| Reason | |||
|---|---|---|---|
| 0024361750063000 | Rp 1 | - | |
| 0701167199435000 | Rp 1 | - | |
Yayasan Kncv Indonesia | 08*9**1****15**0 | Rp 1 | Untuk Mesin X-Ray Tidak dilampirkan sertifikat izin BAPETEN dan Surat Kalibrasi yang masih berlaku |
| 0021453675001000 | - | - | |
| 0661454512542000 | - | - | |
CV Skala Engineer | 08*8**5****08**0 | - | - |
KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)
PEKERJAAN : PELAKSANAAN KEGIATAN PENEMUAN KASUS TUBERKULOSIS (TBC)
DENGAN SKRINING X-RAY DAN PEMBERIAN TERAPI PENCEGAHAN TUBERKULOSIS
(TPT) PADA KONTAK SERUMAH DAN ERAT PASIEN TBC
TAHUN 2023
1. Latar belakang Tuberkulosis merupakan penyakit menular langsung yang
disebabkan oleh bakteri Myobacterium tuberculosis (M.tb).
Berdasarkan laporan data WHO dalam Global TB Report tahun
2022, Indonesia merupakan negara peringkat ke-2 dengan
kasus terbanyak TBC setelah India. Dengan angka estimasi
insiden kasus TBC sebesar 969.000 kasus dan mortalitas
144.000 kasus. Dengan notifikasi kasus TBC sebesar 443.200
kasus maka masih ada sekitar 525.800 kasus (54%) yang belum
ternotifikasi baik, belum terjangkau, belum terdeteksi maupun
belum terlaporkan. Jumlah kasus TBC yang belum ditemukan
tersebut akan menjadi sumber penularan TBC di masyarakat.
Mengakhiri epidemi ini membutuhkan upaya pencegahan dan
pengobatan yang tepat karena mencegah lebih baik daripada
mengobati. Program pengendalian TBC nasional telah
menerapkan kebijakan pencegahan TBC yang tertuang dalam
strategi nasional tahun 2020-2024, yang salah satu strateginya
adalah pemberian Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT) pada
kontak serumah, ODHIV, dan kelompok risiko lainnya. Hasil
modeling yang dilakukan oleh Dye et al (2013) menunjukkan
target End TB Strategy pada tahun 2035 hanya dapat dicapai
dengan mengkombinasikan upaya pengobatan TBC aktif
secara efektif dan upaya pencegahan TBC dengan pemberian
TPT pada kasus Infeksi Laten Tuberkulosis (ILTB).
Sesuai rekomendasi WHO pada pedoman ILTB, menjelaskan
bahwa selain ODHIV dan kontak anak dibawah 5 tahun juga
perlu melakukan intervensi pemberian TPT untuk kontak
serumah usia diatas 5 tahun. Petunjuk teknis penanganan ILTB
pun menjelaskan bahwa pemeriksaan kontak serumah usia
diatas 5 tahun diperlukan pemeriksaan X-ray untuk
menyingkirkan TBC aktif jika tidak tersedia tes tuberkulin.
Dengan demikian, untuk meningkatkan temuan kasus ILTB
secara aktif dan penemuan kasus TBC aktif dari Investigasi
Kontak (IK), maka diperlukan dukungan pembiayaan skrining X-
ray pada kontak serumah.
Dalam rekomendasi JEMM 2022, disebutkan bahwa penemuan
kasus TBC secara aktif pada populasi berisiko tinggi dengan
alat X-Ray sebagai skrining yang lebih sensitif yaitu
pemeriksaan Chest X-Ray (CXR) dengan atau tanpa Artificial
Inteligent (AI). Selain itu, penemuan kasus TBC pemeriksaan
CXR tersebut dapat diintegrasikan untuk menemukan kasus
ILTB untuk pemberian TPT.
Mengingat pentingnya hal tersebut, maka Direktorat
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular (P2PM)
khususnya Tim Kerja Tuberkulosis Kemenkes RI akan
melakukan upaya akselerasi penemuan kasus yang belum
ditemukan (undetected cases) melalui kegiatan active case
finding yakni skrining TBC (gejala dan CXR) dan peningkatan
penemuan kasus ILTB untuk pemberian TPT pada kontak
serumah dan kontak erat dengan pasien TBC/kasus indeks .
2. Maksud dan a. Maksud
Tujuan Melakukan skrining TBC, diagnosis TBC dan pemeriksaan
ILTB untuk diberikan TPT pada kontak serumah dan kontak
erat dengan kasus indeks TBC tahun 2022-2023
menggunakan metode skrining TBC (gejala dan CXR).
b. Tujuan
1) Menemukan terduga TBC pada kontak serumah dan
kontak erat.
2) Menemukan kasus TBC secara dini pada kontak
serumah dan kontak erat.
3) Menemukan kasus ILTB untuk diberikan TPT pada
kontak serumah.
3. Sasaran/Target a. Sasaran kegiatan ini adalah kontak serumah dan kontak erat
yang berkontak dengan pasien TBC terkonfirmasi
bakteriologis, terdiagnosis klinis dan pasien TBC anak di 8
Provinsi dengan beban tinggi TBC.
b. Target kegiatan ini sebagai berikut :
1) Jumlah kontak serumah dan kontak erat TBC yang di
skrining gejala TBC sebanyak 255.197 orang
2) Jumlah perkiraan kontak serumah dan kontak erat TBC
yang di skrining CXR sebanyak 240.137 orang
4. Nama Nama organisasi yang menyelenggarakan /melaksanakan :
Organisasi Kegiatan Penemuan Kasus TBC dengan Skrining X-Ray dan
Pemberian TPT pada Kontak Serumah dan Kontak Erat Pasien
Pengadaan
TBC Tahun 2023.
Barang/Jasa
Kementerian Kesehatan RI
Satker: Sekretariat Ditjen P2P
PPK Hibah Langsung Unit Kerja Direktorat P2PM
5. Sumber Dana a. Sumber dana yang diperlukan untuk membiayai Pengadaan
dan Perkiraan Jasa Lainnya GF ATM Komponen TB; dan
Biaya b. Total perkiraan biaya yang diperlukan (dana hibah tidak
dapat dipublikasikan) –
c. Sebelum kontrak akan dilakukan review oleh Pemberi Hibah
(Globah Fund)
6. Ruang Lingkup a. Ruang lingkup pekerjaan/pengadaan jasa Kegiatan
Pengadaan/Lok Penemuan Kasus TBC dengan Skrining X-Ray dan
asi dan Fasilitas Pemberian TPT pada Kontak Serumah dan Kontak Erat
Penunjang Pasien TBC Tahun 2023 sebagai berikut:
1) Menyusun rencana dan jadwal kegiatan
2) Koordinasi dengan stakeholder (Dinkes, Puskesmas dan
Komunitas) setempat
3) Melakukan sosialiasi kegiatan
4) Skrining gejala TBC
5) Skrining CXR; dan
6) Pembacaan hasil pemeriksaan CXR
7) Pelaporan dari seluruh rangkaian kegiatan.
b. Lokasi pekerjaan/pengadaan jasa Kegiatan Penemuan
Kasus TBC dengan Skrining X-Ray dan Pemberian TPT
pada Kontak Serumah dan Kontak Erat Pasien TBC Tahun
2023 di 8 Provinsi (lampiran 1).
c. Fasilitas yang dapat disediakan oleh PA/KPA/PPK, TIDAK
ADA maka harus disediakan sendiri oleh Penyedia Jasa
Lainnya, seperti listrik, tenda dan kursi.
7. Produk yang Hasil / produk yang dihasilkan dari pekerjaan/pengadaan jasa
dihasilkan ini sebagai berikut:
a. Hasil skrining gejala TBC yang dibuktikan dengan lembar
hasil formulir skrining gejala TBC (lampiran 2);
b. Hasil pembacaan dengan Artificial Intellegence yang
dibuktikan lembar hasil berupa skor dan intepretasinya;
c. Hasil pemeriksaan CXR yang dibuktikan dengan lembar
hasil pembacaan oleh dokter spesialis radiologi, serta softfile
hasil pemeriksaan CXR;
d. Laporan individu dan rekapitulasi data dalam bentuk excel
format terlampir (lampiran 4 dan 5); dan
e. Laporan akhir pelaksanaan rangkaian kegiatan (penilaian
kuantitatif dan kualitatif) skrining TBC dalam bentuk hard
copy yang dijilid rapi seperti buku dalam bahasa Indonesia
dan bahasa Inggris (lampiran 6).
f. Semua laporan dalam bentuk softfile dikumpulkan dalam 1
hardisk dengan kapasitas minimal 1TB.
g. Laporan akhir ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen
Hibah Langsung Unit Kerja Direktorat P2PM.
8. Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan inti dan penyusunan laporan
Pelaksanaan dilakukan maksimal 150 hari kalender.
yang
Diperlukan
9. Tenaga yang Tenaga yang dibutuhkan dalam pelaksanaan kegiatan ini
Dibutuhkan sebanyak 15 tim. Satu tim terdiri dari masing-masing 1 orang
berikut:
a. Dokter umum
b. Perawat/bidan/tenaga kesehatan lainnya
c. Dokter spesialis radiologi
d. Radiografer
e. Tenaga pencatatan-pelaporan
Masing-masing tenaga yang dibutuhkan harus ada dilapangan
(kecuali dokter spesialis radiologi) dan memiliki Surat Tanda
Registrasi (STR) yang masih berlaku untuk dokter umum, dokter
spesialis radiologi* dan radiografer. Tenaga
perawat/bidan/tenaga kesehatan lainnya memiliki ijazah sesuai
dengan profesinya dan tenaga pencatatan-pelaporan minimal
lulusan D3/S1 yang dibuktikan dengan ijazah.
*tidak harus ada dilapangan, pembacaan oleh dokter spesialis
radiologi dapat dilakukan secara online.
Dalam pelaksanaan skrining per kabupaten/kota dalam satu
hari dibutuhkan 3 tim (3 lokasi dalam 1 kabupaten/kota).
Sehingga setiap hari pelaksanaan kegiatan skrining berjalan
secara paralel di 5 kabupaten.
10. Metode Kerja Metode kerja yang dilakukan dengan langkah-langkah berikut :
a. Penyedia jasa melakukan koordinasi dengan stakeholder
(Dinkes, Puskesmas dan Komunitas) setempat terkait
kegiatan skrining
b. Penyedia jasa melakukan skrining gejala TBC (dilakukan
oleh dokter umum/perawat/bidan/tenaga kesehatan
lainnya) kepada semua peserta dengan menggunakan
formulir skrining gejala TBC (lampiran 2);
c. Penyedia jasa melakukan pemeriksaan CXR (dilakukan
oleh radiografer) kepada peserta:
1) Semua peserta yang tidak bergejala TBC
2) Peserta usia <15 tahun, bergejala TBC dan tidak dapat
diperiksa TCM
3) Peserta usia <5 tahun yang bergejala TBC
(hasil pemeriksaan CXR inputkan ke dalam lampiran 2);
d. Penyedia jasa menentukan terduga TBC hasil dari skrining
gejala TBC dan/atau pemeriksaan CXR untuk diambil
sputum dan pemeriksaan TCM oleh petugas kesehatan
fasyankes.
e. Penyedia jasa melakukan pembacaan AI hasil
pemeriksaan CXR pada semua peserta dan dilanjutkan
pembacaan oleh dokter radiologi (secara real time) dengan
hasil AI menunjukkan abnormalitas apapun;
f. Penyedia jasa mengirimkan softfile foto CXR dan softfile
pembacaan CXR abnormalitas apapun baik yang
mengarah ke TBC maupun tidak mengarah ke TBC pada
petugas kesehatan untuk ditindaklanjuti, dikirim melalui
email petugas kesehatan atau diunggah melalui google
drive yang dapat diakses oleh petugas kesehatan dengan
folder “nama fasyankes yang didalamnya terdapat folder
tanggal kegiatan” selanjutnya didalam folder tanggal
kegiatan berisi softfile foto CXR dan softfile pembacaan
CXR dengan format “nomer urut peserta_nama peserta”
yang dikirimkan pada hari yang sama dilakukannya
kegiatan skrining. Pengiriman softfile tersebut di cc kan ke
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan Tim Kerja
TBC;
g. Penyedia jasa mengarahkan peserta dengan hasil CXR
positif dari pembacaan AI untuk dilakukan pengambilan
sputum oleh petugas kesehatan (pemeriksaan TCM) pada
hari sama dengan pelaksanaan skrining gejala TBC;
h. Petugas kesehatan mengumpulkan dan mengirimkan
sputum peserta dengan hasil pembacaan CXR
abnormalitas apapun baik yang mengarah ke TBC maupun
tidak mengarah ke TBC ke fasilitas kesehatan yang telah
ditunjuk untuk pemeriksaan TCM. Pengemasan dan
pengiriman sputum dilakukan sesuai dengan standar
Kementerian Kesehatan pada hari sama dengan
pelaksanaan skrining gejala TBC. Pot sputum disediakan
oleh fasyankes;
i. Petugas kesehatan memastikan sputum yang terkumpul
telah dikirimkan sampai ke fasilitas Kesehatan TCM yang
telah ditunjuk dan segera dilakukan pemeriksaan TCM.
Hasil pemeriksaan TCM dan hasil diagnosis TBC serta TPT
diberikan kepada penyedia jasa;
j. Petugas kesehatan melakukan pemeriksaan ILTB dengan
uji tuberkulin atau Tuberkulin Skin Test (TST) kepada
peserta dengan tidak ada gejala TBC dan hasil
pemeriksaan X-Ray negatif pada hari yang sama. Jika hasil
uji tuberkulin menunjukkan positif maka perlu diinisiasi
untuk diberikan TPT. Jika hasil uji tuberkulin menunjukkan
negatif maka perlu diobservasi selama 6 bulan. TST dan
TPT disediakan oleh fasyankes;
k. Petugas kesehatan memberikan hasil pemeriksaan TCM
maksimal 5x24 jam kepada peserta dan meminta peserta
dengan hasil TCM positif datang ke fasyankes untuk
diinisiasi pengobatan TBC, sedangkan peserta dengan
hasil TCM negatif atau peserta yang dinyatakan sebagai
bukan TBC namun kontak dengan pasien TBC
terkonfirmasi bakteriologis (sebagai kontak serumah) maka
akan dilakukan pemeriksaan ILTB dengan TST ;
l. Petugas kesehatan wajib memberikan hasil pemeriksaan
TCM, TST, serta penegakan kasus TBC dan kasus TBC
diobati kepada penyedia jasa;
m. Penyedia jasa melakukan koordinasi rutin dengan pihak
dinas kesehatan dan fasilitas kesehatan yang telah
ditunjuk. Koordinasi rutin dilakukan untuk pengambilan
data hasil pemeriksaan TST dan TCM serta hasil
penegakan diagnosis pada peserta yang terdiagnosis klinis
yang dilakukan oleh fasilitas kesehatan yang ditunjuk
n. Rincian metode kerja di lampiran 3.
11. Spesifikasi Persyaratan administrasi:
Teknis a. Peserta dari organisasi profesi kesehatan/organisasi
kemasyarakatan bidang kesehatan/ yayasan bidang
kesehatan/ badan usaha/ koperasi/ perorangan dibuktikan
dengan surat ijin yang berlaku dan atau Untuk badan
usaha ijin berusaha jasa klinik dan/atau laboratorium
dan/atau pelayanan kesehatan dan/atau Rumah Sakit
dibuktikan dengan surat bukti yang berlaku dan;
b. Memiliki pengalaman atau bergerak dibidang kesehatan 1
kali dalam 3 tahun terakhir bidang sejenis
c. Memiliki NPWP dan SPT yang masih berlaku.seperti pajak
KSWP valid
d. Persyaratan kualifikasi non kecil,kode KBLI 8690-aktifitas
pelayanan Kesehatan manusia lainnya atau 86903-
Aktivitas pelayanan penunjang Kesehatan atau 86105-
aktivitas klinin swasta.
Persyaratan teknis
a. Mampu menyediakan tenaga yang dibutuhkan minimal
sebanyak 15 dokter umum, 15 perawat/bidan/tenaga
kesehatan lainnya yang dibuktikan tenaga dokter umum
melampirkan STR yang masih berlaku, tenaga
perawat/bidan/tenaga kesehatan lainnya memiliki ijazah
sesuai dengan profesinya dan 15 tenaga pencatatan-
pelaporan minimal lulusan D3/S1 yang dibuktikan dengan
ijazah.
b. Mampu menyediakan tenaga yang dibutuhkan minimal
sebanyak 15 dokter spesialis radiologi melampirkan STR
yang berlaku dan sebanyak 15 radiografer melampirkan
STR yang berlaku.
c. Mampu menyediakan minimal 15 peralatan/mesin X-Ray
yang dibuktikan dengan surat pernyataan
kepemilikan/sewa yang bersertifikat/surat ijin “BAPETEN”.
d. Mempu menyediakan minimal 15 peralatan/mesin X-Ray
yang dibuktikan dengan surat hasil kalibrasi aktif yang
masih berlaku.
e. Membuat jadwal rencana pelaksanaan skrining di setiap
lokasi.
f. Surat pernyataan penyedia:
1) Mampu menghasilkan pembacaan pemeriksaan CXR
secara real time dan pembacaan pemeriksaan CXR
secara Artificial Intelegence.
2) Mampu melaksanakan kegiatan skrining TBC sesuai
kerangka acuan kerja yang ditentukan, dan
3) Surat pernyataan hasil pemeriksaan merupakan
rahasia medis.
