LAPAS PEREMPUAN KELAS II B
25 KOTA PADANG 203 Tidak
PADANG
26 LAPAS TERBUKA KELAS II B PASAMAN KAB PASAMAN BARAT 17 Tidak
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK
27 KAB LIMA PULUH KOTA 62 Tidak
KELAS II TANJUNG PATI
28 RUTAN KELAS II B LUBUK SIKAPING KAB PASAMAN 133 Tidak
29 RUTAN KELAS II B PADANG KOTA PADANG 896 Tidak
30 RUTAN KELAS II B SAWAHLUNTO KOTA SAWAH LUNTO 131 Tidak
RIAU
31 LAPAS KELAS II A PEKANBARU KOTA PEKANBARU 1,333 Tidak
JUMLAH INISIASI
NO KANWIL/SATKER KAB/KOTA
TARGET TPT
32 LAPAS TERBUKA KELAS III RUMBAI KOTA PEKANBARU 25 Tidak
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK
33 KOTA PEKANBARU 107 Ya
KELAS II PEKANBARU
JAMBI
34 LAPAS KELAS II B SAROLANGUN KAB SAROLANGUN 582 Ya
35 LAPAS PEREMPUAN KELAS II B JAMBI KAB MUARO JAMBI 227 Tidak
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK
36 KAB BATANG HARI 85 Ya
KELAS II MUARA BULIAN
SUMATERA SELATAN
37 LAPAS KELAS II A TANJUNG RAJA KAB OGAN ILIR 861 Ya
LAPAS PEREMPUAN KELAS II A
38 KOTA PALEMBANG 546 Tidak
PALEMBANG
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK
39 KOTA PALEMBANG 159 Ya
KELAS I PALEMBANG
40 RUTAN KELAS I PALEMBANG KOTA PALEMBANG 1,649 Tidak
41 RUTAN KELAS II B PRABUMULIH KOTA PRABUMULIH 479 Tidak
KAB OGAN KOMERING
42 RUTAN KELAS II B BATURAJA 460 Tidak
ULU
BENGKULU
43 LAPAS KELAS II A BENGKULU KOTA BENGKULU 746 Tidak
LAPAS PEREMPUAN KELAS II B
44 KOTA BENGKULU 97 Tidak
BENGKULU
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK
45 KOTA BENGKULU 68 Tidak
KELAS II BENGKULU
46 RUTAN KELAS II B MANNA KAB BENGKULU SELATAN 146 Tidak
LAMPUNG
47 LAPAS KELAS I BANDAR LAMPUNG KOTA BANDAR LAMPUNG 1,024 Tidak
48 LAPAS KELAS II A KALIANDA KAB LAMPUNG SELATAN 513 Tidak
49 LAPAS KELAS II A METRO KOTA METRO 530 Ya
LAPAS PEREMPUAN KELAS II A
50 KOTA BANDAR LAMPUNG 214 Tidak
BANDAR LAMPUNG
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK
51 KAB PESAWARAN 142 Tidak
KELAS II BANDAR LAMPUNG
52 RUTAN KELAS I BANDAR LAMPUNG KOTA BANDAR LAMPUNG 1,358 Ya
53 RUTAN KELAS II B KOTABUMI KAB LAMPUNG UTARA 301 Tidak
BANGKA BELITUNG
LAPAS PEREMPUAN KELAS III
54 KOTA PANGKAL PINANG 112 Tidak
PANGKALPINANG
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK
55 KOTA PANGKAL PINANG 46 Tidak
KELAS II PANGKAL PINANG
KEPULAUAN RIAU
56 LAPAS KELAS II A BATAM KOTA BATAM 1,013 Tidak
57 LAPAS KELAS II A TANJUNG PINANG KAB BINTAN 569 Ya
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK
58 KOTA BATAM 59 Ya
KELAS II BATAM
59 RUTAN KELAS I TANJUNG PINANG KOTA TANJUNG PINANG 427 Tidak
JUMLAH INISIASI
NO KANWIL/SATKER KAB/KOTA
TARGET TPT
JAWA BARAT
60 LAPAS KELAS I CIREBON KOTA CIREBON 965 Ya
61 LAPAS KELAS I SUKAMISKIN KOTA BANDUNG 402 Tidak
62 LAPAS KELAS II A BANCEUY BANDUNG KOTA BANDUNG 711 Tidak
63 LAPAS KELAS II A BEKASI KOTA BEKASI 1,636 Tidak
64 LAPAS KELAS II A KUNINGAN KAB KUNINGAN 465 Tidak
65 LAPAS KELAS II A SUBANG KAB SUBANG 780 Ya
66 LAPAS KELAS II B GARUT KAB GARUT 781 Ya
67 LAPAS KELAS II B INDRAMAYU KAB INDRAMAYU 646 Tidak
68 LAPAS KELAS II B MAJALENGKA KAB MAJALENGKA 301 Tidak
69 LAPAS KELAS II B BANJAR KOTA BANJAR 325 Ya
70 LAPAS KELAS II A CIKARANG KAB BEKASI 1,484 Tidak
LAPAS PEREMPUAN KELAS II A
71 KOTA BANDUNG 440 Tidak
BANDUNG
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK
72 KOTA BANDUNG 211 Tidak
KELAS II BANDUNG
73 RUTAN KELAS I BANDUNG KOTA BANDUNG 1,791 Tidak
74 RUTAN KELAS I DEPOK KOTA DEPOK 1,208 Tidak
75 RUTAN KELAS II B GARUT KAB GARUT 276 Tidak
RUTAN PEREMPUAN KELAS II A
76 KOTA BANDUNG 219 Tidak
BANDUNG
77 LAPAS KHUSUS KELAS II B SENTUL KAB BOGOR 18 Tidak
JAWA TENGAH
LAPAS KELAS I BATU HIGH RISK
78 KAB CILACAP 46 Ya
NARKOTIKA NUSAKAMBANGAN
LAPAS KELAS II A BESI
79 KAB CILACAP 311 Ya
NUSAKAMBANGAN
LAPAS KELAS II A KEMBANG KUNING
80 KAB CILACAP 373 Ya
NUSAKAMBANGAN
LAPAS KELAS II A PASIR PUTIH
81 KAB CILACAP 72 Tidak
NUSAKAMBANGAN
82 LAPAS KELAS II A PEKALONGAN KOTA PEKALONGAN 190 Tidak
LAPAS KELAS II A PERMISAN
83 KAB CILACAP 393 Tidak
NUSAKAMBANGAN
84 LAPAS KELAS II A PURWOKERTO KAB BANYUMAS 616 Ya
85 LAPAS KELAS II A SRAGEN KAB SRAGEN 514 Ya
86 LAPAS KELAS II B PATI KAB PATI 354 Tidak
87 LAPAS KELAS II B SLAWI KAB TEGAL 315 Ya
88 LAPAS KELAS II B TEGAL KOTA TEGAL 258 Tidak
LAPAS KHUSUS KELAS II A
89 KAB CILACAP 442 Ya
KARANGANYAR
LAPAS PEMUDA KELAS II B
90 KAB KENDAL 27 Ya
PLANTUNGAN
LAPAS PEREMPUAN KELAS II A
91 KOTA SEMARANG 242 Ya
SEMARANG
92 LAPAS TERBUKA KELAS II B KENDAL KAB KENDAL 63 Tidak
JUMLAH INISIASI
NO KANWIL/SATKER KAB/KOTA
TARGET TPT
LAPAS TERBUKA KELAS II B
