LAMPIRAN A SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK
DAFTAR HARGA SATUAN TIMPANG*)
Harga
Harga
Mata Satuan Satuan % Terhadap
No Kuantitas Satuan HPS Keterangan
Pembayaran Ukuran Penawaran HPS
(Rp)
(Rp)
1 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
2 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
3 Dst
Catatan:
*)Didapatkan dari pokja pemilihan (apabila ada)
DAFTAR PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN DAN SUBKONTRAKTOR
(apabila ada)
a. Pekerjaan Utama
Bagian Pekerjaan Nama Alamat Kualifikasi
No yang Subkontraktor Subkontraktor Subkontraktor* Keterangan
Disubkontrakkan*) **) **) *)
1 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
2 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
3 Dst
Catatan:
*) Wajib diisi oleh Pejabat Penandatangan Kontrak sewaktu penyusunan
rancangan kontrak
**) Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan
dokumen penawaran
b. Pekerjaan bukan Pekerjaan Utama
Nama Alamat Kualifikasi
Bagian Pekerjaan yang
No Subkontraktor Subkontraktor Subkontraktor* Keterangan
Disubkontrakkan*)
**) **) *)
1 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
2 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
3 Dst
Catatan:
*) Wajib diisi oleh Pejabat Penandatangan Kontrak sewaktu penyusunan
rancangan kontrak
**) Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan
dokumen penawaran.
DAFTAR PERSONEL MANAJERIAL
Pengala
man
Kerja
Jabatan dalam Tingkat
Nama Personel Profesion Sertifikat Kompetensi
No Pekerjaan Pendidikan/Ijazah* Keterangan
Manajerial**) al Kerja*)
ini*) *)
minimal
(Tahun)
*)
1 1 Orang Pelaksana S1 Teknik Sipil 2 (dua) SKT Pelaksana
Pengeboran Air
Tanah
(TT013)/SKK
Pelaksana
Pengeboran
2 1 Orang Petugas K3 D3 Teknik Sipil Petugas K3
Konstruksi Konstruksi
1. SBU KUALIFIKASI USAHA SUB BIDANG KLASIFIKASI (KECIL)
Konstruksi Bangunan Sipil Pengolahan Air Bersih BS005 KBLI 2020
2. NIB
Pelaku usaha harus memiliki NIB – RBA yang di terbitkan oleh lembaga
Online Single Submission (OSS) berbasis resiko yang telah berlaku efektif,
valid dan terverifikasi kode KBLI 42202 sesuai dengan Subklasifikasi
Konstruksi Bangunan Sipil Pengolahan Air Bersih BS005 KBLI 2020.
Catatan:
*) Wajib diisi oleh Pejabat Penandatangan Kontrak sewaktu penyusunan
rancangan kontrak
**)Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan
dokumen penawaran
DAFTAR PERALATAN UTAMA
No. Nama Peralatan Merk dan Status
Kapasitas**) Jumlah**) Kondisi**)
Utama*) Tipe**) Kepemilikan**)
1 Mesin Bor (Drilling Tenaga Mesin ≥ 1 Unit
Rig) 130 HP
2 Mud Pump Tenaga Mesin 1 Unit
≥120 HP
3 Dump Truck 3 s/d 5 m3 1 Unit
4 Mesin Las Pipa HDPE - 2 Unit
5 Peralatan Water 0-200m 1 Set
Detektor
6 Concrete Mixer ≥ 0,35 m3 1 Unit
Catatan:
*) Wajib diisi oleh PPK sewaktu penyusunan rancangan kontrak
**)Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan
dokumen penawaran
LAMPIRAN B SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)
BENTUK RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI
................. RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI
[Logo & Nama Perusahaan] [digunakan untuk usulan penawaran]
DAFTAR ISI
A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi
A.1. Kepedulian pimpinan terhadap Isu eksternal dan internal
A.2. Komitmen Keselamatan Konstruksi
B. Perencanaan keselamatan konstruksi
B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.
B.2. Rencana tindakan (sasaran & program)
B.3. Standar dan peraturan perundangan
C. Dukungan Keselamatan Konstruksi
C.1. Sumber Daya
C.2. Kompetensi
C.3. Kepedulian
C.4. Komunikasi
C.5. Informasi Terdokumentasi
D. Operasi Keselamatan Konstruksi
D.1. Perencanaan dan Pengendalian Operasi
D.2 Kesiapan dan tanggapan terhadap kondisi darurat
E. Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi
E.1. Pemantauan dan evaluasi
E.2. Tinjauan manajemen
E.3. Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi
Penjelasan mengenai isi Komitmen Keselamatan Konstruksi poin (A.2) sesuai dengan format di
bawah ini:
Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi Badan Usaha Tunggal/Atas Nama Sendiri
PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………… [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : .............
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya ………… [pilih yang
dan atas nama sesuai dan cantumkan nama]
dalam rangka pengadaan …………… [isi nama paket] pada …………… [isi
sesuai dengan nama Pokja Pemilihan] berkomitmen melaksanakan konstruksi
berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan memastikan bahwa
seluruh pelaksanaan konstruksi:
1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;
2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP);
7. Memenuhi 9 (Sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.
………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]
[Nama Penyedia]
[tanda tangan],
[nama lengkap]
B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.
TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO K3
Nama Perusahaan : ..................
Kegiatan : ..................
Lokasi : ..................
Tanggal dibuat : .................. halaman : ….. / …..
Tabel Error! No text of specified style in document.-1 Format Tabel IBPRP*
PE PENILAIAN TINGKAT
DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN SISA RISIKO
RS PENGE
RISIKO
YA NDALI
KEMU KEP NI TIN KEMU KEPA NILAI TIN
RA AN
J TA NGKI ARA L GK LANJU NGKIN RAHA RISIKO GK
NAN HAN AI AT AN N (F X A) AT
E N TAN
(F) (A) RI RISI (F) (A) RIS
N PE
M SI KO IK
I
PE KO
E (TR) O
S N (F
N (TR
B GE
U X
)
A ND
NO H A) KETER
AL
. URAIAN IDENTIFIKASI H A IA ANGAN
PEKERJAA A N
BAHAYA N
N Y P
AW
A E
AL
R
A
T
U
R
A
N
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16
9
PEKERJAAN Terkena Sekop/Cangkul
1 PERSIAPAN
Tertabrak Kendaraan
Terhirup Debu
Iritasi Mata
Terhirup Debu
PEKERJAAN
2 SUMUR
DALAM
Terkena Besi
Terjepit Pipa Besi
Iritasi Mata
PEKERJAAN Jatuh Dari Ketinggian
3 MENARA
AIR
Terkena Palu
Tertimpa Balok/Besi
Keterangan:
1. PPK mengisi kolom 1, 2 dan 3.
2. PPK mengisi kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” berdasarkan tahapan pekerjaan.
3. Kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” yang diisi oleh PPK berdasarkan tahapan pekerjaan, dimana penyedia
jasa dapat menambahkan uraian pekerjaan dan identifikasi bahaya dari yang sudah dicantumkan oleh PPK berdasarkan
analisis Ahli K3 Konstruksi/Ahli Keselamatan Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi.
4. Kolom 12, 13, 14, 15, dan 16, diisi berdasarkan kondisi pengendalian di lapangan atas dasar penilaian Ahli K3 Konstruksi/
Ahli Keselamatan Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi, apabila dinilai tidak ada yang diisikan, maka
dapat ditulis "tidak ada" atau "n/a".
Dibuat oleh,
Kepala Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi
B.2. Rencana tindakan (sasaran khusus & program khusus)
Tabel Format Tabel Sasaran Khusus dan Program Khusus
Nama Perusahaan : ..................
Kegiatan : ..................
Lokasi : ..................
Tanggal dibuat : ..................
Pengendalian
Sasaran Program
Risiko (Sesuai
No. Kolom Tabel 6 Uraian Jadwal Indikator Penanggung
Uraian Tolok Sumber Bentuk
IBPRP) Kegiatan Pelaksanaan Pencapaian Jawab
ukur Daya Monitoring
Dibuat oleh,
Kepala Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi
C. Dukungan Keselamatan Konstruksi
Tabel. Jadwal Program Komunikasi
NO Jenis Komunikasi PIC Waktu Pelaksanaan
1 Induksi Keselamatan Konstruksi (Safety
Induction)
2 Pertemuan pagi hari
(safety morning)
3 Pertemuan Kelompok Kerja (toolbox
meeting)
4 Rapat Keselamatan Konstruksi
(construction safety meeting)
D. Operasi Keselamatan Konstruksi
Tabel Analisis Keselamatan Pekerjaan (Job Safety Analysis)
Nama Pekerja : [ I s i n a ma pekerja]
Nama Paket Pekerjaan : … … .
Tanggal Pekerjaan : … . . s / d … …
Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan:
1 Helm/Safety Helmet 4. Rompi Keselamatan/Safety Vest
2 Sepatu/Safety Shoes 5. Masker Pernafasan/Respiratory
3 Sarung Tangan/Safety Gloves 6. …. Dst.
Urutan Langkah Pekerjaan Identifikasi Bahaya Pengendalian Penanggung Jawab
E. Ev aluasi Keselamatan Konst ruksi
E.1 Pemantauan dan Evaluasi
Tabel Jadwal Inspeksi dan Audit
Bulan Ke-
No Kegiatan PIC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Inspeksi Keselamatan Konstruksi
2 Patroli Keselamatan Konstruksi
3 Audit internal| Authority | |||
|---|---|---|---|
| 17 September 2019 | Pembangunan Rumah Khusus Papua 13 | Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat | Rp 2,400,000,000 |
| 18 January 2022 | Rehabilitasi Jembatan Erapne (Donbomi 1) | Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat | Rp 1,539,271,000 |
| 16 May 2019 | Peningkatan Jaringan Perpipaan Spam Desa Pelame - Distrik Kelila | Kab. Mamberamo Tengah | Rp 1,425,000,000 |