12. Laporan Laporan yang harus dibuat oleh penyedia jasa adalah membuat
Kemajuan laporan kemajuan pekerjaan secara mingguan dan hasil akhir
kegiatan sesuai hasil produk yang dihasilkan.
Pekerjaan
PPK Hibah Langsung
Unit Kerja Direktorat P2PM,
Utama Pranata, SE, M.KM
Lampiran 1.
TABEL JUMLAH TARGET DALAM PELAKSANAAN SKRINING X-RAY DAN
PEMBERIAN TERAPI PENCEGAHAN TUBERKULOSIS (TPT) PADA KONTAK
SERUMAH DAN KONTAK ERAT PASIEN TBC
TAHUN 2023
Jumlah Peserta Jumlah Peserta
No Provinsi Kabupaten/Kota
Diskrining Gejala TBC Diskrining CXR
1 BANTEN KOTA TANGERANG SELATAN 27.258 25.650
2 DKI JAKARTA KOTA JAKARTA BARAT 16.474 15.501
3 DKI JAKARTA KOTA JAKARTA SELATAN 14.526 13.669
4 JABAR BANDUNG BARAT 16.536 15.560
5 JABAR INDRAMAYU 17.742 16.695
6 JABAR TASIKMALAYA 18.112 17.043
7 JATENG MAGELANG 4.607 4.335
8 JATENG JEPARA 7.467 7.027
9 JATENG SEMARANG 4.779 4.497
10 JATENG KARANGANYAR 4.046 3.807
11 JATENG BOYOLALI 4.768 4.487
12 JATENG GROBOGAN 9.740 9.165
13 JATIM KEDIRI 11.461 10.784
14 JATIM BLITAR 4.815 4.531
15 JATIM BANYUWANGI 15.246 14.347
16 JATIM NGANJUK 6.854 6.449
17 JATIM JOMBANG 11.586 10.902
18 JATIM MOJOKERTO 9.147 8.607
19 NTT TIMOR TENGAH SELATAN 2.928 2.755
20 NTT MANGGARAI 1.815 1.708
21 SULSEL GOWA 8.086 7.609
22 SULSEL BONE 6.620 6.229
23 SUMUT LANGKAT 10.618 9.992
24 SUMUT ASAHAN 9.516 8.954
25 SUMUT SIMALUNGUN 10.452 9.835
Total 255.197 240.137
Lampiran 2. Formulir Skrining TBC
Lampiran 2a. Formulir Skrining TBC untuk Usia <15 Tahun
F O R M U L IR S K R IN IN G T B C U N T U K U S IA < 1 5 T A H U N
ID E N T IT A S D IR I P E S E R T A
T a n g g a l S k rin in g :
T e m p a t S k rin in g :
N a m a :
A la m a t K T P :
A la m a t D o m is ili :
N IK :
P e k e rja a n :
T a n g g a l L a h ir : (C o n to h : 1 3 M a re t 2 0 2 3 ) _ _ _ _ // _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ // _ _ _ _ _ _ _ _
J e n is K e la m in : •P e re m p u a n
N o . H P / e m a il :
P E M E R IK S A A N B E R A T B A D A N D A N T IN G G I B A D A N
U s ia < 5 ta h u n : B B /P B a ta u B B /T B s e s u a i k a te g o ri u s ia
B e ra t b a d a n … … . K g T in g g i B a d a n /P a n ja n g B a d a n … ..… . c m
S ta n d a r H a s il S ta tu s G iz i: H a s il S ta tu s G iz i:
< 2 ta h u n m e n g g u n a k a n p e rh itu n g a n B B /P B d ilih a t b e rd a s a rk a n ta b e l z -s c o re
2 -5 ta h u n m e n g g u n a k a n p e rh itu n g a n B B /T B d ilih a t b e rd a s a rk a n ta b e l z -s c o re
U s ia 5 - 1 5 ta h u n : IM T /U
B e ra t b a d a n … … . K g T in g g i B a d a n … … . c m
S ta n d a r H a s il S ta tu s G iz i: H a s il S ta tu s G iz i:
5 -1 5 ta h u n m e n g g u n a k a n p e rh itu n g a n IM T /U d ilih a t b e rd a s a rk a n ta b e l z -s c o re •G iz i b u ru k
P E M E R IK S A A N R IW A Y A T K O N T A K T B C
A p a k a h a d a k o n ta k d e n g a n p a s ie n T B C ?
J ik a Y a , p ilih je n is k o n ta k T B C
•K o n ta k E ra t
J ik a Y a , s e b u tk a n n a m a k a s u s in d e k s T B C (...............................................)
J ik a Y a , p ilih je n is T B C y a n g d id e rita o le h k a s u s in d e k s
•T B C K lin is
F A K T O R R IS IK O
P e rn a h te rd ia g n o s a / b e ro b a t T B C
P e rn a h b e ro b a t T B C ta p i p e rn a h tid a k tu n ta s
K e k u ra n g a n G iz i
M e ro k o k
P e ro k o k P a s if
R iw a y a t D M /K e n c in g M a n is
O D H IV
L a n s ia > 6 5 ta h u n
Ib u H a m il
W a rg a B in a a n P e m a s y a ra k a ta n (W B P )
J ik a W B P , ta n g g a l m a s u k la p a s /ru ta n (C o n to h : 1 3 M a re t 2 0 2 3 ) _ _ _ _ // _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ // _ _ _ _ _ _ _ _
J ik a W B P , s ta tu s W B P n y a a d a la h
T in g g a l d i w ila y a h p a d a t k u m u h m is k in
S K R IN IN G G E J A L A
G e ja la
B a tu k ≥ 2 m in g g u •Y a •T
D u ra s i ....................
B a tu k d a ra h
B B tu ru n ta n p a p e n y e b a b je la s /B B tid a k n a ik d a la m 2 b u la n s e b e lu m n y a /n a fs u m a k a n tu ru n
D e m a m h ila n g tim b u l ta n p a s e b a b y a n g je la s ≥ 2 m in g g u
L e s u a ta u m a la is e , a n a k k u ra n g a k tif b e rm a in
T a n d a (P e m e rik s a a n D ila k u k a n o le h T e n a g a K e s e h a ta n )
P e m b e s a ra n k e le n ja r g e ta h b e n in g
S K R IN IN G R O N T G E N T O R A K S
A p a k a h d ila k u k a n S k rin in g R o n tg e n T o ra k s ?
J ik a Y a , H a s il S k rin in g R o n tg e n T o ra k s a p a ?
T E R D U G A T B C
•B u k a n T e rd u g a T B C
P E M E R IK S A A N T B C L A T E N
•T id a k
K e te ra n g a n :
D ik a ta k a n te rd u g a T B C , jik a te rd a p a t s a la h s a tu a ta u le b ih g e ja la T B C d a n a ta u m e m ilik i h a s il s k rin in g ro n tg e n to ra k s a b n o rm a lita
D ik a ta k a n b u k a n te rd u g a T B C , jik a tid a k a d a g e ja la T B C d a n h a s il s k rin in g ro n tg e n to ra k s m e n u n ju k k a n n o rm a l/a b n o rm a lita s tid a
D ik a ta k a n P e m e rik s a a n T B C L a te n " Y a " , jik a :
- J ik a u s ia < 5 ta h u n k o n ta k d e n g a n p a s ie n T B C d a n B u k a n te rd u g a T B C .
- J ik a O D H IV d a n B u k a n te rd u g a T B C .
- J ik a u s ia > 5 ta h u n k o n ta k d e n g a n p a s ie n T B C d a n b u k a n te rd u g a T B C
D ik a ta k a n P e m e rik s a a n T B C L a te n " T id a k " , jik a : d ik a ta k a n s e b a g a i te rd u g a T B C
P e m e rik s a , P e s e rta ,
(… … … … … … … … … … ..) (… … … … … … … … … … ..)
id a
s m
k m
k
ee
U
nn
s ia ............ ta
g a ra h T B C
g a ra h k e T B C
h u n
Lampiran 2b. Formulir Skrining TBC Usia ≥15 Tahun
FORMULIR SKRINING TBC UNTUK USIA ≥ 15 TAHUN
IDENTITAS DIRI PESERTA
Tanggal Skrining :
Tempat Skrining :
Nama :
Alamat KTP :
Alamat Domisili :
NIK :
Pekerjaan :
Tanggal Lahir : (Contoh: 13 Maret 2023) __ __ // _______________ // __ __ __ __ Usia ............ tahun
Jenis Kelamin : • Perempuan
No. HP/ email :
PEMERIKSAAN BERAT BADAN DAN TINGGI BADAN
Usia 15 - 18 tahun: IMT/U
Berat badan ……. Kg Tinggi Badan ……. cm
Standar Hasil Status Gizi: Hasil Status Gizi:
15-18 tahun menggunakan perhitungan IMT/U dilihat berdasarkan tabel z-score
Usia >18 tahun: Perhitungan IMT untuk usia diatas 18 tahun
Berat badan ……. Kg Tinggi Badan ……. cm IMT ……… Kg/m2
Standar Hasil Status Gizi: Hasil Status Gizi:
Sangat Kurus: < 17,0 Kg/m2
Kurus: 17 - < 18,5 Kg/m2 • Kurus
Normal: 18,5 - 25,0 Kg/m2
Gemuk: >25,0 - 27,0 Kg/m2
Obese: > 27,0 Kg/m2
PEMERIKSAAN RIWAYAT KONTAK TBC
Apakah ada kontak dengan pasien TBC?
