KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
KERANGKA ACUAN KERJA (KAK) PEKERJAAN KONSTRUKSI
PEMBANGUNAN POLIKLINIK FKTP SESPIM POLRI
TAHUN 2025
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
KERANGKA ACUAN KERJA (KAK) PEKERJAAN PEMBANGUNAN
POLIKLINIK FKTP SESPIM POLRI TAHAP 1
1. Latar Belakang
Dalam rangka pelaksanaan pekerjaan Konstruksi Pembangunan Poliklinik FKTP Sespim Polri
Tahap 1 Tahun 2025 bahwa untuk terciptanya tertib administrasi hukum serta akuntabilitas dalam
pelaksanaan kegiatan dimaksud dalam penyediaan pihak rekanan yang akan dilaksanakan sesuai
Peraturan peraturan Presiden RI Nomor 12 tahun 2021 tentang Pengadaan Barang dan Jasa
Pemerintahan yang mengatur dalam hal rencana umum pengadaan Barang dan Jasa maka perlu disusun
Kerangka Acuan Kerja (KAK) sebagai dasar penjelasan umum agar dalam pelaksanaannya dapat
terlaksana secara transparan, efisien, dan seefektif mungkin serta teratur dan terencana.
2. Maksud & Tujuan
Pengadaan Barang/Jasa pada lingkup Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Barat
Bidang Kedokteran dan Kesehatan adalah proses pemilihan penyedia Jasa Konstruksi pelaksanaan
pekerjaan Konstruksi Pembangunan Poliklinik FKTP Sespim Polri Tahap 1 Tahun 2025 dengan
metode pengadaan langsung, dengan tujuan mendapatkan pekerjaan yang berkualitas dan murah untuk
mendukung pelaksanaan tugas pelayanan Poliklinik Biddokkes Polda Jabar sehingga dapat
tercapainya Visi Misi dari kepolisian.
3. Nama dan Organisasi Pengadaan
Nama organisasi dan pengguna Barang/Jasa pada kegiatan ini adalah sebagai berikut :
Nama kegiatan : Pembangunan Polklinik FKTP Sespim Polri Tahap 1
Tahun 2025
Nama KPA (Kuasa Pengguna Anggaran) : Biddokkes Polda Jawa Barat
Nama Pejabat Pembuat Komitmen : AKBP apt. BUDI FITRIANA, S.Si. MMRS.
Dengan tugas dan tanggung jawab masing-masing diatur sebagaimana tertuang dalam Perpres Nomor
12 tahun 2021.
4. Sumber Dana
Kegiatan ini didanai DIPA Biddokkes Polda Jabar Tahun Anggaran 2025 Sumber Anggaran PNBP
(Dana Kapitasi BPJS) dengan uraian sebagai berikut :
Nama Kegiatan : Pembangunan Polklinik FKTP Sespim Polri Tahap 1 Tahun 2025
Sumber Dana : DIPA Biddokkes Polda Jabar Sumber Anggaran PNBP (Dana Kapitasi
BPJS) tahun anggaran 2025.
Pagu : Rp. 365.385.000.,-
Terbilang : (Tiga Ratus Enam Puluh Lima Juta Tiga Ratus Delapan Puluh Lima Ribu
Rupiah )
Kode Kegiatan : 532111
Tahun Anggaran : 2025
5. Ruang Lingkup Perkerjaan dan Lokasi
Lingkup kegiatan ini meliputi :
1. Penyusunan Spesifikasi teknis.
2. Penyusunan Harga Perkiraan Sendiri (HPS).
3. Penyusunan Dokumen Pengadaan Langsung.
4. Melakukan Proses tahapan pemilihan Penyedia Barang/Jasa.
6. Lokasi kegiatan :
Poliklinik FKTP Sespim Polri Jl. Maribaya No.53, Kayuambon, Kec. Lembang, Kabupaten Bandung
Barat, Jawa Barat 40391
7. Jangka waktu pelaksanaan:
Jangka waktu pelaksanaan kegiatan diperkirakan 60 (Enam Puluh) hari kalender dalam penyerapan
anggaran disesuaikan dengan tanggal penandatanganan kontrak dengan telah ditandatanganinya Surat
Perintah Kerja (SPK)
8. Syarat Kualifikasi Perusahaan
1. Memiliki Nomor Induk Berusaha Berbasis Resiko (NIB)
2. Memiliki Akta Pendirian Perusahaan dan akta perubahan jika ada
3. Memiliki NPWP
4. Memiliki SPT Tahun 2025.
5. Memiliki KBLI 41015 Konstruksi Gedung Kesehatan
6. Memiliki Sertifikat Badan Usaha (SBU) Terbaru yang diterbitkan Oleh Pemerintah dan LPJK
BG005 Kualifikasi Kecil Sub Bidang Kualifikasi Konstruksi Gedung Kesehatan
7. Memiliki Sertifikat BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan disertai Bukti Bayar
8. Surat Pernyataan Pakta integritas
9. Surat Pernyataan yang ditandatangani Peserta yang berisi:
a. yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
b. yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar
hitam;
c. yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana;dan
d. pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah atau pimpinan dan pengurus badan usaha
sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang mengambil cuti
diluar tanggungan Negara.