93 KAB CILACAP 122 Tidak
NUSAKAMBANGAN
94 RUTAN KELAS II A PEKALONGAN KOTA PEKALONGAN 257 Ya
95 RUTAN KELAS II B BANJARNEGARA KAB BANJARNEGARA 127 Tidak
96 RUTAN KELAS II B BANYUMAS KAB BANYUMAS 187 Tidak
97 LAPAS KELAS II B BATANG KAB BATANG 352 Tidak
98 RUTAN KELAS II B BLORA KAB BLORA 187 Tidak
99 RUTAN KELAS II B KEBUMEN KAB KEBUMEN 175 Tidak
100 RUTAN KELAS II B KUDUS KAB KUDUS 193 Ya
101 RUTAN KELAS II B PEMALANG KAB PEMALANG 272 Tidak
102 RUTAN KELAS II B PURBALINGGA KAB PURBALINGGA 192 Tidak
103 RUTAN KELAS II B PURWOREJO KAB PURWOREJO 183 Ya
104 RUTAN KELAS II B REMBANG KAB REMBANG 116 Ya
105 RUTAN KELAS II B TEMANGGUNG KAB TEMANGGUNG 162 Ya
106 LAPAS KELAS II B WONOGIRI KAB WONOGIRI 322 Ya
107 RUTAN KELAS II B WONOSOBO KAB WONOSOBO 121 Ya
LAPAS KELAS II B NGASEMAN
108 KAB WONOSOBO 164 Tidak
NUSAKAMBANGAN
LAPAS KELAS II B GLADAKAN
109 KAB WONOSOBO 190 Tidak
NUSAKAMBANGAN
LAPAS KELAS II B NIRBAYA
110 KAB WONOSOBO 36 Tidak
NUSAKAMBANGAN
111 RUTAN KELAS II A SEMARANG KOTA 272 Tidak
D.I. YOYGYAKARTA
112 LAPAS KELAS II B SLEMAN KAB SLEMAN 315 Tidak
LAPAS PEREMPUAN KELAS II B
113 KOTA YOGYAKARTA 226 Tidak
YOGYAKARTA
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK
114 KAB GUNUNG KIDUL 28 Tidak
KELAS II YOGYAKARTA
115 RUTAN KELAS II A YOGYAKARTA KOTA YOGYAKARTA 218 Ya
116 RUTAN KELAS II B BANTUL KAB BANTUL 241 Ya
117 RUTAN KELAS II B WATES KAB KULON PROGO 92 Ya
JAWA TIMUR
118 LAPAS KELAS III ARJASA KAB SUMENEP 12 Ya
119 LAPAS KELAS I MADIUN KOTA MADIUN 1,167 Tidak
120 LAPAS KELAS I SURABAYA KAB SIDOARJO 1,165 Tidak
121 LAPAS KELAS II A PAMEKASAN KAB PAMEKASAN 858 Tidak
122 LAPAS KELAS II B BONDOWOSO KAB BONDOWOSO 384 Tidak
123 LAPAS KELAS II B TUBAN KAB TUBAN 433 Tidak
124 LAPAS PEMUDA KELAS II A MADIUN KOTA MADIUN 802 Tidak
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK
125 KOTA BLITAR 167 Tidak
KELAS I BLITAR
126 RUTAN KELAS II B KRAKSAAN KAB PROBOLINGGO 333 Tidak
127 RUTAN KELAS II B PACITAN KAB PACITAN 100 Tidak
JUMLAH INISIASI
NO KANWIL/SATKER KAB/KOTA
TARGET TPT
128 RUTAN KELAS II B SAMPANG KAB SAMPANG 342 Tidak
129 RUTAN KELAS II B SITUBONDO KAB SITUBONDO 443 Tidak
130 RUTAN KELAS II B SUMENEP KAB SUMENEP 352 Tidak
131 RUTAN KELAS II B TRENGGALEK KAB TRENGGALEK 392 Ya
RUTAN PEREMPUAN KELAS II A
132 KAB SIDOARJO 250 Tidak
SURABAYA
BANTEN
133 LAPAS KELAS II A TANGERANG KOTA TANGERANG 260 Ya
134 LAPAS KELAS I TANGERANG KOTA TANGERANG 1,006 Tidak
135 LAPAS KELAS II A SERANG KOTA SERANG 717 Tidak
136 LAPAS TERBUKA KELAS II B CIANGIR KAB TANGERANG 18 Ya
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK
137 KOTA TANGERANG 126 Tidak
KELAS I TANGERANG
BALI
138 LAPAS KELAS II B KARANGASEM KAB KARANG ASEM 231 Tidak
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK
139 KAB KARANG ASEM 37 Tidak
KELAS II KARANGASEM
140 RUTAN KELAS II B NEGARA KAB JEMBRANA 175 Tidak
NUSA TENGGARA BARAT
141 LAPAS KELAS II A MATARAM KOTA MATARAM 1,859 Tidak
LAPAS PEREMPUAN KELAS III
142 KOTA MATARAM 233 Ya
MATARAM
LAPAS TERBUKA KELAS II B LOMBOK
143 KAB LOMBOK TENGAH 16 Tidak
TENGAH
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK
144 KAB LOMBOK TENGAH 38 Tidak
KELAS II LOMBOK TENGAH
NUSA TENGGARA TIMUR
145 LAPAS KELAS III BAA KAB ROTE NDAO 88 Ya
146 LAPAS KELAS II A KUPANG KOTA KUPANG 501 Ya
147 LAPAS KELAS II A WAINGAPU KAB SUMBA TIMUR 163 Tidak
148 LAPAS KELAS II B ATAMBUA KAB BELU 162 Tidak
149 LAPAS KELAS II B ENDE KAB ENDE 222 Tidak
150 LAPAS KELAS II B KALABAHI KAB ALOR 121 Ya
151 LAPAS KELAS II B WAIKABUBAK KAB SUMBA BARAT 367 Ya
152 LAPAS KELAS III LEMBATA KAB LEMBATA 104 Ya
LAPAS PEREMPUAN KELAS II B
153 KOTA KUPANG 82 Tidak
KUPANG
LAPAS TERBUKA KELAS II B
154 KAB SUMBA TENGAH 14 Ya
WAIKABUBAK
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK
155 KOTA KUPANG 37 Tidak
KELAS I KUPANG
156 RUTAN KELAS II B BAJAWA KAB NGADA 126 Tidak
157 RUTAN KELAS II B LARANTUKA KAB FLORES TIMUR 131 Tidak
158 RUTAN KELAS II B MAUMERE KAB SIKKA 183 Tidak
159 RUTAN KELAS II B RUTENG KAB MANGGARAI 189 Tidak
JUMLAH INISIASI
NO KANWIL/SATKER KAB/KOTA
TARGET TPT
KALIMANTAN BARAT
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK
160 KAB KUBU RAYA 75 Tidak
KELAS II SUNGAI RAYA
LAPAS PEREMPUAN KELAS II A
161 KAB KUBU RAYA 260 Tidak
PONTIANAK
162 RUTAN KELAS II B PUTUSSIBAU KAB KAPUAS HULU 166 Tidak
163 RUTAN KELAS II B SAMBAS KAB SAMBAS 453 Tidak
KALIMANTAN TENGAH
164 LAPAS KELAS II A PALANGKARAYA KOTA PALANGKA RAYA 572 Tidak
165 LAPAS KELAS III SUKAMARA KAB SUKAMARA 73 Tidak
LAPAS PEREMPUAN KELAS II A