Jika Ya, pilih jenis kontak TBC
• Kontak Erat
Jika Ya, sebutkan nama kasus indeks TBC (...............................................)
Jika Ya, pilih jenis TBC yang diderita oleh kasus indeks
• TBC Klinis
FAKTOR RISIKO
Pernah terdiagnosa/ berobat TBC
Pernah berobat TBC tapi pernah tidak tuntas
Kekurangan Gizi
Merokok
Perokok Pasif
Riwayat DM/Kencing Manis
ODHIV
Lansia > 65 tahun
Ibu Hamil
Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP)
Jika WBP, tanggal masuk lapas/rutan (Contoh: 13 Maret 2023) __ __ // _______________ // __ __ __ __
Jika WBP, status WBPnya adalah
Tinggal di wilayah padat kumuh miskin
SKRINING GEJALA
Gejala
Batuk (semua bentuk batuk tanpa melihat durasi) • Ya • Tidak
Durasi ....................
Batuk darah
BB turun tanpa penyebab jelas/BB tidak naik/nafsu makan turun
Demam hilang timbul tanpa sebab yang jelas
Berkeringat malam hari tanpa kegiatan
Tanda (Pemeriksaan Dilakukan oleh Tenaga Kesehatan)
Pembesaran kelenjar getah bening
SKRINING RONTGEN TORAKS
Apakah dilakukan Skrining Rontgen Toraks?
Jika Ya, Hasil Skrining Rontgen Toraks apa?
TERDUGA TBC
• Bukan Terduga TBC
PEMERIKSAAN TBC LATEN
• Tidak
Keterangan:
Dikatakan terduga TBC, jika terdapat salah satu atau lebih gejala TBC dan atau memiliki hasil skrining rontgen toraks abnormalitas mengarah TBC
Dikatakan bukan terduga TBC, jika tidak ada gejala TBC dan hasil skrining rontgen toraks menunjukkan normal/abnormalitas tidak mengarah ke TBC
Dikatakan Pemeriksaan TBC Laten "Ya", jika:
- Jika usia <5 tahun kontak dengan pasien TBC dan Bukan terduga TBC.
- Jika ODHIV dan Bukan terduga TBC.
- Jika usia >5 tahun kontak dengan pasien TBC dan bukan terduga TBC
Dikatakan Pemeriksaan TBC Laten "Tidak", jika: dikatakan sebagai terduga TBC
Pemeriksa, Peserta,
(…………………………..) (…………………………..)
Lampiran 3. Pelaksanaan Kegiatan
Rincian langkah-langkah kegiatan sebagai berikut:
Uraian Kegiatan Pelaksana Keterangan
Melakukan pendataan dan Petugas Kesehatan dari Pendataan dan identifikasi
identifikasi data kontak fasyankes dan komunitas kontak menggunakan form
serumah sebagai sasaran (kader kesehatan) TBC 16K yang dimiliki oleh
kegiatan skrining. masing-masing fasyankes.
Pendataan dan identifikasi
dilakukan minimal 3 minggu
sebelum kegiatan hari H
skrining TBC dilaksanakan.
Melakukan penyebaran Petugas Kesehatan dari Petugas kesehatan membuat
undangan kepada kontak fasyankes dan komunitas surat undangan sesuai
serumah yang sudah di data (kader kesehatan)/ pemangku dengan data kontak serumah
dan diidentifikasi. kepentingan daerah setempat yang sudah terindentifikasi
dan undangan tersebut
disebarkan/dibagikan oleh
komunitas (kader
kesehatan)/perangkat desa.
Setelah pendataan dan
identifikasi selesai
dilaksanakan maka maksimal
sampai 1 minggu sebelum
pelaksanaan hari H skrining
TBC surat undangan sudah
diterima oleh masing-masing
kontak serumah dan kontak
erat.
Petugas kesehatan atau
kader memastikan bahwa
peserta undangan
memberikan konfirmasi
kehadirannya.
Melakukan koordinasi dengan Pihak Penyedia Jasa Dilaksanakan minimal 3
dinas kesehatan minggu sebelum proses
kabupaten/kota, fasilitas skrining dilaksanakan dan
kesehatan yang ditunjuk menyusun jadwal kegiatan
(puskesmas/rumah sakit), skrining bersama dinas
pemangku kepentingan kesehatan kabupaten/kota.
daerah setempat sebelum
pelaksanaan kegiatan. Memastikan peserta yang
didata dan diidentifikasi oleh
fasyankes telah dibuatkan
undangan dan disebarkan
kepada peserta undangan.
Uraian Kegiatan Pelaksana Keterangan
Melakukan sosialisasi Pihak Penyedia Jasa dengan Menjelaskan secara rinci
kegiatan skrining. pelibatan Kementerian teknis dan finalisasi jadwal
Kesehatan pelaksanaan kegiatan
skrining.
Mobilisasi sasaran skrining. Pihak Penyedia Jasa, Dinas Penyedia jasa melakukan
Kesehatan, petugas koordinasi bersama Dinkes,
kesehatan dari fasyankes dan Fasyankes dan Komunitas
komunitas (kader untuk menyepakati
kesehatan)/pemangku mekanisme mobilisasi
kepetingan daerah setempat sasaran skrining serta
memastikan proses
mobilisasi sasaran skrining
berjalan, baik petugas
kesehatan maupun oleh
komunitas (kader kesehatan)/
pemangku kepetingan daerah
setempat.
Pendaftaran sasaran skrining Pihak Penyedia jasa Penyedia jasa melakukan
pendaftaran kontak serumah
yang datang untuk dilakukan
skrining TBC (gejala dan
CXR).
Penyuluhan informasi dasar Dinas kesehatan Dinas kesehatan kabkota
terkait TBC dan penyakit kabupaten/kota melaksanakan penyuluhan
pernapasan lainnya di setiap tentang TBC kepada peserta
lokasi sebelum pelaksanaan
wawancara skrining gejala.
Penyuluhan dapat
dilaksanakan secara
individual atau kelompok. Jika
dinkes memiliki media KIE
seperti lembar balik, poster
atau leaflet tentang TBC
dapat dibawa dan dibagikan
kepada peserta jika
memungkinkan.
Skrining gejala TBC Pihak Penyedia Jasa Pihak penyedia jasa
melakukan skrining gejala
TBC secara langsung satu
persatu kepada peserta yang
datang dengan mengacu
pada Formulir Skrining Gejala
TBC pada kontak serumah
dan erat yang datang.
Target sehari minimal 150
peserta per lokasi skrining.
Uraian Kegiatan Pelaksana Keterangan
Pemeriksaan CXR Pihak Penyedia Jasa Dilakukan terhadap semua
peserta yang telah dilakukan
skrining gejala TBC.
Target pemeriksaan CXR
dalam satu hari sebanyak 150
orang.
Pembacaan hasil Pihak Penyedia Jasa Pembacaan hasil
pemeriksaan CXR pemeriksaan CXR oleh
software dengan metode AI
pada hari yang sama (secara
real time), setelah
pemeriksaan CXR dengan
pembacaan AI selesai
dilanjutkan ke dokter umum
penyedia jasa untuk
ditentukan peserta sebagai
terduga TBC atau bukan
terduga TBC.
Pembacaan oleh dokter
spesialis radiologi dilakukan
pada hari yang sama saat
pemeriksaan CXR (secara
real time) dan dapat dilakukan
secara online yaitu pada
peserta dengan skor AI yang
mengarah pada hasil
abnormalitas apapun.
Rekapitulasi hasil pembacaan
oleh dokter spesialis radiologi
dan lembaran film CXR dalam
bentuk soft file
dikirim/dilaporkan melalui
email petugas kesehatan atau
diunggah melalui google drive
yang dapat diakses oleh
petugas kesehatan dengan
folder “nama fasyankes” yang
didalamnya terdapat folder
“tanggal kegiatan”
selanjutnya didalam folder
tanggal kegiatan berisi softfile
foto CXR dan softfile
pembacaan CXR dengan
format “nomer urut
peserta_nama peserta” yang
dikirimkan pada hari yang
sama dilakukannya kegiatan
Uraian Kegiatan Pelaksana Keterangan
skrining. Hal ini dilakukan
sebagai pemeriksaan
penunjang dalam penegakan
diagnosis oleh petugas
fasyankes setempat.
Penentuan Terduga TBC Pihak Penyedia Jasa Dokter umum yang
melakukan skrining gejala
TBC juga akan menentukan
peserta menjadi terduga TBC
atau bukan terduga TBC
berdasarkan hasil skrining
gejala TBC dan/atau
pemeriksaan CXR.
