| Reason | |||
|---|---|---|---|
| 0750411241951000 | Rp 2,143,500,000 | Pada saat pembuktian dokumen tidak dapat menunjukan bukti kepemilikan peralatan yang sah/asli | |
CV Raska Karya Bangun | 06*0**6****05**0 | Rp 2,277,390,536 | - |
| 0944955533955000 | - | - | |
| 0835579046951000 | - | - | |
CV Atkomai Permai | 00*8**9****55**1 | - | - |
PT Intan Berlian Papua | 0949296016955000 | - | - |
| 0720515618951000 | - | - | |
| 0025658808951000 | - | - | |
CV Kaban Molo | 06*2**2****51**0 | - | - |
| 0729469940951000 | - | - | |
| 0915888929951000 | - | - |
KERANGKA ACUAN KERJA
PENINGKATAN JALAN L INGKAR RUMAH SAKIT KEYEN
( LANJUTAN )
DISTRIK : TEMINABAUN
KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)
PENINGKATAN JALAN LINGKAR RUMAH SAKIT KEYEN ( LANJUTAN )
A. LATAR : Kabupaten Sorong Selatan adalah kabupaten di Provinsi Papua Barat
BELAKANG
Daya, dengan pusat administrasi berada di Teminabuan Kondisi
topografi Kabupaten Sorong Selatan sebagian merupakan sebagian
berupa daerah berbukit, pesisir Pantai dan sebagian lagi dataran tinggi.
Letak geografis yang strategis dengan kondisi topografi yang
beragam ini perlu didukung dengan penyediaan sarana dan prasarana
yang memadai untuk dapat meningkatkan kehidupan social ekonomi
masyarakat Kabupaten Sorong Selatan . Hal ini sesuai dengan visi dan
misi bupati terpilih, di mana jalan menjadi prioritas utama dalam
mewujudkan pembangunan infrastruktur secara menyuluruh guna
merealisasikan visi Bupati Sorong Selatan , yakni Bersama Membangun
Kabupaten Sorong Selatan . Pertumbuhan ekonomi yang kian
meningkatakan mendorong tingkat mobilitas masyarakat tinggi yang
menuntut terpenuhinya sarana dan prasarana transportasi yang layak
untuk mendukung pertumbuhan tersebut. Namun kenyataan yang ada,
infrastruktur tersebut masih jauh dari harapan.Kondisi yang ada termasuk
Peningkatan Jalan Lingkar Rumah Sakit Keyen ( Lanjutan ) Perlu untuk
ditingkatkan.
B. MAKSUD DAN : a. Maksud
TUJUAN
Maksud pekerjaan termasuk Peningkatan Jalan Lingkar Rumah Sakit
Keyen ( Lanjutan ) sesuai dengan apa yang direncanakan dari sisi kualitas,
Volume, biaya dan ketepatan waktu pelaksanaan pekerjaan, sehingg dicapai
wujud pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan standar Peningkatan jalan.
b. Tujuan
Tujuan pekerjaan untuk mendapatkan hasil pekerjaan konstruksi yang
memenuhi dan sesuai dengan Spesifikasi Persyaratan Teknis yang tercantum
dalam dokumen kontrak dan dilaksanakan dengan Tepat Waktu, Tepat Mutu,
Tepat Biaya dan Tertib Administrasi.
C. TARGET/ : Target/sasaran yang ingin dicapai dalam Pekerjaan ini menngkatnya saranaJalan
SASARAN
yang memenuhi persyaratan teknis Peningkatan jalansehingga dapat memberikan
layanan optimal sampai umur rencana.
