| Administrative Score (SA) | Reason | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 0022444483421000 | Rp 1,998,555,000 | 77.42 | 81.93 | - | |
Tbdigitalindo | 07*0**3****53**0 | - | 44 | - | Tidak lolos nilai ambang batas (passing Grade) sub unsur Kualifikasi Tenaga Ahli |
| 0750566549542000 | - | 58.55 | - | Tidak lolos nilai ambang batas (Passing Grade) sub unsur Kualifikasi Tenaga Ahli | |
| 0027984871903000 | - | 18.25 | - | Tidak lolos nilai ambang batas (passing grade) sub unsur Pendekatan dan Metodologil, dan sub unsur Kualifikasi Tenaga Ahli | |
CV Abi Natha Yana | 09*1**4****07**0 | - | - | - | - NIB tidak ada - Bukti kepemilikan tempat usaha tidak ada - Bukti KSWP Valid tidak ada - Surat pernyataan bersedia menandatangani perjanjian kerahasian data dan informasi sesuai dengan kebijakan RSUD Tabanan tidak ada - Surat pernyataan sanggup memberikan garansi atas berfungsinya barang/jasa secara sempurna selama satu tahun sejak serah terima tidak ada - Tidak memenuhi ambang batas (passing Grade) Kualifikasi teknis. |
| 0311538987421000 | - | - | - | - | |
| 0720111772008000 | - | - | - | - | |
| 0026894527101000 | - | - | - | - | |
Aristha Multimedia | 03*8**7****03**0 | - | - | - | - |
| 0029932548018000 | - | - | - | - | |
PT Digital Agensi Nusantara | 04*8**1****44**0 | - | - | - | - |
KERANGKA ACUAN KERJA ( KAK )
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TABANAN
SATKER/SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABANAN
NAMA PPK : I Gede Gusnawa Putra, SE, M.M
PENGEMBANGAN JARINGAN DAN PROGRAM SIM
TAHUN ANGGARAN 2023
KERANGKA ACUAN KERJA ( KAK )
Nama Program : Program Penunjang Urusan Pemerintah Kabupaten/Kota
Nama Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD
Nama Pekerjaan : Belanja Uang dan /atau jasa untuk diberikan kepada
pihak ke tiga/pihak lain - Pengembangan Jaringan dan
Program SIM
Latar
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Tabanan adalah pusat
Belakang
pelayanan kesehatan spesialistik yang paripurna dan bermutu
prima yang menekankan pada pelayanan yang cepat, tepat,
akurat terpercaya dan professional dengan harga yang terjangkau
serta senantiasa mengutamakan kepuasan pelanggan.
Sesuai dengan komitmen dan fokus RSUD TABANAN terhadap
pelayanan berkualitas dalam bidang kesehatan, serta untuk
menjadikan RSUD TABANAN sebuah institusi yang memiliki
sistem yang terintegrasi satu dengan yang lainnya, RSUD
TABANAN memerlukan sebuah sistem yang dapat menunjang
digitalisasi sistem kerja rumah sakit.
Transformasi digital pada layanan kesehatan di Indonesia
menjadi sebuah kebutuhan karena sekarang adalah era yang
serba praktis, cepat, dan akurat. Sistem digitalisasi dapat menjadi
andalan bagi tenaga medis untuk mempermudah proses
pendaftaran, melakukan pencatatan medis, cek lab, treatment
kesehatan untuk pasien, dan lain sebagainya. Tantangan
digitalisasi organisasi RSUD Tabanan pada akhirnya menjadikan
system ERP sebagai jalan keluar, karena integrasi bisnis proses
pada rumah sakit menjadi kunci utama suksesnya
penyelenggaraan layanan Kesehatan.
Maksud Secara umum, maksud dari kegiatan Implementasi SIM RS :
Dan 1. Adanya sistem informasi yang akurat dan pelaporan yang tepat
Tujuan waktu yang terintegrasi/terpadu antar seluruh bagian/unit
terkait, sehingga pihak manajemen dapat melihat keluaran
laporan yang tepat dan akurat.
2. Adanya aplikasi pada back office yang terintegrasi dengan
aplikasi front office yang berhubungan dengan pasien dan
pelayanan medis, agar setiap data yang ada dapat diolah
menjadi sebuah laporan yang akurat sesuai dengan kebutuhan
rumah sakit.
3. Adanya perangkat pendukung kegiatan, oleh karenanya
SIM-RS juga dilengkapi dengan sarana kerja yang
memadai berupa perangkat keras (hardware), seperti
server penyimpanan data, PC untuk pengguna SIM RS,
jaringan (network), dan perangkat pendukung jaringan.
4. Adanya kegiatan pemeliharaan SIM RS, baik dari segi
perangkat keras maupun perangkat lunak, termasuk
perkembangan pelayanan rumah sakit, perubahan
kebijakan rumah sakit, ataupun perubahan kebijakan-
kebijakan perumahsakitan.
Adapun tujuan dari Implementasi SIM-RS:
1. Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat
pengguna jasa kesehatan atau pasien, agar semua proses
administrasi dan pelayanan medis dapat dilaksanakan
dengan akurat.
2. Untuk menjaga integritas data, sehingga data yang ada
bisa dikatakan valid.
3. Untuk meningkatkan kepercayaan para dokter dan staff
di rumah sakit berkaitan dengan adanya data yang valid,
terutama pada pencatatan jasa medis dokter.
4. Untuk memberikan pelayanan kebutuhan informasi baik
kepada fungsi-fungsi manajerial didalam pengendalian
pelaksanaan kegiatan maupun kepada pihak-pihak
eksternal rumah sakit yang terkait dengan kinerja rumah
sakit.
5. Untuk memudahkan manajemen dalam pengambilan
kebijakan terhadap hasil yang telah dicapai oleh rumah
sakit.
6. Untuk meningkatkan kontrol pimpinan terhadap kinerja
rumah sakit, sehingga dapat meningkatkan efisiensi pada
rumah sakit.
7. Tersedianya SIM RS yang lengkap, mencakup seluruh
kegiatan di rumah sakit, baik kegiatan front office maupun
back office yang terintegrasi.
8. Berjalannya kegiatan operasional komputerisasi baik dari
segi hardware maupun software serta bagian pendukung
lainnya secara cepat dan mudah.
9. Untuk meningkatkan efisiensi, kenyamanan dan
transparansi dalam pengelolaan SDM rumah sakit yang
merupakan faktor kunci dalam pemanfaatan pelayanan
kesehatan berbasis teknologi informasi.
10. Terpenuhnya kebutuhan aplikasi untuk mendukung
penerapan INA-CBGs dan klaim pelayanan jaminan
kesehatan Nasional BPJS, dan klaim pihak ketiga
dan/atau asuransi lainnya.
Sasaran Tersedianya sistem informasi rumah sakit yang terintegrasi
antara sistem informasi pada front office dan back office
beserta paket pendukung pelayanan yang optimal dan
nyaman, terciptanya digitalisasi sistem pelayanan yang dapat
membantu administrasi pelayanan dan dapat membantu
efisiensi administrasi dan dapat membantu efisiensi
administrasi perumahsakitan sebagai dasar transparansi,
tersedianya laporan yang dapat disajikan dengan cepat dan
akurat, adanya kepuasan pelanggan eksternal (pasien) dan
pelanggan internal (dokter dan pegawai).
Lokasi Rumah Sakit Umum Daerah Tabanan, Jalan Pahlawan No.
Kegiatan 14 Tabanan Bali.
Sumber Kegiatan dibiayai dari sumber pendanaan APBD Tahun
Pendanaan Anggaran 2023 sebesar Rp.2.500.000.000,- (Dua Miliar Lima
Ratus Juta Rupiah) termasuk pajak – pajak yang membebani
Nama Dan Nama PPK : I Gede Gusnawa Putra, SE, MM.
Organisasi Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
Pejabat
Pembuat
Komitmen
Data Pendukung
Referensi 1. Undang-undang No. 1 Tahun 2004 tentang
Hukum Perbendaharaan Negara
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 58 Tahun
2005 Tentang Pengelolaan Keuangan Daerah
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 23 Tahun
2005 Tentang Pengelolaan Badan Layanan Umum
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1171/MENKES/PER/VI/2012 Tentang Sistem Informasi
Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
82 Tahun 2013 Tentang Sistem Informasi Manajemen
Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
24 Tahun 2022 Tentang Rekam Medis
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.01.07/Menkes/1423/2022 Tentang Pedoman Variabel
Dan Meta Data Pada Penyelenggaraan Rekam Medis
Elektronik
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 17 Tahun 2007
Tentang Pengelolaan Barang Milik Negara
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 61 Tahun 2007
Tentang Pedoman Teknis Pengeloaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah
Lingkup Kegiatan
Pengembangan SIMRS dengan framework ERP meliputi :
1 Modul Registrasi & Informasi
A Registrasi
1 Transaksi Registrasi IGD / Rawat Jalan / Rawat Inap (Antrean Online)
2 Pendaftaran Pasien Perjanjian
3 Transaksi data pasien lama menggunakan barcode reader/scanner
4 Cetak Barcode Pasien.
5 Integrasi SEP BPJS (E-Klaim dan V-Klaim)
6 Edit dan atau delete pendaftaran pasien yang batal kunjungan
7 Integrasi SISRUTE
B Informasi
1 Informasi per Pasien berdasarkan no. rekam medik, nama, alamat,
dll.