Dinyatakan sebagai terduga
TBC, jika:
1. Gejala (+); X-ray (+)
2. Gejala (+); X-ray (-)
3. Gejala (-); X-ray (+)
Dinyatakan sebagai bukan
terduga TBC, jika:
1. Gejala (-); X-ray (-)
Peserta yang dinyatakan
sebagai terduga TBC maka
akan dilanjutkan untuk
pengambilan sputum dan
akan dilakukan pemeriksaan
TCM. Peserta diarahkan ke
pemeriksaan sputum tersebut.
Pemeriksaan TCM Petugas Kesehatan dari Peserta yang diarahkan oleh
Fasyankes dokter umum dari pihak
penyedia jasa dilakukan
pemeriksaan TCM.
Petugas kesehatan di hari
yang sama dalam
pemeriksaan CXR melakukan
pengumpulan sputum dan
pengemasan sesuai prosedur
serta langsung menginputkan
permintaan lab pemeriksaan
TCM di SITB.
Hasil pemeriksaan TCM
maksimal 5x24 jam dan
diserahkan ke pihak penyedia
Uraian Kegiatan Pelaksana Keterangan
jasa untuk dilengkapi dalam
laporan skrining individu.
Pemeriksaan Tuberkulin Petugas Kesehatan dari Pemeriksaan uji tuberkulin
fasyankes dilakukan oleh petugas
kesehatan dari fasyankes.
Pemeriksaan uji tuberkulin
dilakukan pada peserta yang
dinyatakan sebagai bukan
terduga TBC dan bukan TBC
(dari hasil penegakan
diagnosis TBC oleh dokter di
fasyankes yang terlibat)
Durasi pembacaan hasil uji
tuberkulin minimal 2x24 jam
dan apabila hasil uji tuberkulin
negatif maka perlu dilakukan
observasi kembali selama 6
bulan sedangkan jika hasil uji
tuberkulin positif maka perlu
mengikuti alur Diagnosis ILTB
untuk diinisiasi pemberian
TPT.
Petugas kesehatan dari
fasyankes saat melakukan
pemeriksaan uji tuberkulin
mengingatkan kepada
peserta dan memberikan
informasi kapan waktu untuk
pembaaan hasil uji tuberkulin
dan memastikan peserta
datang ke fasyankes.
Hasil pemeriksaan ini harus
diserahkan ke pihak penyedia
jasa untuk dicatat pada
pelaporan kegiatan skrining.
Sedangkan petugas
kesehatan yang sudah
memastikan bahwa peserta
yang perlu mendapatkan
inisiasi TPT maka data
peserta tersebut diinputkan di
SITB pada modul Investigasi
Kontak atau modul TPT
dengan hasil positif atau
negatif.
Uraian Kegiatan Pelaksana Keterangan
Peserta yang dimaksud
adalah kontak serumah
dengan pasien TBC
terkonfirmasi bakteriologis.
Penegakan Diagnosis TBC Petugas Kesehatan dari Jika hasil pemeriksaan TCM
Fasyankes menunjukkan adanya M.Tb
positif maka diinisiasi untuk
diberikan OAT (terkonfirmasi
bakterdiologis). Jika hasil
pemeriksaan TCM
menunjukkan hasil M.Tb
negatif tetapi hasil CXR
abnormalitas mengarah ke
TBC, dokter umum di
fasyankes menentukan
peserta terdiagnosis klinis
atau didiagnosis bukan TBC.
Hasil penegakan diagnosis
TBC diserahkan ke pihak
penyedia jasa untuk
dilengkapi dalam laporan
skrining.
Penegakan Diagnosis ILTB Petugas Kesehatan dari Pada peserta bukan terduga
Fasyankes TBC dan pada peserta yang
dinyatakan sebagai bukan
TBC, namun hasil uji
tuberkulin dinyatakan positif
maka dokter umum di
fasyankes menentukan
peserta layak dberikan TPT.
Pada peserta bukan terduga
TBC dan pada peserta yang
telah ditegakkan diagnosis
TBC dinyatakan sebagai
bukan TBC, namun hasil uji
tuberkulin dinyatakan
negatifmaka dokter umum di
fasyankes menentukan
peserta cukup diobervasi.
Pemberian konsumsi atau Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
sembako Kabupaten/Kota setempat Kabupaten/kota setempat
melakukan pembelian dan
pemberian konsumsi atau
sembako untuk para peserta
yang sudah dilakukan
skrining gejala sampai selesai
Uraian Kegiatan Pelaksana Keterangan
pengambilan sputum untuk
pemeriksaan TCM dan
pemeriksaan laten TBC.
Pemberian konsumsi atau
sembako dilakukan pada hari
yang sama saat kegiatan
skrining gejala TBC
dilaksanakan.
Pendampingan selama Dinas Kesehatan Dinas kesehatan dan
pelaksanaan kegiatan Kabupaten/Kota dan fasilitas fasyankes melakukan
berlangsung pelayanan kesehatan terkait pendampingan kegiatan
skrining gejala TBC sampai
selesainya kegiatan dalam 1
hari.
Mendampingi kegiatan
berjalan sesuai alur
implementasi skrining TBC,
dapat menyelesaikan
permasalahan jika terdapat
kesulitan dalam
implementasinya,
memastikan hasil
pemeriksaan TCM dan ILTB
yang dilakukan oleh
fasyankes datanya diberikan
kepada pihak penyedia jasa
untuk dapat dicatat dan
dilaporkan ke Tim Kerja TBC,
memastikan kebutuhan
logistik terpenuhi,
memastikan datanya masuk
dalam SITB (terduga TBC,
kasus TBC, kasus TBC
diobati OAT, uji tuberkulin,
pemberian TPT) dan
memantau langsung kegiatan
skrining di lapangan.
Laporan individu hasil Pihak Penyedia Jasa Koordinasi dengan fasyankes
skrining TBC untuk kelengkapan variabel
(sesuai format terlampir di pemeriksaan yang dilakukan
lampiran 4) oleh fasyankes seperti hasil
pemeriksaan TCM, uji
tuberkulin, penegakan
diagnosis TBC, dan
penegakan diagnosis ILTB.
Laporan dikirimkan per
minggu kepada Tim Kerja
TBC dan cc ke dinas
Uraian Kegiatan Pelaksana Keterangan
kesehatan provinsi,
kabupaten/kota melalui email.
Laporan mingguan hasil Pihak Penyedia Jasa Laporan mingguan
skrining TBC merupakan laporan rekapan
(sesuai format terlampir di dari laporan individu.
lampiran 5)
Laporan dikirimkan per
minggu kepada Tim Kerja
TBC dan cc ke dinas
kesehatan provinsi,
kabupaten/kota melalui email.
Laporan hasil akhir skrining Ditulis dalam bahasa
Indonesia dan bahasa Inggris
serta dijilid dalam bentuk
buku, rangkap 4 (empat) dan
soft file yang disimpan dalam
hard disk.
Laporan minimal berisi : Latar
belakang, Tujuan kegiatan
(Umum dan Khusus),
Pelaksanaan Kegiatan, Hasil
Kegiatan, Analisa Hasil,
Kesimpulan, Evaluasi dan
Rekomendasi dilengkapi
dengan dokumentasi
kegiatan.
Ditujukan kepada Pejabat
Pembuat Komitmen GF ATM
Komponen TB Kementerian
Kesehatan RI.
Lampiran 4.