D. NAMA : Nama organisasi yang menyelenggarakan/melaksanakan pengadaan barang:
ORGANISASI
a. K/L/D/I : Pemerintah Kabupaten Sorong Selatan
PENGADAAN
BARANG b. Satker/SKPD : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
c. PPK : STENLY YAPI IHALLAUW
E. PAKET : 1. Nama Paket Pekerjaan : Peningkatan Jalan Lingkar Rumah Sakit Keyen
PEKERJAAN
( Lanjutan )
2. Lokasi Pekerjaan :
Distrik Teminabuan Kabupaten Sorong Selatan
F. SUMBER DANA : a. Sumber Dana : DTI Tahun 2024
DAN
b. Total Pagu Anggaran : Rp.2.385.000.000.-
PERKIRAAN
BIAYA ( Dua Milyar Tiga Ratus Delapan Puluh Lima Juta Rupiah )
G. JANGKA WAKTU : 180 ( Seratus Delapan Puluh ) Hari,
PELAKSANAAN
terhitung sejak Penanda Tangan Surat Perintah Mulai Kerja
PEKERJAAN
H. TENAGA AHLI/ : No Jabatan Pengalam Ijazah Sertifikat Jumlah
TERAMPIL
an Keahlian
1 Pelaksana Jalan 2 Tahun Minimal Sertifikat 1 Orang
SMA/Sederaj Keterampilan
at Kerja ( SKT )
Pelaksana
Pekerjaan
Jalan TS 045
2. Ahli K3Konstruksi 3 Tahun S1 Teknik SKA – Ahli K3 1 Orang
Sipil Konstruksi -
Muda (TS
603)
Seluruh Personil yang disampaikan dalam Form wajib Melampirkan
a. Sertifikat Kompetensi Kerja (SKK) / Serifikat Keahlian Kerja ( SKA )
b. Ijasah Legalisir
c. Curriculum Vitae ( Daftar Riwayat Hidup )
d. Referensi Kerja Sesuai Pengalaman Dan Ditandata tangani oleh PPK Terkait.
e. Surat Pernyataan Kepemilikan Sertifikat Kompetensi Kerja
f. NPWP
g. SPT Tahunan Tenaga Ahli Tahun 2024
h. E – KTP
** Pengalaman dihitung/ditentukan berdasarakan daftar riwayat pengalaman
atau referensi kerja.
* Apabila daftar pengalaman personil diragukan, maka pihak Pokja wajib
meminta klarifikasi kepada peserta.
I. PERALATAN : Peralatan Minimal yang digunakan dalam Pekerjaan :
MINIMAL
No Jenis Kapasitas Jumlah
1. Compressor 4000-6500 L/M 5000CPM/(L/m 1 Unit
2. Concrete mixer 0.3-0.6 M3 - 1 Unit
3. Dump Track 4 Ton 2 Unit
4. Excavator 80-140 HP - 1 Unit
5. Generator Set - 1 Unit
6. Motor Grader
100 HP 1 Unit
7. Tandem Roller 6-8 T 1 Unit
8. Water Tanker 3000-4500 L 1 Unit
9. Asphalt Distributor - 1 Unit
**Semua Alat Kepemilikan sendiri wajib dibuktikan dengan kepemilikan alat berupa
Bpkb/Stnk/Invoice/Kuitansi pembelian
* surat perjanjian sewa dalam hal meyewa peralatan, harus disertakan dengan
bukti kepemilikan pemberi sewa berupa Bpkb/Stnk/Invoice/Kuitansi pembelian
Keterangan : Pencantuman Merk, Type dan Lokasi dalam daftar tidak
menggugurkan namun untuk keperluan Pembuktian Lapangan.