2 Informasi pendaftaran pasien berdasarkan periode tanggal
3 Informasi pendaftaran pasien rawat inap
4 Informasi ruang / kamar inap yang masih kosong dan sudah terisi
pasien
5 Informasi daftar pasien per poliklinik
6 Informasi daftar pasien per penanggung biaya
7 Informasi jadwal praktek dokter
8 Informasi jadwal operasi pasien (Antrean Operasi)
9 Informasi Kunjungan pasien dengan periode yang diinginkan
10 Informasi registrasi masuk per instalasi dalam periode tertentu
11 Informasi Pasien yang berstatus aktif billing (belum di pulangkan)
12 Informasi data kunjungan pasien yang dihapus
13 Informasi tarif perkiraan biaya tindakan pelayanan
2 Modul Rekam Medis Elektronik
A Rawat Jalan / IGD
Identitas Umum Pasien
a Nama Lengkap
b Nomor Rekam Medis
c Nomor Induk Kependudukan (NIK)
d Nomor Identitas Lain (Khusus WNA) : Nomor Paspor / KITAS
e Nama Ibu Kandung
f Tempat Lahir
g Tanggal Lahir
h Jenis Kelamin
i Agama
j Suku
k Bahasa yang Dikuasai
l Alamat Lengkap
m Rukun Tetangga / RT
n Rukun Warga / RW
o Kelurahan / Desa
p Kecamatan
q Kota / Kabupaten
r Kode Pos
s Provinsi
t Negara
u Alamat Domisili
v Rukun Tetangga / RT
w Rukun Warga / RW
x Kelurahan / Desa Domisili
y Kecamatan
z Kota / Kabupaten
aa Kode Pos
ab Provinsi
ac Negara
ad Nomor Telepon Rumah / Tempat Tinggal
ae Nomor Telepon Selular Pasien
af Pendidikan
Identitas Pasien Tidak Diketahui
a Perkiraan Umur
b Lokasi Ditemukan
c Tanggal Ditemukan
Identitas Penanggung Jawab Pasien
1. Nama Penanggung Jawab Pasien
2. Nomor Telepon Seluler Penanggung Jawab Pasien
3. Hubungan dengan Pasien
Identitas Pengantar Pasien
1. Nama Pengantar Pasien
2. Nomor Telepon Seluler Pengantar Pasien
Identitas Bayi Baru Lahir
A Nama Bayi
B NIK Ibu Kandung
C Nomor Rekam Medis
D Tanggal Lahir Bayi
E Jam Lahir
F Jenis Kelamin
CARA PEMBAYARAN
1. Umum
2. JKN
3. Asuransi lain
GENERAL CONSENT/ PERSETUJUAN UMUM
1 Tanggal
2 Jam
3 Identitas
a. Nama
b. Nomor Rekam Medis
c. Tanggal Lahir
d. Jenis Kelamin
4 Persetujuan Pasien
a. Informasi Ketentuan Pembayaran
b. Informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien
c. Informasi tentang Tata Tertib RS
d. Kebutuhan Penterjemah Bahasa
e. Kebutuhan Rohaniawan
f. Pelepasan Informasi / Kerahasiaan Informasi
g. Hasil Pemeriksaan Penunjang dapat Diberikan kepada
Pihak Penjamin
h. Hasil Pemeriksaan Penunjang dapat Diakses oleh Pasien
i. Anggota Keluarga Lain yang dapat Diberikan Informasi
Data- data Pasien
j. Fasyankes tertentu dalam rangka rujukan
5 Yang Membuat Pernyataan (Tanda Tangan)
a. Penanggung Jawab
b. Petugas yang Memberi Penjelasan
FORMULIR IGD
1 Jam Masuk
2 Sarana Transportasi Kedatangan
3 Surat Pengantar Rujukan
4 Kondisi Pasien Tiba
5 Identitas Pengantar Pasien
a. Nama Pengantar
b. Nomor Telepon Seluler Penanggung Jawab
6 Anamnesis:
a. Keluhan Utama
b. Riwayat Penyakit
c. Riwayat Alergi
d. Riwayat pengobatan
7 Asesmen awal IGD
A Asesmen nyeri
1. Skala nyeri
2. Lokasi nyeri
3. Penyebab nyeri
4. Durasi nyeri
5. Frekuensi nyeri
B Kajian Risiko jatuh
C Pemeriksaan Fisik
1. Gambar anatomi tubuh
2. Keadaan umum
a. Tingkat kesadaran
b. Vital sign
3. Denyut jantung
4. Pernapasan
5. Tekanan darah
*Sistole
*Diastole
6. Suhu tubuh
7. Kepala
8. Mata
9. Telinga
10. Hidung
11. Rambut
12. Bibir
13. Gigi geligi
14. Lidah
15. Langit - langit
16. Leher
17. Tenggorokan
18. Tonsil
19. Dada
20. Payudara
21. Punggung
22. Perut
23. Genital
24. Anus/Dubur
25. Lengan atas
26. Lengan bawah
27. Jari tangan
28. Kuku tangan
29. Persendian tangan
30. Tungkai atas
31. Tungkai bawah
32. Jari kaki
33. Kuku kaki
34. Persendian kaki
8 Screening
a Kajian Risiko jatuh
b Risiko Luka Decubitus
c Batuk
1. Riwayat demam
2. Berkeringat pada malam hari tanpa aktivitas
3. Riwayat berpergian dari daerah wabah
4. Riwayat pemakaian obat jangka panjang
5. Riwayat BB turun tanpa sebab yang diketahui
d Gizi
1. Penurunan BB dalam waktu 6 bulan terakhir
2. Penurunan asupan makanan karena nafsu makan
berkurang
3. Gejala gastrointestinal (mual, muntah, diare,
anorexia)
4. Faktor pemberat (komorbid)
5. Penurunan kapasitas fungsional
9 Pemeriksaan Psikologis, Sosial Ekonomi, Spiritual
a Status psikologis
b Sosial Ekonomi
c Spiritual
10 Riwayat Penggunaan Obat
a Nama obat
b Dosis
c Waktu penggunaan
11 Perencanaan Pemulangan Pasien
12 Rencana Rawat
13 Instruksi Medik dan Keperawatan
14 Pemeriksaan Penunjang
a Nomor Rekam Medis
b Nama Pasien
c Nomor Induk Kependudukan (NIK)
d Tanggal Lahir
e Jenis Kelamin
f Jam
g Tanggal
h Status Puasa Pasien
i Laboratorium
1. Nama Pemeriksaan
2. Nomor Permintaan
3. Waktu Permintaan
a. Tanggal Permintaan
b. Jam Permintaan
4. Dokter Pengirim
5. Nomor Telepon Dokter Pengirim
6. Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang Mengirim
Spesimen Klinis
7. Unit Pengirim
8. Prioritas Pemeriksaan
9. Diagnosis / Masalah
10. Catatan Permintaan
11. Metode Pengiriman Hasil
12. Asal Sumber Spesimen Klinis
13. Lokasi Pengambilan Spesimen Klinis
14. Jumlah Spesimen Klinis
15. Volume Spesimen Klinis
16. Cara / Metode Pengambilan Spesimen Klinis
Waktu Pengambilan Spesimen Klinis
a. Tanggal Pengambilan Spesimen Klinis
b. Jam Pengambilan Spesimen Klinis
17. Kondisi Spesimen Klinis pada saat Pengambilan
Waktu Fiksasi Spesimen Klinis
a. Tanggal Fiksasi Spesimen Klinis
b. Jam Fiksasi Spesimen Klinis
18. Cairan Fiksasi
19. Volume Cairan Fiksasi
20. Nama Petugas yang Mengambil Spesimen Klinis
21. Nama Petugas yang Mengantarkan Spesimen Klinis
22. Nama Petugas yang Menerima Spesimen Klinis
23. Nama Petugas yang Menganalisis Spesimen Klinis
Waktu Pemeriksaan/Pengujian dan Pengolahan Spesimen
Klinis
a. Tanggal Pemeriksaan/Pengujian dan Pengolahan
Spesimen Klinis
b. Jam Pemeriksaan/Pengujian dan Pengolahan
Spesimen Klinis
Hasil Pemeriksaan
a. Nilai Hasil Pemeriksaan
b. Nilai Normal/Tidak Normal
c. Nilai Rujukan
d. Nilai Kritis
24. Interpretasi Hasil Pemeriksaan
25. Nama Dokter yang Memvalidasi/Memverifikasi Hasil
Pemeriksaan
26. Nama Dokter yang Menginterpretasi Hasil
Pemeriksaan
27. Waktu Hasil Pemeriksaan Keluar dari Laboratorium
a. Tanggal Hasil Pemeriksaan Keluar dari Laboratorium
b. Jam Hasil Pemeriksaan Keluar dari Laboratorium
28. Waktu Hasil Pemeriksaan Laboratorium Diterima
Unit Pengirim
a. Tanggal Hasil Pemeriksaan Laboratorium Diterima
Unit Pengirim
b. Jam Hasil Pemeriksaan Laboratorium Diterima Unit
Pengirim
c. Nama Fasilitas Kesehatan yang Melakukan
Pemeriksaan
j Radiologi
1. Nama Pemeriksaan Radiologi
2. Jenis Pemeriksaan Radiologi
3. Nomor Permintaan Radiologi
Waktu Permintaan Radiologi
a. Tanggal Permintaan Radiologi
b. Jam Permintaan Radiologi
4. Dokter Pengirim
5. Nomor Telepon Dokter Pengirim