166 KOTA PALANGKA RAYA 207 Tidak
PALANGKARAYA
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK
167 KOTA PALANGKA RAYA 38 Tidak
KELAS II PALANGKARAYA
168 RUTAN KELAS II A PALANGKARAYA KOTA PALANGKA RAYA 725 Tidak
169 RUTAN KELAS II B BUNTOK KAB BARITO SELATAN 172 Tidak
170 RUTAN KELAS II B TAMIANG LAYANG KAB BARITO TIMUR 212 Tidak
KALIMANTAN SELATAN
171 LAPAS KELAS II B TANJUNG KAB TABALONG 342 Ya
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK
172 KAB BANJAR 38 Tidak
KELAS I MARTAPURA
KAB HULU SUNGAI
173 RUTAN KELAS II B BARABAI 219 Ya
TENGAH
KAB HULU SUNGAI
174 RUTAN KELAS II B KANDANGAN 252 Tidak
SELATAN
175 RUTAN KELAS II B MARABAHAN KAB BARITO KUALA 263 Tidak
176 LAPAS KELAS III BATULICIN KAB TANAH BUMBU 682 Tidak
KALIMANTAN TIMUR
177 LAPAS KELAS II A BALIKPAPAN KOTA BALIKPAPAN 1,039 Tidak
LAPAS PEREMPUAN KELAS II A KAB KUTAI
178 315 Tidak
TENGGARONG KARTANEGARA
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK KAB KUTAI
179 84 Tidak
KELAS II SAMARINDA KARTANEGARA
SULAWESI UTARA
180 LAPAS KELAS III AMURANG KAB MINAHASA SELATAN 244 Tidak
KAB KEPULAUAN
181 LAPAS KELAS III ENEMAWIRA 27 Ya
SANGIHE
182 LAPAS KELAS III LIRUNG KAB KEPULAUAN TALAUD 67 Tidak
KAB SIAU TAGULANDANG
183 LAPAS KELAS III TAGULANDANG 25 Ya
BIARO
KAB KEPULAUAN
184 LAPAS KELAS III TAMAKO 20 Tidak
SANGIHE
185 LAPAS KELAS II A MANADO KOTA MANADO 513 Ya
KAB KEPULAUAN
186 LAPAS KELAS II B TAHUNA 129 Tidak
SANGIHE
KAB SIAU TAGULANDANG
187 LAPAS KELAS II B ULU SIAU 81 Tidak
BIARO
JUMLAH INISIASI
NO KANWIL/SATKER KAB/KOTA
TARGET TPT
LAPAS PEREMPUAN KELAS II B
188 KOTA TOMOHON 93 Tidak
MANADO
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK
189 KOTA TOMOHON 61 Tidak
KELAS II TOMOHON
190 RUTAN KELAS II A MANADO KOTA MANADO 496 Ya
SULAWESI TENGAH
191 LAPAS KELAS III LEOK KAB BUOL 168 Tidak
192 LAPAS KELAS II B TOLI-TOLI KAB TOLI-TOLI 286 Ya
193 LAPAS PEREMPUAN KELAS III PALU KAB SIGI 188 Tidak
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK
194 KOTA PALU 25 Tidak
KELAS II PALU
195 RUTAN KELAS II A PALU KOTA PALU 523 Ya
196 RUTAN KELAS II B DONGGALA KAB DONGGALA 397 Tidak
SULAWESI SELATAN
197 LAPAS KELAS I MAKASSAR KOTA MAKASSAR 1,239 Tidak
198 LAPAS KELAS II A BULUKUMBA KAB BULUKUMBA 503 Tidak
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK
199 KAB MAROS 57 Ya
KELAS II MAROS
200 LAPAS KELAS II A WATAMPONE KAB BONE 658 Tidak
201 LAPAS KELAS II A PARE-PARE KOTA PAREPARE 582 Tidak
202 RUTAN KELAS II B ENREKANG KAB ENREKANG 149 Tidak
203 RUTAN KELAS II B JENEPONTO KAB JENEPONTO 268 Tidak
204 RUTAN KELAS II B MALINO KAB GOWA 85 Ya
205 RUTAN KELAS II B MASAMBA KAB LUWU UTARA 411 Tidak
KAB KEPULAUAN
206 RUTAN KELAS II B SELAYAR 97 Ya
SELAYAR
207 RUTAN KELAS II B SENGKANG KAB WAJO 341 Ya
208 RUTAN KELAS II B SINJAI KAB SINJAI 193 Tidak
209 RUTAN KELAS II B WATANSOPPENG KAB SOPPENG 134 Ya
210 LAPAS KELAS II B MAROS KAB MAROS 147 Ya
SULAWESI TENGGARA
LAPAS PEREMPUAN KELAS III
211 KOTA KENDARI 128 Ya
KENDARI
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK
212 KOTA KENDARI 113 Tidak
KELAS II KENDARI
213 RUTAN KELAS II B RAHA KAB MUNA 304 Tidak
214 RUTAN KELAS II B UNAAHA KAB KONAWE 368 Ya
GORONTALO
215 LAPAS KELAS II B PAHUWATO POHUWATO 204 Tidak
LAPAS PEREMPUAN KELAS III
216 KOTA GORONTALO 67 Tidak
GORONTALO
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK
217 KOTA GORONTALO 22 Tidak
KELAS II GORONTALO
SULAWESI BARAT
218 LAPAS KELAS III MAMASA KAB MAMASA 114 Tidak
JUMLAH INISIASI
NO KANWIL/SATKER KAB/KOTA
TARGET TPT
LAPAS PEREMPUAN KELAS III
219 KAB MAMUJU 50 Ya
MAMUJU
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK
220 KAB MAMUJU 19 Tidak
KELAS II MAMUJU
221 RUTAN KELAS II B MAJENE KAB MAJENE 119 Tidak
MALUKU
222 LAPAS KELAS III BANDANAIRA KAB MALUKU TENGAH 18 Tidak
KAB SERAM BAGIAN
223 LAPAS KELAS III GESER 8 Tidak
TIMUR
224 LAPAS KELAS III NAMLEA KAB BURU 113 Tidak
225 LAPAS KELAS III SAPARUA KAB MALUKU TENGAH 21 Tidak
KAB MALUKU TENGGARA
226 LAPAS KELAS III SAUMLAKI 199 Tidak
BARAT
KAB MALUKU BARAT
227 LAPAS KELAS III WONRELI 14 Tidak
DAYA
228 LAPAS KELAS II A AMBON KOTA AMBON 393 Ya
229 LAPAS KELAS II B TUAL KAB MALUKU TENGGARA 87 Tidak
230 LAPAS PEREMPUAN KELAS III AMBON KOTA AMBON 68 Ya
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK
231 KOTA AMBON 32 Tidak
KELAS II AMBON
232 RUTAN KELAS II B MASOHI KAB MALUKU TENGAH 121 Tidak
MALUKU UTARA
KAB HALMAHERA
233 LAPAS KELAS III LABUHA 99 Tidak
SELATAN
234 LAPAS KELAS II B JAILOLO KAB HALMAHERA BARAT 78 Tidak
235 LAPAS KELAS II B SANANA KAB KEPULAUAN SULA 158 Tidak
