| Reason | |||
|---|---|---|---|
| 0026437046216000 | Rp 708,546,511 | - | |
| 0724659529213000 | Rp 712,117,736 | - | |
| 0018946616218000 | Rp 719,105,874 | - | |
| 0018037952211000 | Rp 713,546,961 | Tidak melampirkan Sertifikat Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3) yang diterbitkan oleh Menteri yang menyelengarakan Urusan Pemerintah di Bidang Ketenagalistrikan dan Sertifikat Manajemen Mutu dan Sertifikat Manajemen Lingkungan. | |
| 0027483502008000 | Rp 694,257,936 | 1.Pada daftar Riwayat hidup (CV) personal manajerial An. Kiki Rizky Agustina dan An. David Triyo Nugroho tidak ditandatangai yang bersangkutan. 2. Pengalaman kerja ahli k3 an. David Triyo Nugroho kurang dari 3 tahun 3. SKA tidak sesuai dengan yang dipsersyaratkan dalam spesifikasi teknis 4. Tabel B.2 RKK Rencana Tindakan tidak sesuai kolom tabel tabel 6 IBPRP | |
| 0964817886429000 | Rp 700,000,554 | Tidak melampirkan Sertifikat Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3) yang diterbitkan oleh Menteri yang menyelengarakan Urusan Pemerintah di Bidang Ketenagalistrikan dan Sertifikat Manajemen Mutu dan Sertifikat Manajemen Lingkungan. | |
| 0669663312211000 | Rp 583,630,785 | Surat Perjanjian Sewa Peralatan tidak tanda tangan basah, SKK Ahli K3 bukan SKA Ahli k3 Listrik (SKK Ahli k3 tidak sesuai dengan yang disyaratkan pada Spesifikasi Teknis) | |
| 0637841131522000 | - | - | |
| 0032202129212000 | - | - | |
| 0959431032216000 | - | - | |
Citra Karya Sarana Utama | 0316165620216000 | - | - |
| 0031277650216000 | - | - | |
| 0751255407219000 | - | - | |
| 0737786046216000 | - | - | |
PT Fikri Berkah Utama | 05*2**1****21**0 | - | - |
| 0728580036216000 | - | - | |
PT Era Liardy Hafza | 0808366324216000 | - | - |
PT Berkah Elektrikal Solusi | 08*6**2****16**0 | - | - |
| 0764430351216000 | - | - | |
| 0846682748211000 | - | - | |
| 0029996840216000 | - | - | |
| 0031194590201000 | - | - | |
CV Citra Melayu Putra | 0753960061222000 | - | - |
| 0836977868225000 | - | - | |
| 0910151083216000 | - | - | |
| 0027107382213000 | - | - | |
| 0669320590922000 | - | - | |
| 0903815603922000 | - | - | |
| 0942128992922000 | - | - | |
| 0724712500213000 | - | - | |
PT Andalan Electrical Consultan | 09*7**0****22**0 | - | - |
Tiga Saudara Elektrik | 08*4**3****16**0 | - | - |
SPESIFIKASI TEKNIS
SATKER SKPD : DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA
MINERAL PROVINSI RIAU
NAMA KEGIATAN : Penganggaran untuk Kelompok Masyarakat
Tidak Mampu, Pembangunan Sarana
Penyediaan Tenaga Listrik Belum
Berkembang, Daerah Terpencil dan Perdesaan
(Pengadaan dan pembangunan jaringan listrik
dan instalasi rumah tangga tepat sasaran)
NAMA PEKERJAAN : Instalasi RTS untuk Masyarakat Miskin
Regional PLN UP3 Dumai (Dumai, Kepulauan
Meranti, Bengkalis dan Rokan Hilir)
LOKASI : Kota Dumai, Kabupaten Kepulauan Meranti,
Bengkalis dan Rokan Hilir Provinsi Riau
TAHUN ANGGARAN 2023
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG
Saat ini listrik merupakan salah satu kebutuhan pokok bagi masyarakat,
baik masyarakat di perkotaan maupun di pedesaan. Banyak aspek kehidupan
manusia yang bergantung pada keberadaan listrik, diantaranya pendidikan,
keamanan, kesehatan dan lainnya, bahkan aspek kesejahteraan masyarakat
yang menjadi tujuan utama pembangunan juga sangat dipengaruhi oleh
ketersediaan listrik.