6. Nama Fasilitas Kesehatan yang Mengirim Permintaan
Radiologi
7. Unit Pengirim Permintaan Radiologi
8. Prioritas Pemeriksaan Radiologi
9. Diagnosis Kerja / Masalah
10. Catatan Permintaan
11. Metode Penyampaian Hasil Pemeriksaan Radiologi
12. Status Alergi Pasien terhadap Bahan Kontras/Zat
Lainnya
13. Status Kehamilan
14. Tanggal dan Waktu Pemeriksaan Radiologi
a. Tanggal Pemeriksaan Radiologi
b. Jam Pemeriksaan Radiologi
15. Jenis Bahan Kontras
16. Hasil Pemeriksaan
a. Foto Hasil Pemeriksaan Radiologi
b. Nama Dokter yang Menginterpretasi Hasil
Pemeriksaan
c. Interpretasi Radiologi
15 Diagnosis
a Diagnosis Awal / Masuk
b Diagnosis Kerja / Banding
16 Persetujuan Tindakan / Penolakan Tindakan (Informed
Consent)
A Nama Pasien
B Nama Dokter yang Memberi Penjelasan
C Nama Petugas yang Mendampingi
D Nama Keluarga Pasien
E Tindakan yang Dilakukan
F Konsekuensi dari Tindakan
G Persetujuan / Penolakan Tindakan
H Tanggal Pemberian Penjelasan Tindakan
I Jam Pemberian Penjelasan Tindakan
J Yang Membuat Pernyataan (Tanda Tangan)
1. Dokter yang Memberi Penjelasan
2. Pasien / Keluarga yang Menerima Penjelasan
3. Saksi 1
4. Saksi 2
17 Terapi
A Tindakan
1. Nama Tindakan
2. Petugas yang Melaksanakan
3. Tanggal Pelaksanaan Tindakan
4. Waktu Mulai Tindakan
5. Waktu Selesai Tindakan
6. Alat Medis yang Digunakan
7. BMHP
B Obat
Peresepan
1. Nomor Rekam Medis
2. Nama Pasien
3. Tanggal Lahir Pasien
4. Tinggi Badan Pasien
5. Berat Badan Pasien
6. Luas Permukaan Tubuh untuk Anak-Anak
7. ID Resep
8. Nama Obat
9. ID Obat
10. Bentuk / Sediaan
11. Jumlah Obat
12. Aturan pakai :
a. Metode / Rute Pemberian
b. Dosis Obat yang Diberikan
c. Unit
d. Frekuensi / Interval
e. Aturan Tambahan
13. Catatan Resep
14. Dokter Penulis Resep
15. Nomor Telepon Seluler Dokter Penulis Resep
16. Tanggal Penulisan Resep
17. Jam Penulisan Resep
18. Tanda Tangan Dokter Penulis Resep
19. Status Resep
20. Pengkajian resep
B Rawat Jalan
I IDENTITAS UMUM PASIEN
a Nama Lengkap
b Nomor Rekam Medis
c Nomor Induk Kependudukan (NIK)
d Nomor Identitas Lain (Khusus WNA) : Nomor Paspor /
KITAS
e Nama Ibu Kandung
f Tempat Lahir
g Tanggal Lahir
h Jenis Kelamin
i Agama
j Suku
k Bahasa yang Dikuasai
l Alamat Lengkap
m Rukun Tetangga / RT
n Rukun Warga / RW
o Kelurahan / Desa
p Kecamatan
q Kota / Kabupaten
r Kode Pos
s Provinsi
t Negara
u Alamat Domisili
v Rukun Tetangga / RT
w Rukun Warga / RW
x Kelurahan / Desa Domisili
y Kecamatan
z Kota / Kabupaten
aa Kode Pos
aa Kode Pos
ab Provinsi
ac Negara
ad Nomor Telepon Rumah / Tempat Tinggal
ae Nomor Telepon Selular Pasien
af Pendidikan
2 Identitas Pasien Tidak Diketahui
a Perkiraan Umur
b Lokasi Ditemukan
c Tanggal Ditemukan
Identitas Penanggung Jawab Pasien
1. Nama Penanggung Jawab Pasien
2. Nomor Telepon Seluler Penanggung Jawab Pasien
3. Hubungan dengan Pasien
Identitas Pengantar Pasien
1. Nama Pengantar Pasien
2. Nomor Telepon Seluler Pengantar Pasien
3 Identitas Bayi Baru Lahir
a Nama Bayi
b NIK Ibu Kandung
c Nomor Rekam Medis
d Tanggal Lahir Bayi
e Jam Lahir
f Jenis Kelamin
II CARA PEMBAYARAN
1. Umum,
2. JKN dan
3. Asuransi
III GENERAL CONSENT/ PERSETUJUAN UMUM
1 Tanggal
2 Jam
3 Identitas
a. Nama
b. Nomor Rekam Medis
c. Tanggal Lahir
d. Jenis Kelamin
4 Persetujuan Pasien
a. Informasi Ketentuan Pembayaran
b. Informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien
c. Informasi tentang Tata Tertib RS
d. Kebutuhan Penterjemah Bahasa
e. Kebutuhan Rohaniawan
f. Pelepasan Informasi / Kerahasiaan Informasi
g. Hasil Pemeriksaan Penunjang dapat Diberikan kepada
Pihak Penjamin
h. Hasil Pemeriksaan Penunjang dapat Diakses oleh
Peserta Didik
i. Anggota Keluarga Lain yang dapat Diberikan Informasi
Data- data Pasien
j. Fasyankes tertentu dalam rangka rujukan
5 Yang Membuat Pernyataan (Tanda Tangan)
a. Penanggung Jawab
b. Petugas yang Memberi Penjelasan
IV FORMULIR UMUM / ASESMEN AWAL RAWAT JALAN
1 Anamnesis :
a Keluhan Utama
b Riwayat Penyakit
c Riwayat Alergi
d Riwayat pengobatan
2 Pemeriksaan Fisik
a Gambar anatomi tubuh
b Keadaan umum
1. Tingkat kesadaran
2. Vital sign
a. Denyut jantung
b. Pernapasan
c. Tekanan darah
*Sistole
*Diastole
d. Suhu tubuh
e. Kepala
f. Mata
g. Telinga
h. Hidung
i. Rambut
j. Bibir
k. Gigi geligi
l. Lidah
m. Langit - langit
n. Leher
o. Tenggorokan
p. Tonsil
q. Dada
r. Payudara
s. Punggung
t. Perut
u. Genital
v. Anus/Dubur
w. Lengan atas
x. Lengan bawah
y. Jari tangan
z. Kuku tangan
aa. Persendian tangan
ab. Tungkai atas
ac. Tungkai bawah
ad. Jari kaki
ae. Kuku kaki
af. Persendian kaki
3 Pemeriksaan Psikologis, Sosial Ekonomi, Spiritual
a Status psikologis
b Sosial Ekonomi
c Spiritual
PEMERIKSAAN SPESIALISTIK
1 Riwayat Penggunaan Obat
a Nama obat
b Dosis
c Waktu penggunaan
2 Rencana Rawat
3 Instruksi Medik dan Keperawatan
4 Pemeriksaan Penunjang
a Nomor Rekam Medis
b Nama Pasien
c Nomor Induk Kependudukan (NIK)
d Tanggal Lahir
e Jenis Kelamin
f Jam
g Tanggal
h Status Puasa Pasien
i Laboratorium
1) Nama Pemeriksaan
2) Nomor Permintaan
3) Waktu Permintaan
a) Tanggal Permintaan
b) Jam Permintaan
4) Dokter Pengirim
5) Nomor Telepon Dokter Pengirim
6) Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang Mengirim
Spesimen Klinis
7) Unit Pengirim
8) Prioritas Pemeriksaan
9) Diagnosis / Masalah
10) Catatan Permintaan
11) Metode Pengiriman Hasil
12) Asal Sumber Spesimen Klinis
13) Lokasi Pengambilan Spesimen Klinis
14) Jumlah Spesimen Klinis
15) Volume Spesimen Klinis
16) Cara / Metode Pengambilan Spesimen Klinis
17) Waktu Pengambilan Spesimen Klinis
a) Tanggal Pengambilan Spesimen Klinis
b) Jam Pengambilan Spesimen Klinis
18) Kondisi Spesimen Klinis pada saat Pengambilan
19) Waktu Fiksasi Spesimen Klinis
a) Tanggal Fiksasi Spesimen Klinis
b) Jam Fiksasi Spesimen Klinis
20) Cairan Fiksasi
21) Volume Cairan Fiksasi
22) Nama Petugas yang Mengambil Spesimen Klinis
23) Nama Petugas yang Mengantarkan Spesimen Klinis
24) Nama Petugas yang Menerima Spesimen Klinis
25) Nama Petugas yang Menganalisis Spesimen Klinis
26) Waktu Pemeriksaan/Pengujian dan Pengolahan Spesimen
Klinis
a) Tanggal Pemeriksaan/Pengujian dan Pengolahan
Spesimen Klinis
b) Jam Pemeriksaan/Pengujian dan Pengolahan Spesimen
Klinis
27) Hasil Pemeriksaan
a) Nilai Hasil Pemeriksaan
b) Nilai Normal/Tidak Normal
c) Nilai Rujukan
d) Nilai Kritis
28) Interpretasi Hasil Pemeriksaan
29) Nama Dokter yang Memvalidasi/Memverifikasi Hasil
Pemeriksaan
30) Nama Dokter yang Menginterpretasi Hasil Pemeriksaan
31) Waktu Hasil Pemeriksaan Keluar dari Laboratorium
a) Tanggal Hasil Pemeriksaan Keluar dari Laboratorium
b) Jam Hasil Pemeriksaan Keluar dari Laboratorium
32) Waktu Hasil Pemeriksaan Laboratorium Diterima Unit