LAPORAN INDIVIDU HASIL SKRINING TBC
N o P ro v in s i P e la k s a
(1 ) (2 )
1
P E M E R IK S A A N
B e r a t T in g g i
B a d a n B a d a n
( k g ) ( c m )
( 1 5 ) ( 1 6 )
B
B a t u k j
( Y a / T i d a k )
( 3 0 )
n a S k rin in g
B B d a n T B
IM T
( k g / m 2 )
( 1 7 )
B T u r u n t a n
p e n y e b a b
e l a s / B B T i d
N a i k / N a f s
m a k a n t u r u
( Y a / T i d a k
( 3 1 )
K a b u p a te n
P e la k s a n a S
(3 )
B a k t
p a
a k
u
n
)
/ K o ta K e c a m a ta n
k rin in g P e la k s a n a S k rin in g
(4 )
P E M E R IK S A A N K O N T A K
R iw a y a t K o n t a k T B C
( T B C P a r u
e r io lo g is / k lin is / e k s t r a p a r u / t
id a k a d a )
( 1 8 )
S k r i n i n g G e j a l a
D e m a m T i d a k B e r k e r
D i k e t a h u i H a
P e n y e b a b K
( Y a / T i d a k ) ( Y
( 3 2 )
t
i n
r i
e g
a /
(
e
g
T
i
T
3
P e la
r d ia g
a t M
a n p
a t a n
i d a k
3 )
F a s y a n k e s
k s a n a S k rin in g
(5 )
P e r n a h
n o s a / b e r o b a t
( Y a / T id a k )
( 1 9 )
a l a m G e j
a L a i n n
)
T
a
y
B
l a
a
t
C
P
, s
e n
N a m a P e s e rta
(6 )
J ik a p e r n a h
t e d ia g n o s a / b e r o b
( K a p a n ? )
( 2 0 )
e n y a k i t P e r n a p a s
e p e r t i p i l e k / f l u , s
g g o r o k a n , d s b
( S e b u t k a n )
( 3 4 )
a
a
a
t
n
k
T
i
A
B C
t
la
H
m a
(7
a
t K T P
)
P e r n a h B e r o b
T B C t a p i t id a
t u n t a s
( Y a / T id a k )
( 2 1 )
s i l S k r i n i n g G
( Y a / T i d a
( 3 5 )
a
k
e
k
t
j a
)
A
l
la
a
m
T
a t D o
(8 )
M a
( Y a
B C
m is ili
F A
ln u t r
/ T id a
( 2 2 )
K T O
is i
k )
R R IS
M
P
( Y
IK O
e r o k o
e r o k o
P a s if
a / T id a
( 2 3 )
k
k
k
/
)
N IK
(9 )
R iw
K
( Y
K o
a y a t D M /
e n c in g
M a n is
a / T id a k )
( 2 4 )
l o m L a n j u
( Y
t a
P e k e rja
(1 0 )
O D H IV
a / T id a k )
( 2 5 )
n ( 3 5 )
a n
L a
( Y
n
t
a
T a
(D D
s ia > 6 5
a h u n
/ T id a k )
( 2 6 )
n/ g g a l L a h ir
M M / Y Y Y Y )
(1 1 )
Ib u h a m
( Y a / T id a
( 2 7 )
il
k )
H
Je n is
U s ia
K e la m in
(T a h u n )
(L / P )
(1 2 ) (1 3 )
5 0
W a r g a
B in a a n
P e m a s y a r a k
a t a n ( W B P )
( Y a / T id a k )
( 2 8 )
a s i l S k r i n i n g P
P e r n a p a s a n L
( Y a / T i d a
( 3 6 )
p
a
k
N o . H P
(1 4 )
T in g g a l
d iw ila y a h
a d a t k u m u h
m is k in
( Y a / T id a k )
( 2 9 )
e n y a k i t
i n n y a
)
Pemeriksaan TST Pemeriksaan BTA
Hasil Pemeriksaan BTA Tidak dilakukan
Tidak Perlu Kolom Lanjutan (37) dan (38) Nama Faskes BTA Kolom Lanjutan (42) dan (43)
Hasil Pemeriksaan TST Sewaktu Pagi (Positif/Negatif) (Ya/Tidak)
dilakukan TST
(Positif/ Negatif) (Positif/Negatif) (Positif/Negatif)
(Ya/Tidak)
(37) (38) (39) (40) (41) (42) (43)
Keterangan kolom:
1. Nomor urut
2. Nama Provinsi pelaksana skrining
3. Nama Kabupaten/ Kota Pelaksana Skrining
4. Nama Kecamatan Pelaksana Skrining
5. Nama Fasyankes Pelaksana Skrining
6. Nama lengkap peserta
7. Alamat KTP peserta
8. Alamat domisili peserta
9. Nomor Induk Kependudukan peserta berdasarkan KTP/KK
10. Pekerjaan peserta
11. Tanggal lahir peserta
12. Usia peserta (tahun)
13. Jenis kelamin peserta; L:Laki-laki; P:Perempuan
14. Nomor handphone peserta yang dapat dihubungi
15. Hasil pengukuran berat badan peserta oleh petugas (kg)
16. Hasil pengukuran tinggi badan peserta oleh petugas (cm)
17. Hasil perhitungan IMT = BB (kg)/TB (m2)
18. Jawaban dari pertanyaan apakah peserta skrining pernah kontak dengan penderita TBC: TBC Paru Bakteriologis/ klinis/ ekstraparu/ tidak
19. Jawaban dari pertanyaan apakah peserta skrining pernah terdiagnosa/berobat TBC: Ya/Tidak
20. Jika jawaban pada kolom (19) “Ya” maka sebutkan kapan pernah terdiagnosa/berobat TBC
21. Jawaban dari pertanyaan apakah peserta skrining pernah menjalani pengobatan TBC tetapi tidak tuntas: Ya/Tidak
P e m
B
(
e
(Y
u
Y
rik s a a n C X R
a / T id a k )
(4 4 )
k a n T B C
a / T i d a k )
( 5 5 )
S K O
(4
R
5
A
)
I
H
T
a
e
s il P
r k
e
o
m b a c a a n S K O
d a n A b n o rm a
(4 6 )
H a s i l P e
n f i r m a s i
( Y a / T
( 5
R A I (N
lita s )
n e g
b a k
i d a k
6 )
o rm a l
a k a n
t e r i o
)
D
l o
i
g
a
i
g
s
H
n
a s
o
il P
s i
e
s
m b a c
(4
a a
7 )
T
n
e
R a d io
r d i a
( Y
lo
g
a
g i
n o
/ T
( 5
i
7
s i s
d a
)
S
k
k )
im
l i
p
n
u
i
la
s
n H a s il P
(4
e
8
m
)
e
K
( Y
rik s a a n
a s u s
a / T i
( 5 8
C
T
d
)
X R
B C
a k )
T e rd
(Y a
P
u g a T B C
/ T id a k )
(4 9 )
a s i e n T
( Y
B
d
a
C y
i o b
/ T i
( 5 9
a
a
d
)
n
t
a
g
i
k
s
)
K
u
o lo
d
m
a
L
h
a n ju ta n (4 9 )
K a s u
( Y a /
(
T
6
s I L
i d a
0 )
T
k
B
)
K a s
N
u
m
a
s
m a F a s k e s T
(5 0 )
I L T B y a
e n e r i m
( Y a / T i d
( 6 1 )
C
n
a
a
M
g
T
k
s
P
)
u
T
d a h
T(Y ea s g a g a l
/ T id a k )
(5 1 )
K a
P
s
e
u
m e rik s a a n T C M
M T B
M
N e g a tif
(R R / S R
(Y a / T id a k )
(5 2 )
s P e n y a k i t P e
L a i n n y a
( Y a / T i d a k
( 6 2 )
T B P o s itif
/ In d e te rm in e
(5 3 )
r n a p a s a n
)
t)
T id a k d ila k u k
(Y a / T id a k )
(5 4 )
S u d a h I n
d i S I T
( Y a / T i d
( 6 3 )
a n
p
B
a
u
k )
t
22. Jawaban dari pertanyaan apakah peserta skrining mengalami malnutrisi berdasarkan skor IMT: Ya/Tidak
“Ya” jika hasil IMT menunjukkan kategori kurus < 17 Kg/m2 pada perempuan atau kategori kurus < 18 Kg/m2 pada laki-laki “Tidak” jika hasil IMT menunjukkan kategori kurus ≥ 17 Kg/m2 pada
perempuan atau kategori kurus ≥ 18 Kg/m2 pada laki-laki
23. Jawaban dari pertanyaan apakah peserta skrining merupakan perokok atau perokok pasif: Ya/Tidak
24. Jawaban dari pertanyaan apakah peserta skrining mempunyai riwayat penyakit Diabetes Mellitus/Kencing Manis: Ya/Tidak
25. Jawaban dari pertanyaan apakah peserta skrining merupakan ODHIV: Ya/Tidak
26. Jawaban dari pertanyaan apakah peserta skrining merupakan lansia > 65 tahun: Ya/Tidak
27. Jawaban dari pertanyaan apakah peserta skrining merupakan Ibu Hamil: Ya/Tidak
28. Jawaban dari pertanyaan apakah peserta skrining merupakan Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP): Ya/Tidak
29. Jawaban dari pertanyaan apakah peserta skrining merupakan Tinggal diwilayah padat kumuh miskin: Ya/Tidak
30. Jawaban dari pertanyaan apakah peserta skrining pernah batuk: Ya/Tidak
31. Jawaban dari pertanyaan apakah peserta skrining pernah mengalami BB Turun tanpa penyebab jelas/BB Tidak Naik/Nafsu makan turun: Ya/Tidak
32. Jawaban dari pertanyaan apakah peserta skrining pernah demam yang tidak diketahui penyebabnya: Ya/Tidak
33. Jawaban dari pertanyaan apakah peserta skrining pernah berkeringat malam hari tanpa kegiatan: Ya/Tidak
34. Sebutkan jawaban dari pertanyaan apakah peserta skrining memiliki Gejala Penyakit Pernapasan Lainnya, sebutkan (pilek/flu, sakit tenggorokan, dsb)
35. Jawaban dari pertanyaan Hasil Skrining Gejala TBC jika peserta minimal ada satu jawaban Ya dari hasil skrining gejala pada kolom (30-33) maka hasil skrining gejala TBC menjadi ada gejala TBC sedangkan
jika semua jawaban tidak dari hasil skrining gejala pada kolom (30-33) maka hasil skrining gejala TBC menjadi tidak ada gejala TBC: Ada Gejala TBC/ Tidak Ada Gejala TBC
36. Hasil Skrining Gejala TBC dan Penyakit Pernapasan Lainnya jika peserta Ada Gejala Penyakit Pernapasan Lainnya: Ya/ Tidak