236 LAPAS KELAS II B TOBELLO KAB HALMAHERA UTARA 180 Tidak
LAPAS PEREMPUAN KELAS III
237 KOTA TERNATE 37 Tidak
TERNATE
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK
238 KOTA TERNATE 30 Tidak
KELAS II TERNATE
KOTA TIDORE
239 RUTAN KELAS II B SOA SIU 125 Tidak
KEPULAUAN
KAB HALMAHERA
240 RUTAN KELAS II B WEDA 80 Tidak
TENGAH
PAPUA BARAT
241 LAPAS KELAS III KAIMANA KAB KAIMANA 84 Tidak
242 LAPAS KELAS III TEMINABUHAN KAB SORONG SELATAN 81 Tidak
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK
243 KAB MANOKWARI 24 Ya
KELAS II MANOKWARI
244 RUTAN KELAS II B BINTUNI KAB TELUK BINTUNI 164 Ya
PAPUA
245 LAPAS KELAS III TANAH MERAH KAB BOVEN DIGOEL 52 Tidak
246 LAPAS KELAS II B BIAK KAB BIAK NUMFOR 104 Tidak
247 LAPAS KELAS II B MERAUKE KAB MERAUKE 471 Tidak
248 LAPAS KELAS II B NABIRE KAB NABIRE 231 Tidak
JUMLAH INISIASI
NO KANWIL/SATKER KAB/KOTA
TARGET TPT
249 LAPAS KELAS II B SERUI KAB YAPEN WAROPEN 113 Tidak
250 LAPAS KELAS II B TIMIKA KAB MIMIKA 306 Tidak
251 LAPAS KELAS II B WAMENA KAB JAYAWIJAYA 157 Tidak
LAPAS PEREMPUAN KELAS III
252 KAB JAYAPURA 54 Tidak
JAYAPURA
LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK
253 KAB KEEROM 45 Tidak
KELAS II JAYAPURA
TOTAL 78,542 68 SATKER
LAMPIRAN 2. FORMULIR SKRINING TBC
(http://cloud.sitb.id/index.php/s/pH8dYKPRg8q2Ge7) → Hanya bisa diakses di Laptop/PC
Lampiran 2a. Formulir Skrining TBC untuk Usia <15 Tahun
FORMULIR SKRINING TBC UNTUK USIA < 15 TAHUN
IDENTITAS DIRI PESERTA
Tanggal Skrining:
Tempat Skrining :
Nama :
Alamat KTP :
Alamat Domisili :
NIK :
Pekerjaan :
Tanggal Lahir : (Contoh: 13 Maret 2023) __ __ // _______________ // __ __ __ __ Usia ............ tahun
Jenis Kelamin : • Perempuan
No. HP/email :
PEMERIKSAAN BERAT BADAN DAN TINGGI BADAN
Usia <5 tahun: BB/PB atau BB/TB sesuai kategori usia
Berat badan ……. Kg Tinggi Badan/Panjang Badan …..…. cm
Standar Hasil Status Gizi: Hasil Status Gizi:
<2 tahun menggunakan perhitungan BB/PB dilihat berdasarkan tabel z-score
2-5 tahun menggunakan perhitungan BB/TB dilihat berdasarkan tabel z-score
Usia 5 - 15 tahun: IMT/U
Berat badan ……. Kg Tinggi Badan ……. cm
Standar Hasil Status Gizi: Hasil Status Gizi:
5-15 tahun menggunakan perhitungan IMT/U dilihat berdasarkan tabel z-score • Gizi buruk
PEMERIKSAAN RIWAYAT KONTAK TBC
Apakah ada kontak dengan pasien TBC?
Jika Ya, pilih jenis kontak TBC
• Kontak Erat
Jika Ya, sebutkan nama kasus indeks TBC (...............................................)
Jika Ya, pilih jenis TBC yang diderita oleh kasus indeks
• TBC Klinis
FAKTOR RISIKO
Pernah terdiagnosis/berobat TBC
Pernah berobat TBC tapi pernah tidak tuntas
Kekurangan Gizi
Merokok
Perokok Pasif
Riwayat DM/Kencing Manis
ODHIV
Lansia > 65 tahun
Ibu Hamil
Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP)
Jika WBP, tanggal masuk lapas/rutan (Contoh: 13 Maret 2023) __ __ // _______________ // __ __ __ __
Jika WBP, status WBPnya adalah
Tinggal di wilayah padat kumuh miskin
SKRINING GEJALA
Gejala
Batuk >2 minggu • Ya • Tidak
Durasi ....................
Demam hilang timbul tanpa sebab yang jelas > 2 minggu
BB turun tanpa penyebab jelas/BB tidak naik dalam 2 bulan sebelumnya/nafsu makan turun
Lesu atau malaise, anak kurang aktif bermain
Tanda (Pemeriksaan Dilakukan oleh Tenaga Kesehatan)
Pembesaran kelenjar getah bening
Hasil Skrining Gejala TBC
Seseorang dinyatakan skrining gejala TBC positif apabila memiliki salah satu gejala TBC
PEMERIKSAAN RADIOGRAFI TORAKS
Apakah dilakukan Pemeriksaan Radiografi Toraks?
Skor Pembacaan AI Hasil Pemeriksaan Radiografi Toraks
Kesan Pembacaan Hasil Pemeriksaan Radiografi Toraks oleh Klinisi
Kesimpulan Hasil Pemeriksaan Radiografi Toraks
TERDUGA TBC
• Bukan Terduga TBC
PEMERIKSAAN TBC LATEN
• Tidak
Fasyankes Rujukan:
Keterangan:
Dikatakan terduga TBC, jika:
Skrining gejala TBC positif dan/atau pemeriksaan radiografi toraks abnormalitas mengarah ke TBC
Dikatakan bukan terduga TBC, jika:
Skrining gejala TBC negatif dan/atau hasil pemeriksaan radiografi toraks menunjukkan normal/abnormalitas tidak mengarah ke TBC
Dikatakan Pemeriksaan TBC Laten "Ya", jika:
- Kontak serumah dengan pasien TBC terkonfirmasi bakteriologis yang bukan terduga TBC atau
- Kelompok berisiko yang bukan terduga TBC
Dikatakan Pemeriksaan TBC Laten "Tidak", jika memenuhi salah satu kriteria berikut:
- Dikatakan sebagai terduga TBC
- Anak usia <5 tahun kontak serumah dengan pasien TBC terkonfirmasi bakteriologis (Diberikan TPT)
- ODHIV (Diberikan TPT)
Pemeriksa, Peserta,
(…………………………..) (…………………………..)