Pengirim
a) Tanggal Hasil Pemeriksaan Laboratorium Diterima
Unit Pengirim
b) Jam Hasil Pemeriksaan Laboratorium Diterima Unit
Pengirim
33. Nama Fasilitas Kesehatan yang Melakukan Pemeriksaan
J Radiologi
1) Nama Pemeriksaan Radiologi
2) Jenis Pemeriksaan Radiologi
3) Nomor Permintaan Radiologi
a) Tanggal Permintaan Radiologi
b) Jam Permintaan Radiologi
4) Dokter Pengirim
5) Nomor Telepon Dokter Pengirim
6) Nama Fasilitas Kesehatan yang Mengirim Permintaan
Radiologi
7) Unit Pengirim Permintaan Radiologi
8) Prioritas Pemeriksaan Radiologi
9) Diagnosis Kerja / Masalah
10) Catatan Permintaan
11) Metode Penyampaian Hasil Pemeriksaan Radiologi
12) Status Alergi Pasien terhadap Bahan Kontras/Zat Lainnya
13) Status Kehamilan
14) Tanggal dan Waktu Pemeriksaan Radiologi
a) Tanggal pemeriksaan Radiologi
b) Jam Pemeriksaan Radiologi
15) Jenis Bahan Kontras
16) Hasil Pemeriksaan
a) Foto Hasil Pemeriksaan Radiologi
b) Nama Dokter yang Menginterpretasi Hasil Pemeriksaan
c) Interpretasi Radiologi
5 Diagnosis
a Diagnosis Awal / Masuk
b Diagnosis Akhir
1) Diagnosis Primer
2) Diagnosis Sekunder
6 Persetujuan Tindakan / Penolakan Tindakan (Informed Consent)
a Nama Pasien
b Nama Dokter yang Memberi Penjelasan
c Nama Petugas yang Mendampingi
d Nama Keluarga Pasien
e Tindakan yang Dilakukan
f Konsekuensi dari Tindakan
g Persetujuan / Penolakan Tindakan
h Tanggal Pemberian Penjelasan Tindakan
i Jam Pemberian Penjelasan Tindakan
j Yang Membuat Pernyataan (Tanda Tangan)
1) Dokter yang Memberi Penjelasan
2) Pasien / Keluarga yang Menerima Penjelasan
3) Saksi 1
4) Saksi 2
7 Terapi
a Tindakan
1) Nama Tindakan
2) Petugas yang Melaksanakan
3) Tanggal Pelaksanaan Tindakan
4) Waktu Mulai Tindakan
5) Waktu Selesai Tindakan
6) Alat Medis yang Digunakan
7) BMHP
b Obat Peresepan
1) Nomor Rekam Medis
2) Nama Pasien
3) Tanggal Lahir Pasien
4) Tinggi Badan Pasien
5) Berat Badan Pasien
6) Luas Permukaan Tubuh untuk Anak-Anak
7) ID Resep
8) Nama Obat
9) ID Obat
10) Bentuk / Sediaan
11) Jumlah Obat
12) Aturan pakai:
a. Metode / Rute Pemberian
b. Dosis Obat yang Diberikan
c. Unit
d. Frekuensi / Interval
e. Aturan Tambahan
13) Catatan Resep
14) Dokter Penulis Resep
15) Nomor Telepon Seluler Dokter Penulis Resep
16) Tanggal Penulisan Resep
17) Jam Penulisan Resep
18) Tanda Tangan Dokter Penulis Resep
19) Status Resep
20) Pengkajian Resep
C. Rawat Inap
1 Identitas Umum Pasien
a Nama Lengkap
b Nomor Rekam Medis
c Nomor Induk Kependudukan (NIK)
d Nomor Identitas Lain (Khusus WNA) : Nomor Paspor /
KITAS
e Nama Ibu Kandung
f Tempat Lahir
g Tanggal Lahir
h Jenis Kelamin
i Agama
j Suku
k Bahasa yang Dikuasai
l Alamat Lengkap
m Rukun Tetangga / RT
n Rukun Warga / RW
o Kelurahan / Desa
p Kecamatan
q Kota / Kabupaten
q Kota / Kabupaten
r Kode Pos
s Provinsi
t Negara
u Alamat Domisili
v Rukun Tetangga / RT
w Rukun Warga / RW
x Kelurahan / Desa Domisili
y Kecamatan
z Kota / Kabupaten
aa Kode Pos
ab Provinsi
ac Negara
ad Nomor Telepon Rumah / Tempat Tinggal
ae Nomor Telepon Selular Pasien
af Pendidikan
Identitas Pasien Tidak Diketahui
a Perkiraan Umur
b Lokasi Ditemukan
c Tanggal Ditemukan
Identitas Penanggung Jawab Pasien
1. Nama Penanggung Jawab Pasien
2. Nomor Telepon Seluler Penanggung Jawab Pasien
3. Hubungan dengan Pasien
Identitas Pengantar Pasien
1. Nama Pengantar Pasien
2. Nomor Telepon Seluler Pengantar Pasien
3 Identitas Bayi Baru Lahir
a Nama Bayi
b NIK Ibu Kandung
c Nomor Rekam Medis
d Tanggal Lahir Bayi
e Jam Lahir
f Jenis Kelamin
II CARA PEMBAYARAN
1. JKN;
2. Mandiri;
3. Asuransi lainnya (free text
III FORMULIR RAWAT INAP
1 Anamnesis :
a Keluhan Utama
b Riwayat Penyakit
c Riwayat Alergi
d Riwayat pengobatan
2 Pemeriksaan Fisik
a Gambar anatomi tubuh
b Keadaan umum
3. Tingkat kesadaran
4. Vital sign
a. Denyut jantung
b. Pernapasan
c. Tekanan darah
*Sistole
*Diastole
d. Suhu tubuh
e. Kepala
f. Mata
g. Telinga
h. Hidung
i. Rambut
j. Bibir
k. Gigi geligi
l. Lidah
m. Langit - langit
n. Leher
o. Tenggorokan
p. Tonsil
q. Dada
r. Payudara
s. Punggung
t. Perut
u. Genital
v. Anus/Dubur
w. Lengan atas
x. Lengan bawah
y. Jari tangan
z. Kuku tangan
aa. Persendian tangan
bb. Tungkai atas
cc. Tungkai bawah
dd. Jari kaki
ee. Kuku kaki
ff. Persendian kaki
3 Pemeriksaan Psikologis, Sosial Ekonomi, Spiritual
a Status psikologis
b Sosial Ekonomi
c Spiritual
PEMERIKSAAN SPESIALISTIK
1 Riwayat Penggunaan Obat
a Nama obat
b Dosis
c Waktu penggunaan
2 Rencana Rawat
3 Instruksi Medik dan Keperawatan
4 Pemeriksaan Penunjang
a Nomor Rekam Medis
b Nama Pasien
c Nomor Induk Kependudukan (NIK)
d Tanggal Lahir
e Jenis Kelamin
f Jam
g Tanggal
h Status Puasa Pasien
i Laboratorium
1. Nama Pemeriksaan
2. Nomor Permintaan
3. Waktu Permintaan
4. Tanggal Permintaan
5. Jam Permintaan
6. Dokter Pengirim
7. Nomor Telepon Dokter Pengirim
8. Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang Mengirim
Spesimen Klinis
9. Unit Pengirim
10. Prioritas Pemeriksaan
11. Diagnosis / Masalah
12. Catatan Permintaan
13. Metode Pengiriman Hasil
14. Asal Sumber Spesimen Klinis
15. Lokasi Pengambilan Spesimen Klinis
16. Jumlah Spesimen Klinis
17. Volume Spesimen Klinis
18. Cara / Metode Pengambilan Spesimen Klinis
19. Waktu Pengambilan Spesimen Klinis
20. Tanggal Pengambilan Spesimen Klinis
21. Jam Pengambilan Spesimen Klinis
22. Kondisi Spesimen Klinis pada saat Pengambilan
23. Waktu Fiksasi Spesimen Klinis
24. Tanggal Fiksasi Spesimen Klinis
25. Jam Fiksasi Spesimen Klinis
26. Cairan Fiksasi
27. Volume Cairan Fiksasi
28. Nama Petugas yang Mengambil Spesimen Klinis
29. Nama Petugas yang Mengantarkan Spesimen Klinis
30. Nama Petugas yang Menerima Spesimen Klinis
31. Nama Petugas yang Menganalisis Spesimen Klinis
32. Waktu Pemeriksaan/Pengujian dan Pengolahan
Spesimen Klinis
33. Tanggal Pemeriksaan/Pengujian dan Pengolahan
Spesimen Klinis
34. Jam Pemeriksaan/Pengujian dan Pengolahan
Spesimen Klinis
35. Hasil Pemeriksaan
36. Nilai Hasil Pemeriksaan
37. Nilai Normal/Tidak Normal
38. Nilai Rujukan
39. Nilai Kritis
40. Interpretasi Hasil Pemeriksaan
41. Nama Dokter yang Memvalidasi/Memverifikasi
Hasil Pemeriksaan
42. Nama Dokter yang Menginterpretasi Hasil
Pemeriksaan
43. Waktu Hasil Pemeriksaan Keluar dari Laboratorium
44. Tanggal Hasil Pemeriksaan Keluar dari
Laboratorium
45. Jam Hasil Pemeriksaan Keluar dari Laboratorium
46. Waktu Hasil Pemeriksaan Laboratorium Diterima
Unit Pengirim
47. Tanggal Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Diterima
Unit Pengirim
48. Jam Hasil Pemeriksaan Laboratorium Diterima Unit
Pengirim
49. Nama Fasilitas Kesehatan yang Melakukan
Pemeriksaan
J Radiologi