J. URAIAN
SINGKAT Divisi I Umum
PEKERJAAN
A. Mobilisasi
Mobilisasi
B. Alat Pelindung Kerja dan Alat Pelindung diri (APD)
Topi Pelindung ( Safety Helmet )
Pelindung Mata ( Goggles,Spectacles )
Pelindung Pernafasan dan mulut ( Masker )
Sarung Tangan ( Safety Gloves )
Sepatu Keselamtan ( Safety Shoes )
Rompi Keselamatan ( Safety Vest )
C. Personil Keselamatan Kontruksi
Petugas Keselamatan Kontruksi, Petugas K3 Kontruksi
D. Fasilitas sarana, Prasarana, dan alat Kesehatan
Peralatan P3K
E. Rambu dan Perlengkapan Lalu lintas yang diperluhkan atau
manajemen lalu lintas
Rambu Pekerjaan Sementara
Kerucut Lalu Lintas ( Traffic Cone )
Divisi II Drainase
Galian untuk Selokan Drainase dan Saluran Air
Pasangan Batu dengan Mortar
Divisi III Pekerjaan Tanah dan Geosintetik
Galian Struktur dengan Kedalam 0-2 Meter
Timbunan Biasa dari Sumber Galian
Timbunan Pilihan dari Sumber Galian
Penyiapan Badan Jalan
Divisi V Pekerjaan Berbutir
Lapis Fondasi Tanah Kapur Semen
Divisi VI Perkerasan Aspal
Lapis Resap Pengikat - Aspal Cair/Emulsi
Lapis Penetrasi Macadam
Divisi VII Struktur
Beton , fc’10 Mpa
Pasangan Batu
K. PERSYARATAN : 1. Perusahaan Kualifikasi Kecil
KUALIFIKASI
2. Memiliki IUJK
3. Memiliki NIB
4. Memiliki Sertifikat Badan Usaha ( SBU )
5. Kode Subkualifikasi : SI003 KBLI 2015 Jasa Pelaksanaan Untuk Konstruksi
Jalan Raya (Kecuali jalan layang ),jalan Rel Kereta Api,dan Landasan Pacu
Bandara atau BS001 kbli 2020 Subkualifikasi Konstruksi Bangunan Sipil
Jalan
6. Memiliki Sisa Kemampuan Paket : SKP = KP – P
7. Nilai kemampuan Paket ( KP ) ditentukan sebanyak 5 ( Lima ) paket
pekerjaan, paket pekerjaan yang sedang dikerjakan ( P )
8. Memiliki pengalaman paling kurang 1 ( Satu ) pekerjaan konstruksi dalam
kurun waktu 4 ( Empat ) Tahun terakhir, Untuk Usaha Kecil yang baru berdiri
3 ( tiga ) Tahun dalam hal penyedia belum memiliki pengalaman,
dikecualikan.dengan nilai paling banyak Rp.2.500.000.000 ( Dua Miliar Lima
Ratus Juta Rupiah ),
9. Wajib mempunyai pengalaman 1 ( satu ) pada bidang yang sama/sejenis
paling sedikit Nilai Rp. 2.500.000.000 ( Dua Miliar Lima Ratus Juta Rupiah ).
10. Memiliki NPWP yang valid dengan status keterangan wajib pajak
11. SPT Tahunan 2023
12. Bukti Setor Pembayaran BPJS Tenaga Kerja 3 Bulan Terakhir
L. JADWAL
TAHAPAN Sebagaimana tercantum dalam aplikasi SPSE
PEMILIHAN
M. JADWAL
PEMASUKAN
Sebagaimana tercantum dalam aplikasi SPSE
DOKUMEN
PENAWARAN
N. BATAS AKHIR
WAKTU
Sebagaimana tercantum dalam aplikasi SPSE
PEMASUKAN
PENAWARAN
O. PEMBUKAAN
DOKUMEN
Sebagaimana tercantum dalam aplikasi SPSE
PENAWARAN
P. PENGISIAN
DOKUMEN
Pengisian Dokumen Kualifikasi dalam aplikasi SPSE
KUALIFIKASI
Q. MASA Masa Berlaku Penawaran selama 30 (Tiga Puluh) Hari Kalender sejak batas akhir
BERLAKUNYA
pemasukan Dokumen Penawaran
PENAWARAN
[diisi dengan memperhitungkan akhir
pemasukanDokumenPenawaransampaipenandatanganankontrak]
R. JAMINAN
PENAWARAN
(Apabila
Disyaratkan)
S. PROGRAM 1. Sebelum melaksanakan Tugasnya, Kontraktor Pelaksana Harus Segera
KERJA
Menyusun:
a. Program Kerja, Termasuk Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan ( Time Schedule )
b. Tenaga Ahli, yang lengkap ( kualifikasi dan Jumlahnya ). Tenaga – Tenaga
yang diusulkan oleh kontraktor Pelaksana harus mendapatkan persutujuan
dari Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ).