Kemampuan Pemerintah dalam penysediaan listrik PLN bagi masyarakat
hingga saat ini masih terbatas. Hal ini disebabkan keterbatasan anggaran yang
dimiliki PLN. Menurut data Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi
Riau akhir tahun 2022 diketahui bahwa ratio elektrifikasi desa se-Propinsi Riau
sampai dengan bulan Desember 2022 sebesar 92,89 %.
Maka untuk mendukung usulan Program / Kegiatan tersebut di atas,
pihak Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral telah berkoodinasi dengan PT.
PLN (Persero) Unit Induk Distribusi Wilayah Riau Dan Kepulauan Riau dan
Tim Koordinasi Penanggulangan Kemiskinan (TKPK) Provinsi Riau yang telah
melakukan validasi Data Masyarakat Miskin di Provinsi Riau.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka pada tahun 2023 ini
Dinas Energi dan Sumber daya Mineral Provinsi Riau akan melaksanakan
Pekerjaan Instalasi RTS untuk Masyarakat Miskin Regional PLN UP3 Dumai
(Dumai, Kepulauan Meranti, Bengkalis dan Rokan Hilir). Adapun seluruh
prosesnya terdiri dari kegiatan pengendalian dan pelaksanaan, yang meliputi
tahap persiapan, pelaksanaan dan pengawasan serta tahap pemanfaatan.
Untuk mencapai Kriteria konstruksi secara kualitas dapat dipertanggung
jawabkan maka perlu adanya kesesuain pelaksanaan serta pengawasan
terhadap pekerjaan tersebut sehingga hasilnya dapat dipertanggung jawabkan
dan dinikmati oleh masyarakat.
1.2. MAKSUD DAN TUJUAN KEGIATAN
Adapun Spesifikasi Teknis ini dibuat sebagai pedoman teknis bagi
Pengguna Anggaran (PA) dan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
dalam melaksanakan tugasnya, sehingga dapat tercapai kinerja yang
tinggi dengan hasil sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan
spesifikasi teknis yang telah ditentukan, serta memberikan manfaat bagi
masyarakat.
a. Maksud
Spesifikasi Teknis merupakan pedoman yang berisikan persyaratan dalam
pelaksanaan Pekerjaan Instalasi RTS untuk Masyarakat Miskin Regional
PLN UP3 Dumai (Dumai, Kepulauan Meranti, Bengkalis dan Rokan Hilir)
yang antara lain memuat masukan (input), Harga Perkiraan Sendiri,
Rencana Anggaran Biaya, Spesifikasi Teknis dan keluaran (output) yang
harus dipenuhi, dan diperhatikan dalam pelaksanaan pekerjaan.
b. Tujuan
Penyedia Jasa dapat melaksanakan tugas dan kewajiban serta tanggung
jawabnya dengan baik sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB),
spesifikasi barang dan jasa yang diinginkan.
1.3. SASARAN KEGIATAN
Target / sasaran yang ingin dicapai dalam pengadaan pekerjaan
konstruksi adalah terlaksananya pekerjaan dengan baik sehingga memenuhi
standar mutu yang telah ditetapkan, sehingga memberikan manfaat yang luas
bagi masyarakat miskin.
1.4. LOKASI KEGIATAN
Kegiatan ini akan dilaksanakan di Kota Dumai, Kabupaten Kepulauan
Meranti, Bengkalis dan Rokan Hilir Provinsi Riau.
1.5. SUMBER PENDANAAN
Kegiatan ini dibiayai dari sumber pendanaan Anggaran Pendapatan
Belanja Daerah (APBD) Pemerintah Provinsi Riau Tahun Anggaran 2023
melalui :
1. Program : Program Pengelolaan Ketenagalistrikan
2. Kegiatan : Penganggaran untuk Kelompok Masyarakat
Tidak Mampu, Pembangunan Sarana
Penyediaan Tenaga Listrik Belum Berkembang,
Daerah Terpencil dan Perdesaan
3. Sub Kegiatan : Pembangunan Sarana Penyediaan Tenaga
Listrik Belum Berkembang, Daerah Terpencil
dan Perdesaan
4. Nilai Pagu : Rp. 728.200.000,- (Tujuh ratus dua puluh
delapan juta dua ratus ribu rupiah)
5 Nilai HPS : Rp. 727.949.000,- (Tujuh ratus dua puluh tujuh
juta sembilan ratus empat puluh sembilan ribu
rupiah)
6. Metode Pemilihan : Tender
7. Jenis Kontrak : Harga Satuan
1.6. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN
Jangka waktu pelaksanaan pengadaan pekerjaan kontruksi 90 (sembilan
puluh) hari kalender, terhitung sejak diterbitkannya SPMK sedangkan untuk
masa pemeliharaannya selama 180 (seratus delapan puluh) hari kalender
sejak dikeluarkannya berita acara serah terima pertama.