1 Nama Pemeriksaan Radiologi
2 Jenis Pemeriksaan Radiologi
3 Nomor Permintaan Radiologi
4 Waktu Permintaan Radiologi
a. Tanggal Permintaan Radiologi
b. Jam Permintaan Radiologi
5 Dokter Pengirim
6 Nomor Telepon Dokter Pengirim
7 Nama Fasilitas Kesehatan yang Mengirim Permintaan
Radiologi
8 Unit Pengirim Permintaan Radiologi
9 Prioritas Pemeriksaan Radiologi
10 Diagnosis Kerja / Masalah
11 Catatan Permintaan
12 Metode Penyampaian Hasil Pemeriksaan Radiologi
13 Status Alergi Pasien terhadap Bahan Kontras/Zat
Lainnya
14 Status Kehamilan
15 Tanggal dan Waktu Pemeriksaan Radiologi
a. Tanggal Pemeriksaan Radiologi
b. Jam Pemeriksaan Radiologi
16 Jenis Bahan Kontras
17 Hasil Pemeriksaan
a. Foto Hasil Pemeriksaan Radiologi
b. Nama Dokter yang Menginterpretasi Hasil
Pemeriksaan
c. Interpretasi Radiologi
5 Diagnosis
a Diagnosis Awal / Masuk
b Diagnosis Akhir
1) Diagnosis Primer
2) Diagnosis Sekunder
6 Persetujuan Tindakan / Penolakan Tindakan (Informed
Consent)
a Nama Pasien
b Nama Dokter yang Memberi Penjelasan
c Nama Petugas yang Mendampingi
d Nama Keluarga Pasien
e Tindakan yang Dilakukan
f Konsekuensi dari Tindakan
g Persetujuan / Penolakan Tindakan
h Tanggal Pemberian Penjelasan Tindakan
i Jam Pemberian Penjelasan Tindakan
j Yang Membuat Pernyataan (Tanda Tangan)
1) Dokter yang Memberi Penjelasan
2) Pasien / Keluarga yang Menerima Penjelasan
3) Saksi 1
4) Saksi 2
7 Terapi
a Tindakan
1) Nama Tindakan
2) Petugas yang Melaksanakan
3) Tanggal Pelaksanaan Tindakan
4) Waktu Mulai Tindakan
5) Waktu Selesai Tindakan
6) Alat Medis yang Digunakan
7) BMHP
b Obat
peresepan
1) Nomor Rekam Medis
2) Nama Pasien
3) Tanggal Lahir Pasien
4) Tinggi Badan Pasien
5) Berat Badan Pasien
6) Luas Permukaan Tubuh untuk Anak-Anak
7) ID Resep
8) Nama Obat
9) ID Obat
10) Bentuk / Sediaan
11) Jumlah Obat
12) Aturan pakai:
a. Metode / Rute Pemberian
b. Dosis Obat yang Diberikan
c. Unit
d. Frekuensi / Interval
e. Aturan Tambahan
13) Catatan Resep
14) Dokter Penulis Resep
15) Nomor Telepon Seluler Dokter Penulis Resep
16) Tanggal Penulisan Resep
17) Jam Penulisan Resep
18) Tanda Tangan Dokter Penulis Resep
19) Status Resep
20) Pengkajian resep
a. Persyaratan Administrasi
1. Nama, umur, jenis kelamin, berat badan dan
tinggi badan pasien
2. Nama, nomor ijin, alamat dan paraf dokter
3. Tanggal resep
4. Ruangan/unit asal resep
b. Persyaratan Farmasetik
1. Nama obat, bentuk dan kekuatan sediaan
2. Dosis dan jumlah obat
3. Stabilitas
4. Aturan dan cara penggunaan
c. Persyaratan Klinis
1. Ketepatan indikasi, dosis, dan waktu
penggunaan obat
2. Duplikasi pengobatan
3. Alergi dan Reaksi Obat yang Tidak Dikehendaki
(ROTD)
4. Kontraindikasi
5. Interaksi obat
D. Modul Laboraturium
1 Laboratorium
a Nomor Registrasi Laboratorium
b Nomor IHS Pasien
c Nomor Induk Kependudukan (NIK)
d ID Pelanggan
e Nama Lengkap
f Tanggal Lahir
g Jenis Kelamin
h Nama Pemeriksaan
i Nomor Permintaan
j Waktu Permintaan
1) Tanggal Permintaan
2) Jam Permintaan
k Dokter Pengirim
l Nomor Telepon Dokter Pengirim
m Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang Mengirim
Spesimen Klinis
n Unit Pengirim
o Prioritas Pemeriksaan
p Diagnosis / Masalah
q Catatan Permintaan
r Metode Pengiriman Hasil
s Asal Sumber Spesimen Klinis
t Lokasi Pengambilan Spesimen Klinis
u Jumlah Spesimen Klinis
v Volume Spesimen Klinis
w Cara / Metode Pengambilan Spesimen Klinis
x Waktu Pengambilan Spesimen Klinis
1) Tanggal Pengambilan Spesimen Klinis
2) Jam Pengambilan Spesimen Klinis
y Kondisi Spesimen Klinis pada saat Pengambilan
z Waktu Fiksasi Spesimen Klinis
1) Tanggal Fiksasi Spesimen Klinis
2) Jam Fiksasi Spesimen Klinis
a a Cairan Fiksasi
a b Volume Cairan Fiksasi
a c Nama Petugas yang Mengambil Spesimen Klinis
a d Nama Petugas yang Mengantarkan Spesimen Klinis
a e Nama Petugas yang Menerima Spesimen Klinis
a f Nama Petugas yang Menganalisis Spesimen Klinis
a g Waktu Pemeriksaan/Pengujian dan Pengolahan
Spesimen Klinis
1) Tanggal Pemeriksaan/Pengujian dan Pengolahan
Spesimen Klinis
2) Jam Pemeriksaan/Pengujian dan Pengolahan
Spesimen Klinis
a h Hasil Pemeriksaan
1) Nilai Hasil Pemeriksaan
2) Nilai Normal/Tidak Normal
3) Nilai Rujukan
4) Nilai Kritis
a i Interpretasi Hasil Pemeriksaan
a j Nama Dokter yang Memvalidasi/Memverifikasi Hasil
Pemeriksaan
a k Nama Dokter yang Menginterpretasi Hasil Pemeriksaan
a l Waktu Hasil Pemeriksaan Keluar dari Laboratorium
1) Tanggal Hasil Pemeriksaan Keluar dari Laboratorium
2) Jam Hasil Pemeriksaan Keluar dari Laboratorium
a Waktu Hasil Pemeriksaan Laboratorium Diterima Unit
m Pengirim
1) Tanggal Hasil Pemeriksaan Laboratorium Diterima Unit
Pengirim
2) Jam Hasil Pemeriksaan Laboratorium Diterima Unit
Pengirim
a n Nama Fasilitas Kesehatan yang Melakukan Pemeriksaan
E. Modul Apotek
1 Peresepan
a Nomor Rekam Medis
b Nomor IHS Pasien
c Nomor Induk Kependudukan (NIK)
d ID Pelanggan
e Nama Pasien
f Tanggal Lahir Pasien
g Tinggi Badan Pasien
h Berat Badan Pasien
i Luas Permukaan Tubuh untuk Anak-Anak
j ID Resep
k Nama Obat
l ID Obat
m Bentuk / Sediaan
n Jumlah Obat
o Aturan pakai:
1) Metode / Rute Pemberian
2) Dosis Obat yang Diberikan
3) Unit
4) Frekuensi / Interval
5) Aturan Tambahan
p Catatan Resep
q Riwayat Penggunaan Obat
1) Nama Obat
2) Bentuk / Sediaan
3) Dosis Obat yang Diberikan
4) Aturan Pakai
r Riwayat Alergi
s Jenis Alergi
t Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan pengirim resep
u Unit pengirim resep
v Dokter Penulis Resep
w Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Penulis Resep
q Alamat Dokter Penulis Resep
y Nomor Telepon Seluler Dokter Penulis Resep
z Tanggal Penulisan Resep
aa Jam Penulisan Resep
ab Tanda Tangan Dokter Penulis Resep
ac Status Resep
ad Pengkajian resep
1) Persyaratan Administrasi
a) Nama, umur, jenis kelamin, berat badan dan tinggi
badan pasien
b) Nama, nomor ijin, alamat dan paraf dokter
c) Tanggal resep
d) Ruangan/unit asal resep
2) Persyaratan Farmasetik
a) Nama obat, bentuk dan kekuatan sediaan
b) Dosis dan jumlah obat
c) Stabilitas
d) Aturan dan cara penggunaan
e) Kompatibilitas (ketercampuran obat)
3) Persyaratan Klinis
a) Ketepatan indikasi, dosis, dan waktu
penggunaan obat
b) Aturan, cara dan lama penggunaan Obat
c) Duplikasi pengobatan
d) Alergi dan Reaksi Obat yang Tidak Dikehendaki
(ROTD)
e) Kontraindikasi
f) Interaksi obat
2 Dispensing
a Status Resep
b Waktu Penyiapan obat
1) Tanggal Penyiapan Obat
2) Jam Penyiapan Obat
c Waktu penyerahan obat
1) Tanggal Penyerahan Obat
2) Jam Penyerahan Obat
d Nama Petugas yang melakukan Dispensing
e Etiket
1) Nama Pasien
2) Tanggal Lahir Pasien
3) Nama Obat
4) Bentuk / Sediaan
5) Jumlah Obat
6) Aturan pakai :