Lampiran 2b. Formulir Skrining TBC Usia ≥15 Tahun
FORMULIR SKRINING TBC UNTUK USIA ≥ 15 TAHUN
IDENTITAS DIRI PESERTA
Tanggal Skrining :
Tempat Skrining :
Nama :
Alamat KTP :
Alamat Domisili :
NIK :
Pekerjaan :
Tanggal Lahir : (Contoh: 13 Maret 2023) __ __ // _______________ // __ __ __ __ Usia ............ tahun
Jenis Kelamin : • Perempuan
No. HP/email :
PEMERIKSAAN BERAT BADAN DAN TINGGI BADAN
Usia 15 - 18 tahun: IMT/U
Berat badan ……. Kg Tinggi Badan ……. cm
Standar Hasil Status Gizi: Hasil Status Gizi:
15-18 tahun menggunakan perhitungan IMT/U dilihat berdasarkan tabel z-score
Usia >18 tahun: Perhitungan IMT untuk usia diatas 18 tahun
Berat badan ……. Kg Tinggi Badan ……. cm IMT ……… Kg/m2
Standar Hasil Status Gizi: Hasil Status Gizi:
Sangat Kurus: < 17,0 Kg/m2
Kurus: 17 - < 18,5 Kg/m2 • Kurus
Normal: 18,5 - 25,0 Kg/m2
Gemuk: >25,0 - 27,0 Kg/m2
Obese: > 27,0 Kg/m2
PEMERIKSAAN RIWAYAT KONTAK TBC
Apakah ada kontak dengan pasien TBC?
Jika Ya, pilih jenis kontak TBC
• Kontak Erat
Jika Ya, sebutkan nama kasus indeks TBC (...............................................)
Jika Ya, pilih jenis TBC yang diderita oleh kasus indeks
• TBC Klinis
FAKTOR RISIKO
Pernah terdiagnosis/berobat TBC
Pernah berobat TBC tapi pernah tidak tuntas
Kekurangan Gizi
Merokok
Perokok Pasif
Riwayat DM/Kencing Manis
ODHIV
Lansia > 65 tahun
Ibu Hamil
Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP)
Jika WBP, tanggal masuk lapas/rutan (Contoh: 13 Maret 2023) __ __ // _______________ // __ __ __ __
Jika WBP, status WBPnya adalah
Tinggal di wilayah padat kumuh miskin
SKRINING GEJALA TBC
Gejala
Batuk • Ya • Tidak
Durasi ....................
Gejala Tambahan
Demam hilang timbul tanpa sebab yang jelas
BB turun tanpa penyebab jelas/BB tidak naik/nafsu makan turun
Berkeringat malam hari tanpa kegiatan
Tanda (Pemeriksaan Dilakukan oleh Tenaga Kesehatan)
Pembesaran kelenjar getah bening
Hasil Skrining Gejala TBC
Seseorang dinyatakan skrining gejala TBC positif apabila memenuhi salah satu kriteria
berikut:
1. Batuk ≥ 2 minggu atau
2. Semua bentuk batuk tanpa melihat durasi disertai gejala atau tanda tambahan
Khusus ODHIV, dinyatakan skrining gejala TBC positif jika memiliki salah satu gejala
PEMERIKSAAN RADIOGRAFI TORAKS
Apakah dilakukan Pemeriksaan Radiografi Toraks?
Skor Pembacaan AI Hasil Pemeriksaan Radiografi Toraks
Kesan Pembacaan Hasil Pemeriksaan Radiografi Toraks oleh Klinisi
Kesimpulan Hasil Pemeriksaan Radiografi Toraks
TERDUGA TBC
• Bukan Terduga TBC
PEMERIKSAAN TBC LATEN
• Tidak
Fasyankes Rujukan:
Keterangan:
Dikatakan terduga TBC, jika:
Skrining gejala TBC positif dan/atau pemeriksaan radiografi toraks abnormalitas mengarah ke TBC
Dikatakan bukan terduga TBC, jika:
Skrining gejala TBC negatif dan/atau hasil pemeriksaan radiografi toraks menunjukkan normal/abnormalitas tidak mengarah ke TBC
Dikatakan Pemeriksaan TBC Laten "Ya", jika:
- Kontak serumah dengan pasien TBC terkonfirmasi bakteriologis yang bukan terduga TBC atau
- Kelompok berisiko yang bukan terduga TBC
Dikatakan Pemeriksaan TBC Laten "Tidak", jika:
- Dikatakan sebagai terduga TBC atau
- ODHIV (Diberikan TPT)
Pemeriksa, Peserta,
(…………………………..) (…………………………..)
LAMPIRAN 3. DAFTAR 106 LOKUS PENDAMPINGAN PETUGAS KANWIL DAN DINKES
PROVINSI PADA KEGIATAN ACF TBC
NO KANWIL SATKER
1 KANWIL ACEH LAPAS KELAS II A BANDA ACEH
2 KANWIL ACEH LAPAS PEREMPUAN KELAS II B SIGLI
3 KANWIL ACEH LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK KELAS II BANDA ACEH
4 KANWIL SUMATERA UTARA LAPAS KELAS II A BINJAI
5 KANWIL SUMATERA UTARA LAPAS PEREMPUAN KELAS II A MEDAN
6 KANWIL SUMATERA BARAT LAPAS PEREMPUAN KELAS II B PADANG
7 KANWIL SUMATERA BARAT RUTAN KELAS II B PADANG
8 KANWIL RIAU LAPAS KELAS II A PEKANBARU
9 KANWIL RIAU LAPAS TERBUKA KELAS III RUMBAI
10 KANWIL RIAU LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK KELAS II PEKANBARU
11 KANWIL JAMBI LAPAS PEREMPUAN KELAS II B JAMBI
12 KANWIL JAMBI LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK KELAS II MUARA BULIAN
13 KANWIL SUMATERA SELATAN LAPAS KELAS II A TANJUNG RAJA
14 KANWIL SUMATERA SELATAN LAPAS PEREMPUAN KELAS II A PALEMBANG
15 KANWIL SUMATERA SELATAN LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK KELAS I PALEMBANG
16 KANWIL SUMATERA SELATAN RUTAN KELAS I PALEMBANG
17 KANWIL SUMATERA SELATAN RUTAN KELAS II B PRABUMULIH
18 KANWIL BENGKULU LAPAS KELAS II A BENGKULU
19 KANWIL BENGKULU LAPAS PEREMPUAN KELAS II B BENGKULU
20 KANWIL BENGKULU LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK KELAS II BENGKULU
21 KANWIL LAMPUNG LAPAS KELAS I BANDAR LAMPUNG
22 KANWIL LAMPUNG LAPAS KELAS II A KALIANDA
23 KANWIL LAMPUNG LAPAS KELAS II A METRO
24 KANWIL LAMPUNG LAPAS PEREMPUAN KELAS II A BANDAR LAMPUNG
25 KANWIL LAMPUNG LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK KELAS II BANDAR LAMPUNG
26 KANWIL LAMPUNG RUTAN KELAS I BANDAR LAMPUNG
27 KANWIL BANGKA BELITUNG LAPAS PEREMPUAN KELAS III PANGKALPINANG
28 KANWIL BANGKA BELITUNG LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK KELAS II PANGKAL PINANG