BAB II
DATA PENUNJANG
2.1. DASAR HUKUM
1. Undang - Undang No. 30 Tahun 2009 tentang Ketenagalistrikan;
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2012 tentang
Kegiatan Usaha Penyediaan Tenaga Listrik sebagimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2014;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 62 Tahun 2012 tentang
Usaha Jasa Penunjang Tenaga Listrik;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2021 Tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2020 Tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2017 Tentang
Jasa Konstruksi;;
6. Instruksi Presiden Nomor 4 Tahun 2022 tentang Percepatan
Penghapusan kemiskinan Ekstrem;
7. Peraturan Menteri ESDM No. 36 Tahun 2014 Tentang Pemberlakuan
Standar Nasional Indonesia 0225:2011 Mengenai Persyaratan Umum
Instalasi Listrik 2011 (Puil 2011) Dan Standar Nasional Indonesia
0225:2011/Amd 1:2013 Mengenai Persyaratan Umum Instalasi Listrik
2011 (Puil 2011) Amandemen 1 Sebagai Standar Wajib;
8. Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 29 Tahun
2016 tentang Mekanisme Pemberian Subsidi Tarif Tenaga Listrik untuk
Rumah Tangga sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan
Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 17 Tahun 2019;
9. Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 12 Tahun
2021 tentang Klasifikasi, Kualifikasi, Akreditasi, dan Sertifikasi Usaha Jasa
Penunjang Tenaga Listrik;
10. Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 3 Tahun 2022
tentang Bantuan Pasang Baru Listrik Bagi Rumah Tangga Tidak Mampu;
11. Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor
302.K/HK.02/DJL.02/2022 tentang Petunjuk Teknis Bantuan Pasang Baru
Listrik Bagi Rumah Tangga Tidak Mampu Tahun Anggaran 2022
sebagaimana telah diubah dengan Keptusan Menteri Energi dan Sumber
Daya Mineral Nomor 385.K/HK.02/DJL.02/2022;
12. Keputusan Menteri Koordinator Bidang Pembangunan Manusia dan
Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2022 tentang
Penetapan Sumber dan Jenis Data Dalam Upaya Percepatan
Penghapusan Kemiskinan Ekstrem;
13. Peraturan Daerah Provinsi Riau Nomor 05 Tahun 2014 Tentang
Ketenagalistrikan Daerah (Lembaran Daerah Provinsi Riau Tahun 2014
Nomor 5) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Provinsi
Riau Nomor 12 Tahun 2018;
14. Peraturan Gubernur Riau Nomor 61 Tahun 2021 tentang Kedudukan,
Susunan Organisasi dan tata Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan
Pemerintah Provinsi Riau;
15. Peraturan Gubernur Riau Nomor 2 Tahun 2022 tentang Pedoman Belanja
Hibah Dan Belanja Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran
Pendapatan Dan Belanja Daerah;
16. Keputusan Kepala Dinas ESDM provinsi Riau Nomor : kpts 30.3/I/2023
Tentang Petunjuk Teknis Bantuan Pemasangan Instalasi Listrik Rumah
Tangga Tepat Sasaran (RTS) Bagi Masyarakat Miskin/Tidak Mampu
Tahun Anggaran 2023.