a) Metode / Rute Pemberian
b) Dosis Obat yang Diberikan
c) Unit
d) Frekuensi / Interval
e) Aturan Tambahan
7) Catatan Resep
8) Tanggal obat diserahkan
3 Modul Laporan Rekam Medis.
A Modul Laporan dan Grafik Rekam Medis.
1 Laporan dan Grafik pendapatan pendaftaran/registrasi
2 Laporan dan Grafik jumlah pasien per poliklinik
3 Laporan dan Grafik jumlah pasien baru dan lama per poliklinik
4 Laporan dan Grafik jumlah pasien per penanggung biaya
5 Laporan dan Grafik pendapatan perawatan/pelayanan per periode
6 Laporan dan Grafik jumlah pasien berdasarkan jenis kelamin
7 Laporan dan Grafik diagnosa / penyakit terbesar
8 Laporan dan Grafik jumlah pasien per Kecamatan
9 Laporan dan Grafik jumlah pasien per Kabupaten
10 Laporan dan Grafik jumlah pasien rawat inap
11 Laporan dan Grafik jumlah pasien per ruang/kamar inap
12 Laporan pendapatan jasa pelayanan dan jasa dokter
13 Laporan pendapatan jasa kerja sama operasi (KSO)
14 Laporan pendapatan perawatan berdasarkan poliklinik
15 Laporan pendapatan perawatan berdasarkan tindakan pelayanan
16 Laporan pendapatan perawatan CYTO
17 Laporan Jumlah pasien berdasarkan tindakan
18 Laporan daftar pasien berdasrkan tindakan
19 Laporan daftar tindakan pelayanan berdasarkan SMF
20 Laporan pembayaran pasien yang masih berada di rumah sakit
21 Laporan pendapatan ruang/kamar inap
22 Laporan daftar pemakaian film (rontgen, radiologi, dll)
23 Data jenis pelayanan rawat inap
24 Data poliklinik
25 Data kelas
26 Data morbiditas dan Mortalitas
27 Data penyakit khusus
28 Data morbiditas surveilans terpadu
29 Data prosedur masuk RS
30 Data cara masuk RS
31 Data jenis kelamin
32 Data transfusi darah
33 Data penyebab infeksi nosokomial
34 Urutan catatan dokter
35 Data SMF
36 Data In Aktif RM
37 Analisa Kelengkapan RM
38 Pemeliharaan data ICD-10
39 Ruang observasi
41 Pasien meninggal
42 Laporan Indikator Pelayanan (BOR, LOS, TOI, dll)
43 Laporan kegiatan operasi
44 Laporan kegiatan rawat inap
45 Diagnosa terbanyak
46 Operasi terbanyak
47 Sebab meninggal terbanyak
48 Laporan indeks penyakit
49 Laporan indeks kematian
50 Laporan indeks operasi/ tindakan
51 Bridging dengan RS- Online dan SIRS
4 Modul Farmasi / Logistik
A Rencana Kebutuhan & Order Pembelian
1 Entry rencana kebutuhan barang
2 Proses Persetujuan rencana kebutuhan barang
3 Proses Rencana Permintaan Pembelian
4 Laporan Rencana Kebutuhan/Permintaan per Periode per Bagian
5 Laporan Rencana Kebutuhan/Permintaan per Periode per Bagian
6 Laporan Rencana Kebutuhan/Permintaan per Periode per Tahun
Anggaran
7 Proses Permintaan Pembelian
8 Permintaan penawaran harga
9 Proses Order / Pemesanan Pembelian
10 Laporan Rencana Pembelian
11 Order Pembelian Otomatis (Minimum Order).
12 Cetak Surat Pesanan Pembelian (PO)
13 Laporan Surat Pesanan / Order Obat-Obatan
14 Laporan Surat Perintah Mulai Kerja
15 Laporan PemesananPembelian
16 Laporan Penawaran Harga Obat
17 Laporan Back order
B Penerimaan Barang / Pembelian
1 Transaksi Penerimaan/Pembelian Berdasarkan Pesanan
2 Transaksi Penerimaan/Pembelian Langsung
3 Cetak Pembelian per Faktur
4 Cetak Pembelian Barang Baru
5 Update Harga Jual Otomatis berdasarkan Harga Beli
6 Laporan Penerimaan per Periode/Bulan/Tahun
a Berdasarkan Supplier
b Berdasarkan Kategori Barang/Obat/Alkes
c Berdasarkan Departemen
d Berdasarkan Barang/Obat/Alkes tertentu
7 Rekap per Faktur,per Barang, Supplier,Departemen
8 Laporan Belanja Penerimaan Barang
a Laporan Kartu Barang.
b Laporan Kartu Persediaan.
9 Berita Acara
a Berita Acara Penerimaan Barang
b Berita Acara Pemeriksaan Barang
10 Retur Pembelian ke Supplier
11 Penyerahan Barang/Obat/Alkes ke Supplier
12 Verifikasi Retur Pembelian (Pengurangan Hutang ke Supplier,
pengurangan Stok dll)
13 Laporan Retur Pembelian
a Berdasarkan Periode/Bulan/Tahun
b Berdasarkan Supplier
c Berdasarkan Kelompok Barang, Departamen, Barang.