37. Pemeriksaan TST dilakukan jika hasil skrining gejala TBC tidak ada gejala TBC pada kolom (35): Positif/ Negatif
38. Pemeriksaan TST tidak perlu dilakukan jika ODHIV Ya pada kolom (25) atau usia <5 tahun pada kolom (12): Ya/ Tidak
39. Nama Fasilitas kesehatan yang melakukan pemeriksaan BTA, Pemeriksaan BTA dilakukan jika peserta ada gejala TBC pada kolom (35)
40. Pemeriksaan BTA sewaktu: Positif/negatif
41. Pemeriksaan BTA pagi: Positif/negatif
42. Hasil pemeriksaan BTA berdasarkan pemeriksaan BTA sewaktu (40) dan pagi (41), dinyatakan positif jika satu atau keduanya memiliki hasil positif sedangkan dinyatakan negatif jika keduanya memiliki hasil
negatif: Positif/negatif
43. Pemeriksaan BTA tidak dilakukan: Ya/ Tidak
44. Jawaban dari pertanyaan apakah peserta skrining apakah dilakukan pemeriksaan CXR, pemeriksaan CXR dilakukan jika hasil pemeriksaan BTA pada kolom (42) dinyatakan negatif atau tidak dilakukan
pemeriksaan BTA Tidak pada kolom (43): Ya/ Tidak
45. Hasil Skor AI dari pemeriksaan CXR
46. Hasil pembacaan skor AI, dinyatakan normal jika skor AI (45) <30 sedangkan abnormalitas jika skor AI (45) ≥30: Normal/ Abnormalitas
47. Hasil pembacaan radiologi yang menunjukkan: normal/ Abnormalitas TBC/ Abnormalitas bukan TBC (Pneumonia, PPOK, dan lainnya)
48. Simpulan hasil pemerikssaan CXR berdasarkan hasil pembacaan skor AI dan radiologi yang menunjukkan: Normal/ Abnormalitas/ Abnormalitas bukan TBC (Pneumonia, PPOK, dan lainnya)
49. Jawaban dari pertanyaan apakah peserta skrining merupakan terduga TBC dari hasil skrining gejala TBC dinyatakan ada gejala TBC pada kolom (35) dan jika dilakukan pemeriksaan BTA dengan hasil negatif
(42) atau tidak dilakukan pemeriksaan BTA (43) serta jika dilakukan pemeriksaan CXR dengan simpulan hasil pemeriksaan CXR dinyatakan Abnormalitas TBC (48): Ya/ Tidak
50. Nama Fasilitas kesehatan yang melakukan pemeriksaan TCM, jika pada kolom (49) dinyatakan sebagai terduga TBC “Ya”
51. Hasil pemeriksaan TCM: tes gagal diperoleh jika hasil TCM adalah error, invalid, no result. Isikan Ya/Tidak
52. Hasil pemeriksaan TCM: MTB negatif diperoleh jika hasil TCM adalah negatif. Isikan Ya/Tidak
53. Hasil pemeriksaan TCM: MTB positif diperoleh jika hasil TCM adalah: Resisten Rifampisin (RR)/ Sensitif Rifampisin (SR)/ Indeterminet
54. Pemeriksaan TCM tidak dilakukan: Ya/ Tidak
55. Hasil penegakan diagnosis dari hasil pemeriksaan TCM diperoleh tes gagal atau MTB negatif pada kolom (51 dan 52) dinyatakan Ya: Isikan Ya/Tidak
56. Hasil penegakan diagnosis dari hasil pemeriksaan TCM dengan hasil diperoleh MTB positif pada kolom (53) Resisten Rifampisin/ Sensitif Rifampisin/ Indeterminet: Isikan Ya/Tidak
57. Hasil penegakan diagnosis dari hasil pemeriksaan TCM dengan hasil diperoleh MTB negatif tetapi diagnosa dokter di Puskesmas/RS mendukung terdiagnosis
klinis TBC. Isikan Ya/Tidak
58. Jawaban dari pertanyaan apakah peserta skrining merupakan kasus TBC yang dilihat dari hasil penegakan diagnosis terkonfirmasi bakteriologis Ya pada kolom (56) atau terdiganosis klinis Ya pada kolom
(57) : Ya/ Tidak
59. Jawaban dari pertanyaan apakah kasus TBC pada kolom (58) sudah diobati: Ya/ Tidak
60. Jawaban dari pertanyaan apakah peserta skrining merupakan kasus ILTB dari hasil skrining tidak ada gejala TBC (35) dan jika dilakukan pemeriksaan TST dengan hasil positif (37) atau tidak perlu dilakukan
TST (38) atau jika dilakukan pemeriksaan CXR dengan hasil normal (48) : Ya/ Tidak
61. Jawaban dari pertanyaan apakah kasus ILTB (60) menerima TPT: Ya/ Tidak
62. Jawaban dari pertanyaan apakah peserta dengan hasil skrining ada gejala penyakit pernapasan lainnya pada kolom (36): Ya/ Tidak
63. Jawaban dari pertanyaan apakah peserta skrining sudah diinput di SITB sebagai terduga/ kasus TBC/ penerima TPT: Ya/Tidak
Lampiran 5.
LAPORAN MINGGUAN HASIL SKRINING TBC
N
(
o
1 )
1
P
B
e
C
u
P r o v i n s i
P e l a k s a n a
S k r i n i n g
( 2 )
J u m l a h
m e r i k s a a n
h e s t X - r a y
( 1 8 )
H a s i l P
k a n T B C
( 3 0 )
e
K
n
T
a
e
e
B
b u
P
N
g
k
a
p a t e n
e l a k s a
S k r i n i n
( 3 )
o r m a
( 1 9 )
a k a n
r o n f
k t e r o
( 3 1
/ K o
n a
g
S i
l
D i
i r m
l o
)
t a
m p
A b
a g
a s
g i s
u
n
n
i
l
o
o
K e c a m a t a n
P e l a k s a n a
S k r i n i n g
( 4 )
a n H a s i l P e
r m a l i t a s T
( 2 0 )
s i s T B C
T e r d i a g
K l i n
( 3 2
B
m
C
n
i s
)
b
o
F a s y a n k e s
P e l a k s a n a
S k r i n i n g
( 5 )
a c a a n C X R
A b n o r m a l i t a s
T B C ( P n e u m
P P O K , d a n l a
( 2 1 )
J u m l a h
s i s
J
y a
G
b
o
i n
K
( 3
u m l a h o r a n g H a s i l S k r i n i n g G e j a l a
n g d i S k r i n i n g P e n y a k i t P e r n a p a r a n
e j a l a T B C d a n
A
A d a
p e n y a k i t
T i d a k a d a
g e j a l a
p e r n a p a r a n
g e j a l a P
T B C
l a i n n y a
( 6 ) ( 7 ) ( 8 )
J u m l a h
J u m l a h
P e m e r i k s a a n
u k a n
T e r d u g a T B C
T C M
n i a ,
n y a )
( 2 2 ) ( 2 3 )
J u m l a h P a s i e n
a s u s T B C
T B C y a n g d i o b a t i
3 ) ( 3 4 )
T B
L a
d a
P e
e r n
L a
T
J
C d a n
i n n y a
G e j a l a
n y a k i t
a p a s a n
i n n y a
( 9 )
e s G a
( 2 4 )
u m l a
I
(
g
h
L
3
a
T
P e
l M
K a
B
5 )
J u
m
T
s
m l a h
e r i k s a a n
T S T
( 1 0 )
B N e g a
( 2 5 )
u s
P
t
e
i
P
f
n
H a s i l P e m e r i k s a a n T S T
J u m
P e m e r
T i d a k
B T
o s i t i f N e g a t i f
d i l a k u k a n
( 1 1 ) ( 1 2 ) ( 1 3 ) ( 1
H a s i l P e m e r i k s a a n T C M
M T B P o s i t i f
R e s i s t e n S e n s i t i f
R i f a m p i s i n / R R i f a m p i s i / S
R R
( 2 6 ) ( 2 7 )
J u m l a h K a s
J u m l a h P e n y a k i t
e r i m a T P T P e r n a p a s a
L a i n n y a
( 3 6 ) ( 3 7 )
l a
i k
A
4 )
I n
u
n
h
s a a
d e
s
n
P
t e r
( 2 8
s u
H a s i l P e m e r i k s a a n B
T i d
o s i t i f N e g a t i f
d i l a k
( 1 5 ) ( 1 6 ) ( 1
T i d a k d i l a k
m i n e t
) ( 2 9 )
J u m l a h y a n g
d a h d i d i n p u t k
S I T B
( 3 8 )
T A
a k
u k
7 )
u k
e
a
a
n
n
Keterangan Kolom:
1. Nomor urut
2. Nama Provinsi pelaksana skrining
3. Nama Kabupaten/ Kota Pelaksana Skrining
4. Nama Kecamatan Pelaksana Skrining
5. Nama Fasyankes Pelaksana Skrining
6. Jumlah orang yang di Skrining Gejala TBC dan penyakit pernaparan lainnya
7. Jumlah hasil Skrining Gejala TBC dan Penyakit Pernaparan Lainnya kolom (7) yang tidak ada gejala TBC
8. Jumlah hasil Skrining Gejala TBC dan Penyakit Pernaparan Lainnya kolom (7) yang ada gejala TBC
9. Jumlah hasil Skrining Gejala TBC dan Penyakit Pernaparan Lainnya kolom (9) yang Ada Gejala Penyakit Pernapasan Lainnya
10. Jumlah peserta yang dilakukan pemeriksaan TST adalah peserta yang mempunyai riwayat kontak TBC paru terkonfirmasi bakteriologis dan bukan merupakan terduga TBC
serta peserta dengan hasil diagnosis bukan TBC pada kolom (30)
11. Jumlah peserta skrining yang dilakukan pemeriksaan TST kolom (10) dengan hasil positif
12. Jumlah peserta skrining yang dilakukan pemeriksaan TST kolom (10) dengan hasil negatif
13. Jumlah peserta skrining yang tidak dilakukan pemeriksaan TST jika pada terduga TBC dengan hasil diagnosis bukan TBC pada kolom (30) atau ODHIV atau anak usia <5
tahun.