T. RENCANA
KERJA DAN
Terlampir
SYARAT –
SYARAT
U. GAMBAR
RENCANA
Terlampir
V. HARGA
PERKIRAAN
Terlampir
TERSENDIRI
W. RENCANA
KESELAMATAN
Terlampir
KERJA ( RKK )
X. PENUTUP Dengan disampaikannya Kerangka Acuan Kerja Ini, Diharapkan kontraktor
pelaksana dapat memahami yang selanjutnya menginterprestasikan dan
mendefinisikan tugas yang diberikan secara benar, sehingga dapat menghasilkan
suatu pekerjaan yang sesuai spesifikasi dan ketentuan
Demikian Kerangka Acuan Kerja (KAK ) ini Dibuat sebagai bahan acuan untuk melaksanakan kegiatan
dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Teminabuan , 15 April 2023
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
KABUPATEN SORONG SELATAN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
STENLY YAPI IHALLAUW
Nip. 19780629 201201 1 001
LAMPIRAN
RENCANA KESELAMATAN KERJA ( RKK )
RENCANA KESELAMATAN
KONSTRUKSI
(RKK)
( Logo & Nama Perusahaan
)
( Digunakan Untuk Usulan Penawaran )
DAFTAR ISI
A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi
A.1.Kepedulian pimpinan terhadap Isu eksternal dan
internal:
A.2.Komitmen Keselamatan Konstruksi
B. Perencanaan keselamatan konstruksi
B.1.Identifikasi bahaya,Penilaian risiko,Pengendalian dan Peluang
B.2.Rencana tindakan (sasaran&program)
B.3.Standar dan peraturan perundangan
C. Dukungan Keselamatan Konstruksi
C.1.Sumber Daya
C.2.Kompetensi
C.3.Kepedulian
C.4.Komunikasi
C.5.Informasi Terdokumentasi
D.Operasi Keselamatan Konstruksi
D.1.Perencanaan dan Pengendalian Operasi
D.2.Kesiapan dan Tanggapan Terhadap Kondisi Darurat
E.Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi
E.1.Pemantauan dan evaluasi
E.2.Tinjauan manajemen
E.3.Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi
A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi
A.1 Komitmen Keselamatan Konstruksi
Penjelasan mengenai isi Komitmen Keselamatan Konstruksi poin(A.2)sesuai
dengan format dibawah ini:
[Contoh Pakta Keselamatan Konstruksi Badan Usaha
Tanpa KSO]
PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :……………[namawakilsahbadanusaha]
Jabatan :.............
Bertindakuntuk :PT/CV/Firma/ataulainnya…………[pilihyang
Danatasnama sesuaidancantumkannama]
dalamrangka pengadaan …………… [isinama paket]
pada……………[isisesuaidengan namaPokjaPemilihan]berkomitmen
melaksanakankonstruksiberkeselamatandemiterciptanya ZeroAccident,
denganmemastikanbahwaseluruhpelaksanaankonstruksi:
1. MemenuhiketentuanKeselamatanKonstruksi;
2. Menggunakantenagakerjakompetenbersertifikat;
3. Menggunakanperalatanyangmemenuhistandarkelaikan;
4. Menggunakanmaterialyangmemenuhistandarmutu;
5. Menggunakanteknologiyangmemenuhistandarkelaikan;
6. MelaksanakanStandarOperasidanProsedur(SOP);dan
7. Memenuhi9(sembilan)komponenbiayapenerapanSMKK.
…………[tempat],…..[tanggal]…………[bulan]20….[tahun]
[NamaPenyedia]
[tandatangan], [namalengkap]
B.Perencanaan keselamatan konstruksi
B.1.Identifikasibahaya,Penilaianrisiko,Pengendalian dan Peluang.