d Berdasarkan Expired Date (Tanggal Kadaluarsa)
e Berdasarkan Jenis Retur (Barang Rusak, Tidak sesuai Pesanan, dll)
C Resep Dokter
1 Resep Online dari masing-masing unit pelayanan
2 Laporan Resep
a Laporan Resep per Periode
b Laporan Resep per Unit Pelayanan
c Laporan Resep per Dokter
d Laporan Resep Non Formularium
3 Monitoring Resep Dokter
4 Persiapan/Racikan Obat per Pasien per Unit Pelayanan
D Mutasi Persediaan Barang/Obat/Alkes
1 Pemakaian Barang/Obat/Alkes
2 Distribusi Barang/Obat/Alkes ke Depo/Unit Pelayanan/Antar
Gudang
3 Penyesuaian Stok / Stok Opname
4 Produksi / Perubahan Satuan Barang/Kemasan Dll
5 Likuidasi Barang (Barang Rusak, Kadaluarsa, Barang/Obat/Alkes
yang sudah tidak bisa dijual)
6 Laporan Mutasi Barang Barang/Obat/Alkes
7 Laporan Barang Masuk dan Keluar berdasarkan:
a Barang Tertentu
b Supplier Tertentu
c Unit Pelayanan
d Jenis / Kelompok Barang/Obat/Alkes
8 Laporan Barang Masuk / Keluar berdasarkan Jenis Transaksi
9 Laporan Rekapitulasi Barang Masuk / Keluar
10 Laporan Penyesuaian / Stok Opname
11 Laporan Barang Belum Stok Opname
12 Laporan Barang Sudah Stok Opname
13 Laporan Saldo Stok Minus
E Laporan Farmasi
1 Daftar kelompok Barang/Obat/Alkes
2 Daftar Departemen
3 Target Penjualan per Bulan per Departemen
4 Rencana Perubahan Harga dari Supplier
5 Update Harga Otomatis berdasarkan Rencana Perubahan Harga
6 Pemeliharaan data Barang: Price List Supplier, Harga Jual, Margin per
Barang, Perubahan Supplier dll
7 Laporan Posisi Persediaan berdarkan Qty dan Nilai Harga
8 Laporan Kartu Stok per Barang
9 Laporan Historis per Barang
10 Laporan Rekap per Unit Penjualan Farmasi/Apotek
11 Laporan Exception Report
12 Laporan Evaluasi Produk Baru
13 Laporan Evaluasi Pembelian
14 Laporan Sales Margin Report (Laba Brutto Penjualan)
15 Laporan Rekap per Jenis Transaksi
16 Laporan Analisa(Sebab-sebab) Resep Tidak Terlayani
17 Laporan Kontribusi Pendapatan Penjualan Apotik per
Barang/Kelompok/Jenis, dll
18 Laporan Posisi Persediaan Barang/Obat/Alkes berdasarkan Asal
Kepemilikian (RS, Askes, APBD, APBN, dll)
19 Laporan Penjualan Terkecil (Qty dan Nilai)
20 Laporan Penjualan Terbesar (Qty dan Nilai)
21 Laporan Stok Minimum
22 Laporan Stok Maksimum
23 Laporan Historis Barang/Obat/Alkes (Harga Pembelian, Harga
Penjualan)
24 Laporan Stok Opname
25 Grafik Penjualan per Periode, Barang, Kassa, Supplier dll
26 Grafik Pembelian per Periode, Barang, Kassa, Supplier dll
27 Grafik Target dan Realisasi
28 Grafik Pendapatan per Bulan, Tahun dll
F Laporan Farmasi/Apotik
1 Penerimaan Pembayaran Resep Pasien Umum (Cash)
2 Penerimaan Pembayaran Resep Pasien Kredit
3 Pembayaran Hutang ke Supplier
4 Penerimaan Kas Lain-Lain
5 Pengeluaran Kas Lain-Lain
6 Laporan Kas dan Bank
a Laporan Penerimaan Kas
b Laporan Pengeluaran Kas
c Laporan Pembayaran Hutang ke Supplier berdasarkan Cara
Pembayaran (Cash, BG, Cek dll)
d Laporan Penerimaan Pembayaan Piutang
7 Laporan Account Receivable (Piutang)
a Laporan Piutang Pasien
b Laporan Piutang Penjamin / Perusahaan
c Laporan Piutang Askes / Jamkesmas / Jamsostek dll
d Laporan Analisa Umur Piutang Lewat Jatuh Tempo
e Laporan Analisa Umur Piutang Akan Jatuh Tempo
8 Laporan Account Payable (Hutang)
a Laporan Hutang ke Supplier
b Laporan Hutang per Faktur
c Laporan Hutang Jatuh Tempo
d Laporan Analisa Umur Hutang Lewat Jatuh Tempo
e Laporan Analisa Umur Hutang Akan Jatuh Tempo
9 Laporan pajak penjualan
10 Laporan pajak pembelian
11 Laporan pajak retur penjualan
12 Laporan pajak retur pembelian
G Data Master & System Support
1 Data Kelompok Barang/Obat/Alkes
2 Data Supplier (PBF)
3 Data Pabrik
4 Data Barang/Obat/Alkes
5 Data Kassa/Kasir Penjualan Farmasi/Apotek
6 Data Satuan Konversi
7 Data Gudang/Depo/Lokasi Penyimpanan Barang/Obat/Alkes
8 Data Kode Transaksi
9 Data Jenis Pesanan/PO dan Penerimaan/Pembelian Barang
10 Data Rekening Bank Farmasi/Apotek
11 Data Pelanggan
12 Modifikasi obat formularium
13 modifikasi data wilayah
14 Modifikasi data petugas / sales
15 Modifikasi data pabrik
16 Cetak Adress Card Barang (Label Harga, Barcode dll)
17 Cetak Data Barang berdasarkan
a Kelompok Barang
b Harga Pembelian
c Harga Jual
d Harga Pembelian dan Harga Jual
e Barang yang masih Aktif dan Non Aktif
f Formulir Stok Opname
g Planogram (Daftar Alamat/Rak Barang/Obat/Alkes)
18 Periksa / Cek Data Barang
a Data Barang Dobel Barcode
b Kesalahan Kode Barang
c Harga Jual kurang dari Harga Netto Pembelian
19 Setting Pengkodean Otomatis :
a Kode Supplier Otomatis
b Kode Barang Otomatis
20 Setting Data Identitas Farmasi/Apotek
21 Proses Data Otomatis
a Proses Penyesuaian Stok Opname
b Proses Penyesuaian Stok Minus menjadi Nol
c Proses Akhir Bulan (Harga perolehan / HPP)