BAB III
RUANG LINGKUP
3.1. LINGKUP PEKERJAAN
Lingkup Pekerjaan adalah Pengadaan dan pembangunan jaringan
listrik dan instalasi rumah tangga tepat sasaran yang meliputi kegiatan berikut :
1) Ruang Lingkup pengadaan pekerjaan konstruksi ini berupa Instalasi RTS
untuk Masyarakat Miskin Regional PLN UP3 Dumai (Dumai, Kepulauan
Meranti, Bengkalis dan Rokan Hilir), dengan kapasitas terpasang 450 VA
sesuai dengan Rencana Anggaran dan Spesifikasi yang telah ditetapkan;
2) Lokasi pengadaan Pekerjaan Konstruksi yang akan dilaksanakan di Kota
Dumai, Kabupaten Kepulauan Meranti, Bengkalis dan Rokan Hilir Provinsi
Riau Provinsi Riau;
3) Berdasarkan Keputusan Menteri Koordinator Bidang Pembangunan
Manusia dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2022
tentang Penetapan Sumber dan jenis Data Dalam Upaya Percepatan
Penghapusan Kemiskinan Ekstrem;
4) Daftar calon penerima bantuan Instalasi RTS untuk Masyarakat Miskin
Regional PLN UP3 Dumai (Dumai, Kepulauan Meranti, Bengkalis dan
Rokan Hilir) harus dipastikan sesuai dengan Petunjuk Teknis Bantuan
Pemasangan Instalasi Listrik Rumah Tangga Tepat Sasaran (RTS) Bagi
Masyarakat Miskin/Tidak Mampu Tahun Anggaran 2023.
3.2 KELUARAN
Keluaran/produk yang dihasilkan dari pelaksanaan Pekerjaan Instalasi
RTS untuk Masyarakat Miskin Regional PLN UP3 Dumai (Dumai, Kepulauan
Meranti, Bengkalis dan Rokan Hilir) adalah terlaksananya pekerjaan
pembangun fisik jaringan Instalasi Rumah Tangga sesuai dengan Rencana
Anggaran Biaya dan Spesifikasi Teknis.
3.3 PERSYARATAN KUALIFIKASI BADAN USAHA
a. Memiliki Perizinan Berusaha dengan KBLI 43211 – Instalasi Listrik atau
Izin Usaha Jasa Penunjang Tenaga Listrik jenis usaha jasa pembangunan
dan pemasangan, bidang instalasi pemanfaatan tenaga listrik pada
subbidang instalasi pemanfaatan tenaga listrik tegangan rendah, dan
Kualifikasi Kecil yang masih berlaku.
b. Memiliki Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang diterbitkan oleh Kementerian
ESDM melalui Dirjen Ketenagalistrikan atau Lembaga Sertifikasi Badan
Usaha yang telah terakriditasi dengan Kualifikasi jenis usaha jasa
pembangunan dan pemasangan, bidang instalasi pemanfaatan tenaga
listrik pada subbidang instalasi pemanfaatan tenaga listrik tegangan
rendah, dan Kualifikasi Kecil.
c. Memiliki Sertifikat Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja
(SMK3) yang diterbitkan oleh Menteri yang menyelengarakan Urusan
Pemerintah di Bidang Ketenagalistrikan.
d. Memiliki Sertifikat Manajemen Mutu dan Sertifikat Manajemen Lingkungan.
e. Memiliki Keterangan Setoran Wajib Pajak (KSWP) dan memiliki valid
pajak.
3.4 Persyaratan / Syarat – Syarat Berkontrak
Persyaratan / Syarat – Syarat Berkontrak Pekerjaan Konstruksi, meliputi :
a. Ketentuan penggunaan bahan/material yang diperlukan :
1. Melampirkan Sertifikat Pengawasan Mutu (SPM) untuk material utama
oleh lembaga yang berwenang :
- Box/ Kotak APP
- MCB SNI-LMK
- Kabel Listrik SNI-LMK
- Sakelar SNI-LMK
- Kotak Kontak dan Kombinasi Kotak Kontak dan Sakelar SNI-LMK
2. Melampirkan Surat Dukungan untuk material utama oleh
Distributor/Pabrikan/Agen Pemberi Dukungan :
- Box/Kotak APP
- MCB SNI-LMK
- Kabel Listrik SNI-LMK
- Sakelar SNI-LMK
- Kotak Kontak dan Kombinasi Kotak Kontak dan Sakelar SNI-LMK
3. Melampirkan Surat Jaminan material barang asli dari produsen
material.