29 KANWIL KEPULAUAN RIAU LAPAS KELAS II A TANJUNG PINANG
30 KANWIL KEPULAUAN RIAU RUTAN KELAS I TANJUNG PINANG
31 KANWIL JAWA BARAT LAPAS KELAS I SUKAMISKIN
32 KANWIL JAWA BARAT LAPAS KELAS II A BANCEUY BANDUNG
33 KANWIL JAWA BARAT LAPAS KELAS II A SUBANG
34 KANWIL JAWA BARAT LAPAS KELAS II A CIKARANG
35 KANWIL JAWA BARAT LAPAS PEREMPUAN KELAS II A BANDUNG
36 KANWIL JAWA BARAT LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK KELAS II BANDUNG
37 KANWIL JAWA BARAT RUTAN KELAS I BANDUNG
38 KANWIL JAWA BARAT RUTAN PEREMPUAN KELAS II A BANDUNG
39 KANWIL JAWA TENGAH LAPAS KELAS II A PEKALONGAN
40 KANWIL JAWA TENGAH LAPAS KELAS II A SRAGEN
NO KANWIL SATKER
41 KANWIL JAWA TENGAH LAPAS PEMUDA KELAS II B PLANTUNGAN
42 KANWIL JAWA TENGAH LAPAS PEREMPUAN KELAS II A SEMARANG
43 KANWIL JAWA TENGAH LAPAS TERBUKA KELAS II B KENDAL
44 KANWIL JAWA TENGAH RUTAN KELAS II A PEKALONGAN
45 KANWIL JAWA TENGAH LAPAS KELAS II B BATANG
46 KANWIL JAWA TENGAH RUTAN KELAS II B KUDUS
47 KANWIL JAWA TENGAH RUTAN KELAS II B PEMALANG
48 KANWIL JAWA TENGAH RUTAN KELAS II A SEMARANG
49 KANWIL D.I. YOGYAKARTA LAPAS KELAS II B SLEMAN
50 KANWIL D.I. YOGYAKARTA LAPAS PEREMPUAN KELAS II B YOGYAKARTA
51 KANWIL D.I. YOGYAKARTA LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK KELAS II YOGYAKARTA
52 KANWIL D.I. YOGYAKARTA RUTAN KELAS II A YOGYAKARTA
53 KANWIL D.I. YOGYAKARTA RUTAN KELAS II B BANTUL
54 KANWIL D.I. YOGYAKARTA RUTAN KELAS II B WATES
55 KANWIL JAWA TIMUR LAPAS KELAS I SURABAYA
56 KANWIL JAWA TIMUR RUTAN PEREMPUAN KELAS II A SURABAYA
57 KANWIL BANTEN LAPAS KELAS II A TANGERANG
58 KANWIL BANTEN LAPAS KELAS I TANGERANG
59 KANWIL BANTEN LAPAS KELAS II A SERANG
60 KANWIL BANTEN LAPAS TERBUKA KELAS II B CIANGIR
61 KANWIL BANTEN LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK KELAS I TANGERANG
62 KANWIL BALI LAPAS KELAS II B KARANGASEM
63 KANWIL BALI LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK KELAS II KARANGASEM
64 KANWIL NUSA TENGGARA BARAT LAPAS KELAS II A MATARAM
65 KANWIL NUSA TENGGARA BARAT LAPAS PEREMPUAN KELAS III MATARAM
66 KANWIL NUSA TENGGARA BARAT LAPAS TERBUKA KELAS II B LOMBOK TENGAH
67 KANWIL NUSA TENGGARA BARAT LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK KELAS II LOMBOK TENGAH
68 KANWIL NUSA TENGGARA TIMUR LAPAS KELAS II A KUPANG
69 KANWIL NUSA TENGGARA TIMUR LAPAS PEREMPUAN KELAS II B KUPANG
70 KANWIL NUSA TENGGARA TIMUR LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK KELAS I KUPANG
71 KANWIL KALIMANTAN BARAT LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK KELAS II SUNGAI RAYA
72 KANWIL KALIMANTAN BARAT LAPAS PEREMPUAN KELAS II A PONTIANAK
73 KANWIL KALIMANTAN TENGAH LAPAS KELAS II A PALANGKARAYA
74 KANWIL KALIMANTAN TENGAH LAPAS PEREMPUAN KELAS II A PALANGKARAYA
75 KANWIL KALIMANTAN TENGAH LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK KELAS II PALANGKARAYA
76 KANWIL KALIMANTAN TENGAH RUTAN KELAS II A PALANGKARAYA
77 KANWIL KALIMANTAN SELATAN LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK KELAS I MARTAPURA
78 KANWIL KALIMANTAN SELATAN RUTAN KELAS II B MARABAHAN
79 KANWIL KALIMANTAN TIMUR LAPAS PEREMPUAN KELAS II A TENGGARONG
80 KANWIL KALIMANTAN TIMUR LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK KELAS II SAMARINDA
81 KANWIL SULAWESI UTARA LAPAS KELAS II A MANADO
82 KANWIL SULAWESI UTARA LAPAS PEREMPUAN KELAS II B MANADO
NO KANWIL SATKER
83 KANWIL SULAWESI UTARA LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK KELAS II TOMOHON
84 KANWIL SULAWESI UTARA RUTAN KELAS II A MANADO
85 KANWIL SULAWESI TENGAH LAPAS PEREMPUAN KELAS III PALU
86 KANWIL SULAWESI TENGAH LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK KELAS II PALU
87 KANWIL SULAWESI TENGAH RUTAN KELAS II A PALU
88 KANWIL SULAWESI TENGAH RUTAN KELAS II B DONGGALA
89 KANWIL SULAWESI SELATAN LAPAS KELAS I MAKASSAR
90 KANWIL SULAWESI SELATAN LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK KELAS II MAROS
91 KANWIL SULAWESI SELATAN LAPAS KELAS II B MAROS
92 KANWIL SULAWESI TENGGARA LAPAS PEREMPUAN KELAS III KENDARI
93 KANWIL SULAWESI TENGGARA LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK KELAS II KENDARI
94 KANWIL SULAWESI TENGGARA RUTAN KELAS II B UNAAHA
95 KANWIL GORONTALO LAPAS PEREMPUAN KELAS III GORONTALO
96 KANWIL GORONTALO LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK KELAS II GORONTALO
97 KANWIL SULAWESI BARAT LAPAS PEREMPUAN KELAS III MAMUJU
98 KANWIL SULAWESI BARAT LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK KELAS II MAMUJU
99 KANWIL MALUKU LAPAS KELAS II A AMBON
100 KANWIL MALUKU LAPAS PEREMPUAN KELAS III AMBON
101 KANWIL MALUKU LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK KELAS II AMBON
102 KANWIL MALUKU UTARA LAPAS PEREMPUAN KELAS III TERNATE
103 KANWIL MALUKU UTARA LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK KELAS II TERNATE
104 KANWIL PAPUA BARAT LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK KELAS II MANOKWARI
105 KANWIL PAPUA LEMBAGA PEMBINAAN KHUSUS ANAK KELAS II JAYAPURA