Deskripsi Risiko Persyaratan Pengendali Penilaian tingkat resiko pengendalian Penilaian Sisa Resiko Keteranga
pemenuhan awal lanjutan n
No Uraian Pekerjaan Identifikasi Bahaya ( Skenario Jenis peraturan Kemungkina Keparaha Nilai Tingkat resiko Kemungkinan Keparahan Nilai Tingkat
Bahaya) Bahaya n an resiko ( tr ) Resiko Resiko
( Type ( tr )
Kecelakaan
)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1. Pekerjaan a. Kecelakaan lalulintas
Mobilisasi pada saat pekerjaan,
Terjatuh ke lubang,
Tertabrak alat kerja,
Tertimpa alat kerja,
Terkena Benda
Tajam. Mata terkena
Debu
b. Kecelakaan pada
saat memobilisasi
bahan material
2. Topi a. Resiko terjadi
Pelindung ( kecelakaan
Safety kendaraan lalu lintas
Helmet ) b. Resiko kecelakaan
saat bekerja
c. Resiko saat tertimpa
alat/Perkakas
d. Resiko Terjatuh ke
lubang, Tertabrak alat
kerja, Tertimpa alat
kerja, Terkena Benda
Tajam.
3. Pelindung
Mata ( a. Resiko mata
Goggles,Spe terkena debu
ctacles ) b. Resiko kecelakaan
saat bekerja
c. Resiko saat terkena
alat/Perkakas
d. Terjadi iritasi pada
mata akibat
percikan adukan
semen dan aspal
panas
4. Pelindung a. Resiko mulut
Pernafasan kemasukan debu
dan mulut b. Resiko terkena gas
(Masker) dan paparan virus
c. resiko terpapar
partikel berbahaya
saat bekerja
d. Terhirup Material
5. Sarung a. resiko terkena iritasi
Tangan ( kulit saat bekerja
Safety Gloves b. Resiko saat terkena
) alat/Perkakas
6. Sepatu a. Resiko kecelakaan
Keselamatan saat bekerja
( Safety b. Tertimpa alat kerja
Shoes )
7. Rompi a. Resiko tejadi
Keselamatan kecelakaan akibat
( Safety Vest ) kekuarangan
visibilitas
b. Resiko terkena
debu, pasir, atau
serpihan batu saat
bekerja
8. Petugas a. Kecelakaan akibat
Keselamatan kendaraan lalu
Kontruksi, lintas saat bekerja
Petugas K3 b. Terjadi gangguan
Kontruksi kesehatan atau fisik
akibat pekerja tidak
memakai
perlengkapan kerja
yang sesuai
9. Peralatan a. Kesehatan pekerja
P3K yang tidak terjaga
dapat
menyebabkan
penurunan
produktivitas dan
efisiensi kerja.
b. Tanpa adanya alat
kesehatan yang
memadai
pengobatan cepat
untuk cedera atau
keadaan darurat
tidak dapat
dilakukan, yang
bisa meningkatkan
risiko cedera
menjadi lebih serius
atau bahkan fatal.
10. Rambu a. Kecelakaan
Pekerjaan lalulintas pada saat
Sementara bekerja
b. Kecelakaan akibat
pengendara roda 2
atau roda 4 tidak
melihat rambu
peringatan
11. Kerucut Lalu a. Kecelakaan
Lintas ( lalulintas pada saat
Traffic Cone ) bekerja
b. Kecelakaan akibat
pengendara roda 2
atau roda 4 tidak
melihat rambu
peringatan
12. Galian untuk a. Kecelakaan akibat
Selokan terkena
Drainase dan Alat/Perkakas
Saluran Air b. Bahaya akibat
lereng Longsor
c. Kecelakaan pada
saat Bekerja,
Terjatuh, Tertimpa
alat kerja, Terkena
Benda Tajam. Mata
terkena Debu,
Terhirup Material
d. Kecelakaan
Tertimpa Tanah
13. Pasangan a. Tertimbun material
dari Dump Truck
Batu dengan
b. Terluka Akibat
Mortar
Dijatuhi batu pada
saat memasang
batu
c. Terjadi iritasi pada
kulit dan mata
akibat percikan
adukan yang
mengandung
semen
d. Terjadi kecelakaan
lalu lintas pada saat
pelaksanaan
pekerjaan di lokasi
akibat kurangnya
pengaturan lalu
lintas
14. Pekerjaan a. Bahaya akibat
lereng Longsor
Galian
b. Kecelakaan pada
Struktur
saat Bekerja,
dengan
Terjatuh, Tertimpa
kedalaman alat kerja, Terkena
Benda Tajam.