14. Jumlah peserta skrining yang dilakukan pemeriksaan BTA
15. Jumlah peserta skrining yang dilakukan pemeriksaan BTA kolom (14) dengan hasil positif
16. Jumlah peserta skrining yang dilakukan pemeriksaan BTA kolom (14) dengan hasil negatif
17. Jumlah peserta skrining yang tidak dilakukan pemeriksaan BTA
18. Jumlah peserta skrining yang dilakukan pemeriksaan chest X-ray
19. Jumlah peserta skrining yang dilakukan pemeriksaan chest X-ray kolom (18) dengan simpulan hasil pemeriksaan CXR normal
20. Jumlah peserta skrining yang dilakukan pemeriksaan chest X-ray kolom (18) dengan simpulan hasil pemeriksaan CXR abnormalitas TBC
21. Jumlah peserta skrining yang dilakukan pemeriksaan chest X-ray kolom (18) dengan simpulan hasil pemeriksaan CXR Abnormalitas bukan TBC (Pneumonia, PPOK, dan
lainnya)
22. Jumlah peserta skrining yang dinyatakan terduga TBC yang didapatkan dari hasil skrining ada gejala (8) dan jika dilakukan pemeriksaan BTA hasil negatif (16) atau tidak
dilakukan pemeriksaan BTA (17) serta jika dilakukan pemeriksaan CXR dengan hasil abnormalitas TBC (20)
23. Jumlah peserta kolom (22) yang dilakukan pemeriksaan TCM
24. Jumlah peserta kolom (23) dengan tes gagal diperoleh jika hasil TCM adalah error, invalid, no result
25. Jumlah peserta kolom (23) dengan MTB negatif diperoleh jika hasil TCM adalah negatif
26. Jumlah peserta kolom (23) dengan MTB positif diperoleh jika hasil TCM adalah Resistan Rifampisin/RR
27. Jumlah peserta kolom (23) dengan MTB positif diperoleh jika hasil TCM adalah Sensitif Rifampisin/SR
28. Jumlah peserta kolom (23) dengan MTB positif diperoleh jika hasil TCM adalah Indeterminet
29. Jumlah peserta kolom (22) yang tidak dilakukan pemeriksaan TCM
30. Jumlah peserta yang dilakukan pemeriksaan TCM dengan hasil diperoleh tes gagal atau MTB negatif pada kolom (24 dan 25)
31. Jumlah peserta yang dilakukan pemeriksaan TCM dengan hasil diperoleh MTB positif pada kolom (26-28)
32. Jumlah peserta yang dilakukan pemeriksaan TCM dengan hasil diperoleh MTB negatif tetapi diagnosa dokter di Puskesmas/RS mendukung terdiagnosis klinis TBC.
33. Jumlah peserta dengan hasil penegakan diagnosis TBC terkonfirmasi bakteriologis pada kolom (22) dan terdiagnosis klinis pada kolom (23).
34. Jumlah peserta yang mendapatkan pengobatan TBC pada kolom (33).
35. Jumlah peserta yang dilakukan pemeriksaan TST adalah peserta yang mempunyai riwayat kontak TBC paru terkonfirmasi bakteriologis dan bukan merupakan terduga TBC
serta peserta dengan hasil diagnosis bukan TBC pada kolom (30)
36. Jumlah peserta pada kolom (35) yang menerima TPT dari hasil pemeriksaan TST positif pada kolom (11) dan tidak dilakukan pada kolom (13)
37. Jumlah peserta dengan hasil skrining ada gejala penyakit pernapasan lainnya pada kolom (9) dan/ atau simpulan hasil pemeriksaan CXR menunjukkan Abnormalitas bukan
TBC (Pneumonia, PPOK, dan lainnya pada kolom (21)
38. Jumlah peserta skrining yang sudah diinput di SITB sebagai terduga/ kasus TBC/ penerima TPT
Lampiran 6. FORMAT LAPORAN AKHIR KEGIATAN SKRINING TBC (GEJALA DAN X-
RAY)
LAPORAN KEGIATAN PENEMUAN KASUS TUBERKULOSIS (TBC) DENGAN
SKRINING X-RAY DAN PEMBERIAN TERAPI PENCEGAHAN TUBERKULOSIS (TPT)
PADA KONTAK SERUMAH DAN ERAT PASIEN TBC
TAHUN 2023
DAFTAR ISI
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. Waktu Pelaksanaan
D. Tempat Pelaksanaan
E. Sasaran dan Target
BAB II
PELAKSANAAN
A. Peralatan
B. Sumber Daya Manusia
C. Alur Implementasi Skrining TBC
D. Pelaksanaan Kegiatan
1. Skrining Gejala
2. Pemeriksaan Tes Tuberkulin
3. Pemeriksaan Sputum dengan Basil Tahan Asam (BTA)
4. Pemeriksaan Radiologi
5. Penentuan Terduga
6. Pemeriksaan Sputum dengan Tes Cepat Molekuler (TCM)
7. Pemberian TPT
BAB III
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Karakteristik Responden
B. Skrining Gejala
C. Pemeriksaan Tes Tuberkulin
D. Pemeriksaan BTA
E. Pemeriksaan Radiologi
F. Terduga TBC
G. Pemeriksaan TCM
H. Pemberian TPT
BAB V
HAMBATAN DAN TANTANGAN
A. Hambatan dan Tantangan
B. Upaya yang Dilakukan untuk Mengatasi Hambatan
BAB VI
KESIMPULAN, SARAN, DAN REKOMENDASI
A. Kesimpulan
B. Saran
C. Rekomendasi
LAMPIRAN
Dokumentasi Pelaksanaan
Formulir Kuesioner Skrining
Laporan Skrining| Authority | |||
|---|---|---|---|
| 30 January 2018 | Pengadaan Jasa Laboratorium Rikkes Berkala | Kepolisian Negara Republik Indonesia | Rp 12,727,200,000 |
| 4 January 2017 | Pengadaan Jasa Lab Giat Rikkes Berkala Rayon II Ta. 2017 | Kepolisian Negara Republik Indonesia | Rp 4,378,260,000 |
| 15 January 2016 | Pengadaan Jasa Laboratorium Giat Rikkes Berkala Rayon I T.A. 2016 | Rp 4,254,930,000 | |
| 24 March 2022 | Pengadaan Pemeriksaan Kesehatan Berkala Personil Polda Maluku T.A. 2022 | Kepolisian Negara Republik Indonesia | Rp 2,905,320,000 |
| 3 August 2023 | Pengadaan Jasa Medical Checkup Bagi Pegawai Kantor Pusat Kementerian Keuangan | Kementerian Keuangan | Rp 1,740,000,000 |
| 28 June 2022 | Jasa Pemeriksaan Kesehatan (General Check Up) Bagi Pejabat/Pegawai Di Lingkungan Kantor Pusat Kementerian Keuangan Tahun 2022 | Kementerian Keuangan | Rp 1,503,000,000 |
| 31 October 2021 | Pengadaan Pelaksanaan Kegiatan Penemuan Kasus Tuberkulosis Secara Aktif Pada Populasi Umum Dengan Metode Skrining Chest X-Ray Di Provinsi Jawa Barat | Kementerian Kesehatan | Rp 1 |