106 KANWIL PAPUA LAPAS PEREMPUAN KELAS III JAYAPURA
LAMPIRAN 4. FORMAT LAPORAN AKHIR KEGIATAN
LAPORAN KEGIATAN ACTIVE CASE FINDING TUBERKULOSIS DENGAN INTERVENSI
PEMERIKSAAN CHEST X-RAY DAN INISIASI TERAPI PENCEGAHAN TUBERKULOSIS
DI 277 RUTAN, LPAS, LAPAS, DAN LPKA
TAHUN 2025
DAFTAR ISI
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. Waktu dan Tempat Pelaksanaan
D. Sasaran dan Target
BAB II
PELAKSANAAN
A. Sarana
B. Sumber Daya Manusia
C. Algoritma Skrining TBC
D. Alur Kerja Skrining TBC
BAB III
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Karakteristik Responden
B. Skrining Gejala TBC
C. Pemeriksaan Chest X-Ray
D. Penentuan Terduga TBC
E. Pemeriksaan Laboratorium
F. Pemeriksaan Infeksi Laten TBC dan Pemberian TPT
G. Pemberian Obat Anti Tuberkulosis
BAB V
HAMBATAN DAN TANTANGAN
A. Hambatan dan Tantangan
B. Upaya yang Dilakukan untuk Mengatasi Hambatan dan Tantangan
BAB VI
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
A. Kesimpulan
B. Rekomendasi
LAMPIRAN
Dokumentasi Kegiatan
LAMPIRAN 5. DETAIL TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN
Uraian Kegiatan Pelaksana Keterangan
Koordinasi tingkat pusat. Kementerian Dilaksanakan setelah ditentukan pihak
Kesehatan, penyedia jasa yang terpilih.
Kementerian Imigrasi Kementerian Kesehatan, Kementerian
dan Pemasyarakatan, Imigrasi dan Pemasyarakatan, dan
dan Pihak Penyedia penyedia jasa melakukan koordinasi
Jasa persiapan pelaksanaan ACF serta
penyampaikan terknis ACF yang harus
dilakukan oleh penyedia jasa.
Koordinasi pelaksanaan Kementerian Koordinasi dilakukan antara
kegiatan dengan Dinas Kesehatan Kementerian Kesehatan dengan Dinas
Kesehatan Provinsi dan Kesehatan Provinsi dan Kab/Kota untuk
Kab/Kota menyampaikan rencana pelaksanaan
kegiatan ACF dan persiapan petugas
pelaksana ACF.
Koordinasi pelaksanaan Kementerian Imigrasi Koordinasi dilakukan antara
kegiatan dengan Kanwil dan Pemasyarakatan Kementerian Imigrasi dan
Ditjenpas Pemasyarakatan dengan Kanwil Ditjen
Pemasyarakatan untuk menyampaikan
rencana pelaksanaan kegiatan ACF dan
persiapan petugas pelaksana ACF dari
Lapas, Rutan, dan LPKA.
Sosialisasi kepada Kementerian Sosialisasi dilakukan oleh Kementerian
pelaksana, yaitu Rutan, Kesehatan, Kesehatan, Kementerian Imigrasi dan
LPAS, Lapas, dan LPKA, Kementerian Imigrasi Pemasyarakatan, dan penyedia jasa
Kanwil Ditjenpas, Dinas dan Pemasyarakatan, kepada Kanwil Ditjenpas, Rutan, LPAS,
Kesehatan, dan dan Pihak Penyedia Lapas, dan LPKA, Dinas Kesehatan
Fasyankes. Jasa Provinsi/Kab/Kota, dan fasyankes
mengenai teknis pelaksanaan kegiatan
ACF.
Koordinasi pelaksanaan Penyedia Jasa Dilaksanakan paling lambat 1 minggu
kegiatan dengan Kanwil sebelum ACF dilaksanakan.
Ditjenpas, Dinas
Kesehatan
Prov/Kabupaten/Kota,
Rumah Sakit, Puskesmas
serta Rutan, LPAS,
Lapas, dan LPKA
setempat sebelum
pelaksanaan kegiatan.
Penyusunan jadwal Penyedia Jasa, Rutan, Dilakukan melalui koordinasi dengan
kegiatan ACF. LPAS, Lapas, dan stakeholder terkait untuk menyusun
LPKA jadwal pelaksanaan ACF TBC.
Sosialisasi pencegahan Rutan, LPAS, Lapas, Dilaksanakan sebelum atau saat
TBC dan kegiatan ACF di dan LPKA pelaksanaan skrining gejala TBC.
setiap lokasi.
Pendaftaran peserta Penyedia Jasa Penyedia jasa melakukan pendaftaran
skrining. dan pendataan peserta skrining oleh
tenaga administrasi/pencatatan dan
pelaporan pada saat kegiatan ACF.
Skrining gejala TBC dan Penyedia Jasa Penyedia jasa (dokter
pemeriksaan chest x-ray umum/perawa/bidan) melakukan
skrining gejala TBC melalui wawancara
langsung satu persatu kepada tahanan,
narapidana, anak binaan mengacu pada
formulir skrining TBC.
Penyedia jasa melakukan skrining TBC
dengan pemeriksaan chest x-ray pada
seluruh peserta skrining.
Kegiatan ACF (skrining gejala dan
pemeriksaan chest x-ray) dilakukan
secara serentak dan paralel per hari
oleh 15 tim mobile/portable chest x-ray
dengan target peserta sebanyak 150
orang per hari per lokasi skrining.
Pembacaan hasil Penyedia Jasa Pembacaan hasil pemeriksaan chest x-
pemeriksaan chest x-ray. ray dilakukan oleh dokter spesialis
radiologi secara online/telereading serta
pembacaan chest x-ray secara Artificial
Intelligence (AI) dengan cut off
abnormalitas TBC sesuai jenis AI yang
digunakan. Pembacaan hasil chest x-
ray baik oleh AI maupun dokter spesialis
radiologi dilakukan pada hari yang sama
dengan pengambilan chest x-ray.
Penentuan kriteria terduga TBC
dilakukan berdasarkan hasil
pembacaan skor AI yang menyatakan
abnormalitas TBC. Pembacaan hasil
chest x-ray oleh dokter spesialis
radiologi hanya dilakukan pada peserta
skrining dengan hasil pembacaan AI
menunjukkan abnormalitas TBC.
Penentuan terduga TBC Penyedia Jasa Penyedia jasa melalui dokter umum
yang bertugas melakukan penentuan
terduga TBC berdasarkan hasil skrining
gejala dan pemeriksaan chest x-ray
untuk dilakukan pengambilan sputum,
serta menentukan peserta yang perlu
mendapatkan tata laksana infeksi laten
tuberkulosis atau pemberian TPT pada
Rutan, LPAS, Lapas, dan LPKA lokus
inisiasi TPT.