*Bentuk Surat Dukungan sesuai dengan Format Distributor / Pabrikan /
Agen Pemberi Dukungan
b. Melampirkan surat pernyataan kesediaan melakukan kegiatan commissioning
test (uji fungsi), monitoring, serah terima pekerjaan serta pengetesan lain
sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku dalam lingkungan PT. PLN
(Persero) dengan mengikut sertakan pihak dari Dinas ESDM Provinsi Riau
dan PT. PLN (Persero) (format terlampir).
c. Melampirkan surat pernyataan kesediaan melakukan pengurusan Sertifikat
Laik Operasi (SLO) serta mengupayakan dan mengurus segala keperluan
yang berhubungan sampai dengan terbitnya SLO sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku (format terlampir).
d. Melampirkan Surat Pernyataan Tidak Menuntut Kerugian (format terlampir).
3.5 Persyaratan Teknis
a. Ketentuan Penggunaan Tenaga Kerja minimal :
• 1 (satu) orang pelaksana lapangan, memiliki Sertifikat Kompetensi
dengan Jenis Usaha dalam Bidang instalasi pemanfaatan tenaga listrik
dan memiliki pengalaman 1 (satu) tahun.
• 1 (satu) orang Ahli Madya K3 Listrik, memiliki Sertifikat Ahli Madya K3
Listrik yang diterbitkan oleh Instansi/badan/Lembaga yang wewenang
dan memiliki pengalaman 3 (tiga) tahun.
• Ketentuan diatas wajib melampirkan Foto Copy Identitas, Ijazah dan
Sertifikat sesuai kompetensi masing-masing personil serta CV dan
Refrensi kerja.
b. Ketentuan penggunaan Peralatan Utama yang diperlukan :
• Mobil Pick Up : Minimal Kapasitas 1 Ton 1 Unit
• Tangga : Minimal Tinggi 2 Meter 1 Unit
• Tool Set : 1 Set
• Multi Meter : 1 Unit
• Isolation tester : 500 V 1 Unit
* Ketentuan diatas wajib melampirkan Foto-foto peralatan, FC bukti
kepemilikan alat atau bukti perjanjian sewa yang sah.
c. Ketentuan membuat rencana keselamatan konstruksi (RKK) sesuai
dengan tabel identifikasi resiko kerja (pekerjaan dengan tingkat resiko
tinggi).
Tabel Identifikasi Resiko Kerja
No Jenis Pekerjaan Identifikasi Bahaya
1. Pemasangan instalasi listrik
- Resiko terjatuh pada saat
memanjat titik pemasangan
instalasi pada atap rumah;
- Pemasangan instalasi yang
kurang tepat dalam hal
penyambungan, pemotongan
kabel yang menyebabkan
terjadi kebocoran, hubung
singkat pada instalasi listrik;
- Resiko terjatuh saat
penyambungan Kabel SR.
- Resiko terjadi sengatan listrik
saat penyambungan Kabel
SR.
d. Ketentuan spesifikasi teknis instalasi tenaga listrik rumah sebagai berikut:
Tabel Spesifikasi Teknis Instalasi Tenaga Listrik Rumah
No Peralatan Utama Spesifikasi
1. MCB a. SNI 8528-1:2018
b. Tegangan Operasional : 230 V
c. Kapasitas Pemutusan MCB: 10 A
2. Kabel 1. Kabel Sirkit Utama:
1) Jenis NYM (SNI)
2) Ukuran 3 x 4 mm2
3) Panjang: disesuaikan kebutuhan
2. Kabel lampu:
1) Jenis : NYM (SNI)
2) Ukuran 2 x 1,50 mm2
3) Panjang: disesuaikan kebutuhan
3. Kabel Sakelar
1) Jenis : NYM (SNI)
2) Ukuran 3 x 2,50 mm2
3) Panjang: disesuaikan kebutuhan
4. Aksesoris (Pipa, T dos, roset, klem)
3. Lampu a. Jenis Sumber Cahaya: Lampu LED (SNI)
b. Suhu warna: Putih
c. Daya: 11 (sebelas) watt
d. Lumen ≥ 100 / watt
4. Kotak Kontak a. SNI IEC 60884-1:2014
b. Tipe C
c. Pasang Luar (Outbow)
d. Terminal: Kuningan
e. Tegangan Operasional: 230 V
f. Kemampuan hantar arus: 16 A
5. Sakelar Tunggal a. SNI IEC 60669-1:2013
b. Tipe: Sakelar Tunggal
c. Tegangan Operasional: 230 V
d. Pasang Luar (Outbow)
6. Sakelar Ganda a. SNI IEC 60669-1:2013
b. Tipe: Sakelar Ganda
c. Tegangan Operasional: 230 V
d. Pasang Luar (Outbow)
7. Fitting Lampu a. SNI 60838:2017
b. Tipe: E27
8. Pembumian a. Earthing Rod:
1) Jenis: besi/tembaga
2) Ukuran: 25 mm2
3) Panjang: 50 cm
b. Earthing Konduktor:
1) Jenis: tembaga
2) Ukuran: minimal 6 mm2
e. Gambar Teknis Instalasi (situasional)
Keterangan gambar :
f. Ketentuan pebuatan laporan dan dokumentasi berupa laporan harian,
mingguan dan bulanan pelaksanaan yang telah disetujui oleh PA dan
pengawas lapangan.