0-2 meter
c. Mata terkena Debu,
d. Menghirup debu
material galian
15. Pekerjaan a. Kecelakaan akibat
kurangnya
Timbunan
pengaturan lalu
Biasa Dari
lintas
Sumber
b. Kecelakaan akibat
Galian penggunaan alat
berat
yang Salah
c. Kecelakaan saat
Dump Truck
menurunkan
Material Timbunan
e. Terjadi iritasi Kulit
dan Paru paru
akibat debu
material timbunan
Pekerjaan a. Kecelakaan akibat
16. kurangnya
Timbunan
pengaturan lalu
Pilihan Dari
lintas
Sumber
b. Kecelakaan oleh
Galian motor Grader
c. Kecelakaan saat
Dump Truck
menurunkan
Material Timbunan
d. Terjadi iritasi Kulit
dan Paru paru
akibat debu
material timbunan
17. Pekerjaan a. Kecelakaan akibat
kurangnya
Penyiapan
pengaturan lalu
Badan Jalan
lintas
b. Kecelakaan oleh
motor Grader dan
vibrator Roller
18. Lapis a. Terjadi gangguan
kesehatan ataufisik
Fondasi
akibat pekerja tidak
Tanah
memakai
Semen
perlengkapan kerja
yang sesuai
b. Terjadi iritasi pada
kulit dan mata
akibat percikan
adukan yang
mengandung
semen
c. Tertabrak
kendaraan yang
melintas di jalan
d. Pergerakan alat
berat (Dump
TruckMotor
Graderdan vibrator
roller) yang tidak
diawasi dengan
baik,
sehinggamembaha
yakan lalu lintas
lain, pejalan kaki
dan pekerja dalam
area terbuka
19. Lapis Resap a. Terjadi gangguan
kesehatan ataufisik
Pengikat -
akibat pekerja tidak
Aspal
memakai
Cair/Emulsi
perlengkapan kerja
yang sesuai
b. Terjadi iritasi pada
kulit dan mata
akibat percikan
adukan aspal panas
c. Tertabrak
kendaraan yang
melintas di jalan
d. Pergerakan
penyemprotan
aspal panas yang
tidak diawasi
dengan baik,
sehingga
membahayakanlalu
lintas lain, pejalan
kaki dan pekerja
dalam area terbuka
20. Lapis a. Terjadi gangguan
kesehatan ataufisik
Penetrasi
akibat pekerja tidak
Macadam
memakai
perlengkapan kerja
yang sesuai
b. Terjadi iritasi pada
kulit dan mata
akibat percikan
adukan aspal panas
c. Tertabrak
kendaraan yang
melintas di jalan
d. Pergerakan
e. penghamparan
aspal panas yang
tidak diawasi
dengan baik,
sehingga
membahayakanlalu
lintas lain, pejalan
kaki dan pekerja
dalam area terbuka
21. Beton , fc’10 a. Terjadi gangguan
kesehatan atau fisik
Mpa
akibat pekerja tidak
memakai
perlengkapan kerja
yang sesuai
b. Terjadi iritasi pada
kulit dan mata
akibat percikan
adukan yang
mengandung
semen
c. Terluka atau
kecelakaan akibat
perancah/bekisting
pengecoran tidak
kuat atau rusak
d. Terjadi kecelakaan
lalu lintas pada
saatpelaksanaan
pekerjaan
22 Pasangan a. Tertimbun material
dari Dump Truck
Batu
b. Terluka Akibat
Dijatuhi batu pada
saat memasang
batu
c. Terjadi iritasi pada
kulit dan mata
akibat percikan
adukan yang
mengandung
semen
d. Terjadi kecelakaan
lalu lintas pada saat
pelaksanaan
pekerjaan di lokasi
akibat kurangnya
pengaturan lalu
lintas
Keterangan:
1. PPKmengisikolom1,2dan3.
2. PPKmengisikolom“uraianpekerjaan”dan“identifikasibahaya”berdasarkantahapanpekerjaan.
3. Kolom“uraian pekerjaan”dan“identifikasibahaya”yangdiisiolehPPKberdasarkantahapanpekerjaan,
Dimanapenyediajasadapatmenambahkan uraianpekerjaandanidentifikasibahayadariyangsudah dicantumkanolehPPK
berdasarkananalisisAhliK3Konstruksidan/atauPetugasKeselamatanKonstruksi.
4. Kolom12,13,14,15,dan16,diisiberdasarkankondisipengendaliandilapanganatasdasarpenilaian
Konstruksidan/atauPetugasKeselamatanKonstruksi,apabiladinilaitidakadayangdiisikan, makadapatditulis"tidakada"atau"n/a".
Dibuat oleh,
AhliK3
Kepala Pelaksana pekerjaan Konstruksi
B.2.Rencanatindakan(Sasaran Khusus &Program Khusus)
Pengendali
Sasaran P
an
No.
Uraian Jadwal Indikator Penanggung
Uraian Tolok Sumb Bentuk
Risiko(Sesu
Kegiatan Pelaksanaa Pencapai Jawab
ai Kolom ukur er n Monitoring an
Dibuat oleh,
Kepala Pelaksana pekerjaan Konstruksi
C. Dukungan Keselamatan Konstruksi
No. Jenis Komunikasi PIC Waktu Pelaksanaan
1 Induksi Keselamatan Konstruksi
(SafetyInduction)
2 Pertemuan pagi hari(safety
morning)
3 Pertemuan Kelompok Kerja
(toolboxmeeting)
4 Rapat Keselamatan
Konstruksi(construction safety
meeting)
D. Operasi Keselamatan Konstruksi
Tabel contoh Analisis Keselamatan Pekerjaan
Nama Pekerja :[Isi nama pekerja]
Nama Paket Pekerjaan :…….
Tanggal Pekerjaan :…..s/d……
1 Helm/SafetyHelmet √ 4. RompiKeselamatan/SafetyVest √
2 Sepatu/SafetyShoes √ 5. MaskerPernafasan/Respiratory √
3 SarungTangan/SafetyGloves √ 6. ….Dst.
No. Uraian Pekerjaan Identifikasi Bahaya Pengendalian Penanggung
Jawab
1 Pekerjaan Mobilisasi
2. Alat Pelindung Kerja dan
Alat Pelindung diri APD
3. Personil Keselamatan
Kontruksi
4. Fasilitas sarana,
Prasarana, dan alat
Kesehatan
5. Rambu dan
Perlengkapan Lalu lintas
yang diperluhkan atau
manajemen lalu lintas
6. Galian untuk Selokan
Drainase dan Saluran Air
7. Pasangan Batu dengan
Mortar
8. Pekerjaan Galian
Struktur dengan
kedalaman 0-2 meter
9. Pekerjaan Timbunan
Biasa dari sumber galian
10. Pekerjaan Timbunan
Pilihan Dari Sumber
Galian
11. Penyiapan Badan Jalan
12. Lapis Fondasi Tanah
Semen
Lapis Resap Pengikat -
13. Aspal Cair/Emulsi
14. Lapis Penetrasi
Macadam
15. Beton , fc’10 Mpa
16. Pasangan Batu
E. Evaluasi Keselamatan Konstruksi
E. 1 Pemantaun Evaluasi Konstruksi
No. Kegiatan PIC MINGGU KE -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 Inspeksi Keselamatan Konstruksi
2 Patroli Keselamatan Konstruksi
3 Audit Internal