Penyedia jasa mengarahkan peserta
yang memerlukan tindak lanjut
pengambilan sputum dan tata laksana
infeksi laten tuberkulosis ke meja
petugas Fasyankes.
Pengambilan sputum Fasyankes Petugas Fasyankes di hari yang sama
peserta skrining dengan dengan pemeriksaan chest x-ray
hasil terduga TBC. melakukan pengambilan sputum,
pengemasan, dan pengiriman sampel
sesuai prosedur.
Tata laksana infeksi laten Fasyankes Petugas Fasyankes melakukan
tuberkulosis. pemeriksaan TST dan/atau pemberian
TPT bagi tahanan, narapidana, dan
anak binaan sesuai ketentuan tata
laksana infeksi laten tuberkulosis.
Pertimbangan penilaian Penyedia Jasa Penyedia jasa melalui dokter spesialis
klinis peserta paru melakukan penilaian klinis secara
telemedicine/online berdasarkan hasil
pemeriksaan chest x-ray bagi seluruh
peserta yang dilakukan pembacaan
chest x-ray oleh dokter spesialis
radiologi dan memiliki hasil pemeriksan
laboratorium negatif untuk menentukan
penegakan diagnosis TBC secara klinis.
Simpulan penilaian klinis oleh dokter
spesialis paru dinyatakan sebagai
peserta terdiagnosis TBC secara klinis
(ya/tidak) serta (diobati/tidak diobati).
Pencatatan dan Penyedia Jasa Penyedia jasa melalui tenaga
pelaporan data peserta administrasi/ pencatatan dan pelaporan
ACF TBC. mencatat dan melaporkan data peserta
ACF TBC melalui sistem pencatatan
dan pelaporan yang disepakati dari user
Pemberian snack kepada Penyedia Jasa Penyedia jasa melakukan pembelian
peserta skrining. dan pemberian snack untuk para
peserta yang sudah selesai melakukan
rangkaian ACF TBC dengan unit cost
snack mengacu pada Peraturan Menteri
Keuangan Republik Indonesia Nomor
39 Tahun 2024 tentang Standar Biaya
Masukan Tahun Anggaran 2025
Pemberian konsumsi bagi Penyedia jasa Penyedia jasa melakukan pembelian
petugas skrining. dan pemberian konsumsi (snack dan
makan siang) untuk 15 petugas skrining
antara lain petugas Rutan, LPAS,
Lapas, dan LPKA, petugas fasyankes,
serta petugas Dinkes yang hadir
bertugas di kegiatan ACF TBC dengan
unit cost konsumsi mengacu pada
Peraturan Menteri Keuangan Republik
Indonesia Nomor 39 Tahun 2024
tentang Standar Biaya Masukan Tahun
Anggaran 2025
Pembayaran biaya Penyedia jasa Penyedia jasa melakukan pembayaran
pendampingan kegiatan. pembiayaan transport antar-kota atau
transport lokal, dan uang harian bagi
petugas pendamping kegiatan (kanwil
ditjenpas, dinas kesehatan, dan
fasyankes) yang terlibat dengan rincian
terlampir pada BOQ dengan unit cost
mengacu pada Peraturan Menteri
Keuangan Republik Indonesia Nomor
39 Tahun 2024 tentang Standar Biaya
Masukan Tahun Anggaran 2025; dan
Laporan progres kegiatan Penyedia Jasa Penyedia jasa menyampaikan laporan
oleh Pihak Penyedia progres kegiatan ACF melalui laporan
Jasa. skrining TBC per individu secara rutin
per minggu. Laporan hasil skrining TBC
per individu disampaikan secara rutin
setiap hari Senin kepada Kementerian
Kesehatan dan Ditjen Pemasyarakatan
(Kementerian Imigrasi dan
Pemasyarakatan) melalui email yang
disepakati.
Penyedia jasa mengunggah soft copy
hasil lembaran film serta bacaan chest
x-ray (oleh AI dan dokter spesialis
radiologi) kepada Dinas Kesehatan
Prov/Kab/Kota, Fasyankes, dan Rutan,
LPAS, Lapas, dan LPKA setiap kegiatan
berakhir di hari yang sama (1 hari kerja)
melalui link drive yang ditentukan dan
mengirimkan pemberitahuan link
tersebut melalui email yang disepakati
(email dikirimkan secara terpisah per
masing-masing Rutan, LPAS, Lapas,
dan LPKA serta cc Dinkes
Prov/Kab/Kota sesuai lokasi kegiatan).
Penyedia jasa mengirimkan hasil
penilaian klinis oleh dokter spesialis
paru bagi peserta ACF dengan hasil
pemeriksaan laboratorium negatif untuk
menentukan diagnosis klinis kepada
Dinas Kesehatan Prov/Kab/Kota,
Fasyankes, dan Rutan, LPAS, Lapas,
dan LPKA secara berkala melalui link
drive yang ditentukan dan mengirimkan
pemberitahuan link tersebut melalui
email yang disepakati (email dikirimkan
secara terpisah per masing-masing
Rutan, LPAS, Lapas, dan LPKA serta cc
Dinkes Prov/Kab/Kota sesuai lokasi
kegiatan).
Evaluasi pelaksanaan Kementerian Kementerian Kesehatan, Kementerian
kegiatan ACF TBC secara Kesehatan, Imigrasi dan Pemasyarakatan,
berkala. Kementerian Imigrasi Penyedia Jasa melakukan evaluasi
dan Pemasyarakatan, hasil pelaksanaan ACF TBC secara
Penyedia Jasa berkala.
Laporan hasil kegiatan Pihak Penyedia Jasa • Penyedia jasa membuat laporan akhir
ACF TBC. dengan format sesuai pada Lampiran
4 yang ditulis dalam dua versi yaitu
Bahasa Indonesia dan Bahasa
Inggris serta dijilid dalam bentuk
buku, rangkap 5 (lima).
• Laporan akhir ditujukan kepada PPK
Hibah Langsung Unit Kerja
Direktorat Penyakit Menular
• Soft file laporan akhir, soft copy hasil
lembaran film serta bacaan chest x-
ray (oleh AI dan dokter spesialis
radiologi), serta dokumentasi
kegiatan disimpan dalam hard disk
dengan kapasitas yang mampu
menampung dokumen hasil kegiatan.
LAMPIRAN 6. ALGORITMA SKRINING PARALEL PADA ACTIVE CASE FINDING
TUBERKULOSIS DENGAN INTERVENSI PEMERIKSAAN CHEST X-RAY DAN INISIASI
TERAPI PENCEGAHAN TUBERKULOSIS DI 253 RUTAN, LPAS, LAPAS, DAN LPKA TAHUN
2025
*Tata laksana ILTB dan/atau pemberian TPT dilakukan pada tahanan, narapidana, dan anak
binaan yang merupakan kontak serumah/sekamar dengan indeks kasus TBC dan/atau seluruh
WBP sebagai kelompok berisiko TBC