10. Memiliki Pengalaman paling kurang 1 (satu) pekerjaan dalam Kurun waktu 4 (empat) tahun
terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman sub kontrak,
kecuali bagi pelaku usaha yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun (dihitung sejak batas akhir
pemasukan dokumen penawaran).
11. Memenuhi Sisa Kemampuan Paket (SKP) dengan perhitungan:
SKP = 5 – P, dimana P adalah Paket pekerjaan yang sedang Dikerjakan atau sedang yang sedang
ikut dalam proses tender paket lain (hanya dicantumkan untuk pekerjaan yang diperuntukkan
bagi Kualifikasi Usaha Kecil).
9. Dokumen Teknis
1. Memiliki kemampuan menyediakan personel manajerial untuk pelaksanaan pekerjaan, yaitu:
Jabatan dalam pekerjaan Pengalaman Kerja Sertifikat Kompetensi
No
yang akan dilaksanakan (tahun) Kerja
S1 Teknik Sipil
1 Project manager 3 SKA Ahli bangunan
Gedung Muda
Pelaksana Lapangan 2 SKT Pelaksana Bangunan
2
(1 Org ) Gedung/Pekerjaan Gedung
2. Memiliki kemampuan menyediakan peralatan utama untuk pelaksanaan pekerjaan, yaitu:
No Jenis Kapasitas Jumlah
Mesin Potong
1 gerinda Tangan & 4 inch, 600 watt, 11.000 rpm 2 unit
Bor tangan
Alat Kebutuhan Sesuai
2
Pertukangan Kebutuhan
Alat Keselamatan Helm,Rompi, Sarung Tangan, Masker, P3K , Sesuai
3
(K3) Dll Kebutuhan
4 Mesin Molen 0.3 m3 1 Unit
3. Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK):
4. Peserta menyampaikan rencana keselamatan konstruksi sesuai tabel jenis pekerjaan dan
identifikasi bahayanya di bawah ini (diisi oleh PPK):
Uraian Identifikasi
No
Pekerjaan Bahaya
1. Pekerjaan Galian 1.Terjatuh ke lubang galian
2.Tertimpa Bekas Galian
3.Terkena Alat Gali
2. Pekerjaan Pasangan Bata 1.Tertimpa Material
3. Pekerjaan Pasangan Keramik 1.Tertimpa Material
2. Terkena Pecahan Keramik
4. Pekerjaan Plafond 1.Tertimpa Material
2.Jatuh Ketika Memasang Plafond
5. Pekerjaan Kusen 1.Tertimpa Material
2.Jatuh Ketika Pemasangan
6. Pekerjaan Pengecoran 1.Tetimpa Material
2.Terkena Alat Pengecoran
7. Pekerjaan instalasi Pipa 1.Tertimpa Material
2.Terkena Alat Potong
5. Menyampaikan Jadwal Rencana Pelaksanaan atau Time Schedule
10. Metode Kerja atau Prosedur
Membuat/melampirkan Jadwal Waktu Pelaksanaan Pekerjaan.dan Kurva S
Membuat RKK
11. Ketentuan gambar kerja :
1. Mampu dan Menguasai sesuai dengan gambar kerja.
2. Apabila ada Gambar yang tidak sesuai dengan perhitungan biaya terlebih dahulu dibicarakan
dengan Konsultan Pengawas / petugas yang ditunjuk, yang kemudian akan ditindaklanjuti oleh
PPK Kegiatan.
12. Ketentuan perhitungan potensi prestasi pekerjaan untuk pembayaran :
1. Kontraktor mengajukan permohonan pembayaran harus sesuai dengan progress yang telah
ditentukan dalam Dokumen Kontrak.
2. Setiap pengajuan progress untuk pembayaran harus dibuat Berita Acara terlebih dahulu
yang disetujui oleh petugas yang ditunjuk.
Mengetahui & Menyetujui :
A.N. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
TTD