3.4. METODE KERJA/PROSEDUR PELAKSANAAN PEKERJAAN
Menyampaikan metode pelaksanaan pekerjaan yang dituangkan secara
terperinci berdasarkan urutan pekerjaan yang dapat dipertanggung jawabkan
secara teknis sesuai dengan gambar kerja dan kondisi lapangan.
Lampiran : Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan melakukan Comisioning
Test (Uji Fungsi) dan melakukan pengurusan Sertifikat Laik Operasi
(SLO).
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan : Direktur CV/PT. ……..
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Sanggup melakukan kegiatan survey lapangan dalam rangka verifikasi dan
validasi daftar penerima Bantuan Pemasangan Instalasi Listrik Rumah Tangga
Tepat Sasaran (BPIL RTS) bagi masyarakat miskin/tidak mampu.
2. Sanggup untuk melakukan kegiatan comisioning test (uji fungsi), monitoring,
serah terima pekerjaan serta pengetesan lain sesuai dengan syarat dan
ketentuan yang berlaku dalam lingkungan PT. PLN (Persero) dengan mengikut
sertakan pihak dari Dinas ESDM Provinsi Riau dan PT. PLN (Persero).
3. Sanggup melakukan pengurusan Sertifikat Laik Operasi (SLO) serta
mengupayakan dan mengurus segala keperluan yang berhubungan sampai
dengan terbitnya SLO sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
4. Surat pernyataan kesanggupan ini dibuat dalam rangka pengajuan penawaran
pekerjaan ……[sesuai dengan paket pengadaan yang diikuti]……. berdasarkan
Dokumen Pemilihan No. ……Tanggal……[sesuai dengan paket pengadaan
yang diikuti].
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
[…….,…...tanggal, bulan, tahun…..]
Nama Penyedia
Materai 10.000
Nama Lengkap
Jabatan
Lampiran : Contoh Surat Pernyataan Tidak Menuntut Kerugian.
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT KERUGIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan : Direktur CV/PT. ……..
Alamat :
Nomor KTP :
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan / tidak menuntut kerugian /
biaya apapun kepada Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Riau apabila:
1. Setelah ditetapkan sebagai pemenang pengadaan barang dan jasa oleh POKJA
Pemerintah Provinsi Riau terjadi pembatalan, penundaan kontrak ataupun gagal
kontrak yang disebabkan alasan diluar kemampuan Dinas Energi dan Sumber
Daya Mineral Provinsi Riau karena adanya pengurangan anggaran, perubahan
waktu, peretasan (hacker) dan faktor lain yang menyebabkan kegagalan lelang
maka tidak akan menuntut prubahan.
2. Setelah ditetapkan sebagai penyedia pekerjaan ……[sesuai dengan paket
pengadaan yang diikuti]……., terjadi perubahan jumlah penerima unit Bantuan
Instalasi Listrik Untuk Masyarakat Miskin dikarenakan calon penerima tidak
memenuhi kriteria dan persyaratan yang terdapat pada Keputusan Kepala Dinas
ESDM provinsi Riau Nomor : kpts 30.3/I/2023 Tentang Petunjuk Teknis Bantuan
Pemasangan Instalasi Listrik Rumah Tangga Tepat Sasaran (RTS) Bagi
Masyarakat Miskin/Tidak Mampu Tahun Anggaran 2023, yang menyebakan
perubahan jumlah pembayaran dari kontrak awal dan pembayaran akan
disesuikan dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku .
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
[…….,…...tanggal, bulan, tahun…..]
Nama Penyedia
Materai 10.000
Nama Lengkap
Jabatan