d Proses Akhir Tahun
22 Proses Backup Data (Otomatis dan Manual)
23 Proses Restore Data Backup
5 Modul Kas / Bank
1 Penerimaan kas dan bank non perawatan
2 Penerimaan pembayaran biaya perawatan
3 Penerimaan pembayaran pembelian obat tunai
4 Pengeluaran kas dan bank
5 Pengalihan tagihan perawatan
6 Pemberian diskon biaya perawatan
7 Subsidi biaya perawatan
8 Update saldo kas/bank
9 Cetak daftar kas dan bank harian / per shift
10 Cetak daftar uang muka
11 Cetak daftar bon sementara
12 Cetak jurnal memorial
13 Cetak transaksi mutasi bank
14 Cetak ulang kwitansi perawatan
15 Cetak tagihan perawatan
16 Cetak penerimaan perawatan
17 Cetak pembayaran hutang
18 Laporan kas bank per nomor cek / BG
19 Cetak tagihan ke debitur
20 Cetak pengalihan biaya perawatan
21 Cetak potongan biaya perawatan
22 Cetak subsidi biaya perawatan
23 Transaksi Pembayaran Rawat Jalan, Rawat Inap, Instalasi Penunjang
24 Menerbitkan Klaim Tagihan Perusahaan
25 Menerbitkan Pengajuan Klaim
26 Penerimaan Klaim
27 Validasi Transaksi Harian
28 Menerbitkan Laporan Pendapatan Transaksi Harian
29 Pengelompokan Tagihan Rawat Inap
30 Menerbitkan Laporan Klaim Pengajuan, Pendapatan, DLL
31 Laporan Pendapatan dan Biaya Tindakan Per Dokter
32 Laporan Pendapatan dan Biaya Tindakan Per SMF
6 Modul Laboratorium
1 Standar pemeriksaan Laboratorium
2 Data pemeriksaan Laboratorium
3 Laporan Hasil Pemeriksaan dan Bridging dengan LIS
4 Kode Test dan Nilai Normal
5 Mencetak Buku Besar Pemeriksaan
6 Mencetak kertas kerja
7 Data Kegiatan Harian
8 Menerbitkan Rekap Pemeriksaan Laboratoriun
9 Menerbitkan Rekap Pendapatan Lab
10 Menerbitkan Rekap Kunjungan Per Jenis Tarif Pasien
11 Menerbitkan Rekap kunjungan Per Kelas Tarif Pasien
12 Menerbitkan Laporan Buku Harian Kegiatan
13 Menerbitkan Laporan Harian Pendapatan
14 Menerbitkan Laporan Bulanan Kegiatan
7 Modul Radiologi.
1 Order Pemeriksaan Radiologi.
2 Data Hasil Pemeriksaan Radiologi.
3 Laporan Hasil Pemeriksaan dan Bridging dengan PACS.
4 Hasil Pemeriksaan
5 Data Kegiatan Harian
6 Menerbitkan Rekap Pemeriksanaan Radiologi
7 Menerbitkan Rekap Pendapatan Radiologi
8 Menerbitkan Rekap Kunjungan Per Jenis Tarif Pasien
9 Menerbitkan Rekap Kunjungan Per Kelas Tarif Pasien
10 Menerbitkan Laporan Buku Harian Kegiatan
11 Menerbitkan Laporan Harian Pendapatan
12 Menerbitkan Laporanan Bulanan Kegiatan
8 Modul Kepegawaian
1 Formasi Jabatan, Pangkat, Pegawai
2 Personil ( Keterangan, Pendidikan, Pekerjaan,
Penghargaan, Pengalaman, Keluarga, Organisasi)
3 Penilaian (Daftar Penilaian, DP3, Sangsi)
4 Pengembangan / Pelatihan
5 Mutasi Pegawai (Kenaikan pangkat, Mutasi Jabatan, Mutasi instansi)
6 Pemberhentian
7 Laporan Kepegawaian
8 Penerimaan Pegawai
9 Penugasan Bagian Pegawai
10 SMF Pegawai
11 Jabatan Pegawai
12 Kepangkaran dan Gaji
13 Pendidikan Pegawai Formal
14 Pendidikan Pegawai Non Formal
15 Absensi Pegawai
16 Penilaian Pegawai
17 Penghargaan dan Hukuman
18 Perjalanan Dinas
19 Pengalaman Luar Negeri
20 Penguasaan Bahasa
21 Pengalaman Kerja
22 Pengalaman Organisasi
23 Surat Menyurat Lain
24 Data Keluarga
25 Menerbitkan Rekap Data Pegawai
26 Urutan Jabatan Struktural
27 Urutan Kepangkatan
28 Prosentase Absensi
29 Kelompok Usia Pegawai
30 Kelompok Tingkat Pegawai
31 Pensiun Pegawai
32 Daftar Urut Kepegawaian
33 Daftar CPNS
34 Daftar PNS
35 Daftar Dokter
36 Daftar Pegawai
37 Menerbitkan Lap Kenaikan Pangkat
38 Menerbitkan Lap Kepangkatan PNS
39 Menerbitkan Lap Kepangkatan CPNS
40 Riwayat Jabatan
41 Riwayat Pendidikan
42 Riwayat Kepangkatan
43 Riwayat Pekerjaan
9 Modul Accounting & Keuangan
1 Buku Jurnal / Memorial
2 Buku Besar
3 Referensi (Lokasi, Unit, Pejabat, Kode Rekening)
4 Laporan Keuangan
a Laporan Rugi Laba (Accrual Base)
b Laporan Neraca
c Laporan Perubahan Modal
5 Informasi Anggaran Periode Finansial
6 Informasi Realisasi Anggaran
7 Pengesetan Periode Finansial
8 Penjualan Unit Inventory
9 Penerimaan Lainnya
10 Pembayaran Tagihan
11 Pembayaran Jasa Medis, Jasa Pelayanan dan Jasa Farmasi
10 Modul Data Adminstrator & System Support
1 Modifikasi data master :
a Tabel/daftar pasien
b Tabel/daftar kamar
c Tabel/daftar tarif
d Tabel/daftar instalasi
e Tabel/daftar dokter
f Tabel/daftar diagnosa
g Tabel/daftar SAK
h Tabel/daftar account
i Tabel/daftar barang
j Tabel/daftar supplier
k Tabel/daftar debitur
l Tabel/daftar apotik
2 Modifikasi System Value
3 Rubah password user
4 Rubah hak akses user
5 Data-data User
6 Daftar Modul
7 Pemeliharaan Data Medis
8 Pemeliharaan Data Daerah
9 Pengembalian Pasien Keluar : Rawat Jalan, Rawat Inap, Rawat
Darurat
10 Penghapusan Data Pasien : Rawat Jalan, Rawat Inap, Rawat Darurat
11 Perubahan Data Shif Tanggal Pasien Rawat Inap
12 Pengubahan Rincian Pasien Rawat Inap
13 Pengembalian Pasien Ke Bangsal Sebelumnya
14 Pengembalian Rincian Sudah Di bayar
15 Pemindahan RM Double
16 Pemindahan ICD Double
17 Penghapusan RM
18 Penghapusan ICD-X
19 Proses Back up file
20 Proses Restore file
Output yang dihasilkan dari pelaksanaan pekerjaan ini
Output
adalah:
1. Aplikasi Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit yang
dapat dioperasionalkan dan digunakan untuk mengelola
dan menyimpan data-data pasien beserta keterangan
lainnya.
2. Dokumentasi yang berkaitan dengan pengembangan
aplikasi, antara lain dan tidak terbatas pada requirement,
desain sistem.
3. Program dengan modul open source ERP
4. Dokumentasi seluruh sistem dan perangkat lunak berupa
technical manual.
5. Pelatihan, pendampingan/asistensi, garansi dan
pemeliharaan.
Pengembangan Pembuatan Struktur database
Basis data
yang dapat
mendukung
modul yang
dikembangkan:
Membuat User Requirement
dokumentasi 1. User Interface
yang lengkap 2. Testing
(Kertas dan 3. Security Level
Elektronik) 4. Form Input/ Output
5. User Manual
Validasi 1. Data dan fasilitas yang perlu disediakan oleh pengguna
Informasi dan jasa:
Data 2. Penyediaan oleh pengguna jasa
3. Laporan dan Data
4. Data pasien dan keterangan lengkapnya
Alih
Penyedia jasa harus mengadakan pelatihan, semacam kursus
Pengetahuan
singkat diskusi, dan seminar terkait dengan tata cara
(Transfer
penggunaan aplikasi serta cara kerja dari seorang admin dan
Knowledge)
bagaimana sebuah admin dapat mengawasi kegiatan jalannya
aplikasi.
Jangka Waktu Jangka waktu pelaksanaan kegiatan ini adalah kurang lebih
Pelaksanaan selama 120 (seratus dua puluh) hari kalender dan harus
dilaksanakan proses user acceptance test dengan waktu
pelaksanaan minimal 5 (lima) hari kerja dari tanggal serah
terima pekerjaan
Persyaratan 1. Memiliki izin usaha sesuai ketentuan perundang-
Penyedia Jasa undangan yang berlaku pada KBLI 62019 Aktivitas
Pemrograman Komputer
2. Surat Pernyataan bersedia menandatangani Perjanjian
Kerahasiaan Data dan Informasi sesuai dengan kebijakan
RSUD Tabanan.
3. Surat Pernyataan sanggup untuk memberikan garansi
atas berfungsinya barang/jasa secara sempurna selama
satu tahun sejak serah terima.
Personil Yang Dibutuhkan
Tenaga Ahli Tenaga ahli yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan
ini adalah:
Tenaga Ahli Kualifikasi Volume/ Waktu
Spesifikasi
Ketua tim Minimal Sarjana Jumlah yang
(Project Informatika/Ilmu harus
Manager) Komputer Strata Dua (S2) disediakan
lulusan perguruan tinggi adalah 1
negeri/swasta/luar negeri (satu) orang
yang terakreditasi A,
berpengalaman dalam
pelaksanaan pekerjaan di
bidang project
management
pengembangan
aplikasi sekurang-
kurangnya 15 (lima belas)
tahun.
Sistem Analis Minimal Sarjana Jumlah yang
Informatika/Ilmu harus
Komputer Strata satu (S1) disediakan 1
lulusan perguruan tinggi (satu) orang
negeri/swasta/luar negeri
yang terakreditasi A, yang
berpengalaman
melaksanakan pekerjaan
di bidang pengembangan
perangkat lunak
komputer berbasis web
dan data base sekurang-
kurangnya 15 (lima belas)
tahun.
Database Minimal Sarjana Jumlah yang
Designer Informatika/Ilmu harus
Komputer Strata satu (S1) disediakan 1
lulusan perguruan tinggi (satu) orang
negeri/swasta/luar negeri
yang terakreditasi A, yang
berpengalaman
menganalisis kebutuhan
bisnis dan mengubahnya
menjadi desain database
yang efektif sekurang-
kurangnya 15 (lima belas)
tahun
Senior Jumlah yang
Minimal Strata Satu (S1)
Programmer harus
Sarjana di bidang ilmu
disediakan 3
komputer atau bidang
(tiga) orang
terkait, lulusan perguruan
tinggi negeri/swasta/luar
negeri yang terakreditasi
A, dengan pengalaman
sekurang-kurangnya
kurangnya 15 (lima belas)
tahun.
Yunior Minimal Sarjana Jumlah yang
Programmer Informatika/Ilmu harus
Komputer Strata satu (S1) disediakan
lulusan perguruan tinggi adalah 3 (tiga)
negeri/swasta/luar negeri orang
yang terakreditasi A,
dengan pengalaman
sekurang-kurangnya 3
(tiga) tahun.
System Jumlah yang
System Engineer yang
Engineer harus
disyaratkan adalah
disediakan
minimal Sarjana
adalah 1
Informatika/Ilmu
(satu) orang
Komputer Strata satu (S1)
lulusan perguruan tinggi
negeri/swasta/luar negeri
yang terakreditasi A,
dengan pengalaman
sekurang-kurangnya 15
(lima belas) tahun.
System Tester Jumlah yang
Minimal Sarjana
harus
Informatika/Ilmu
disediakan
Komputer Strata satu (S1)
lulusan perguruan tinggi adalah 2 (dua)
negeri/swasta/luar negeri orang
yang terakreditasi A,
dengan pengalaman
sekurang-kurangnya 15
(lima belas) tahun.
Network Minimal Sarjana Jumlah yang
Engineer Informatika/Ilmu harus
Komputer Strata satu (S1) disediakan 1
lulusan perguruan tinggi (satu) orang
negeri/swasta/luar negeri
yang terakreditasi A,
dengan pengalaman
sekurang- kurangnya 5
(lima) tahun.
System Minimal Sarjana Jumlah yang
Documentation Informatika/Ilmu harus
Komputer Strata satu disediakan 1
(S1) lulusan perguruan (satu) orang.
tinggi negeri/swasta/luar
negeri yang terakreditasi
A, dengan pengalaman
sekurang- kurangnya 5
(lima) tahun.
Minimal Sarjana Jumlah yang
Informatika/Ilmu harus
Komputer Strata satu disediakan
(S1) lulusan perguruan adalah 2 (dua)
System
tinggi negeri/swasta/luar orang
Support
negeri yang terakreditasi
A, dengan pengalaman
sekurang- kurangnya 5
(lima) tahun.
Administrasi yang Jumlah yang
disyaratkan sekurang- harus
kurangnya SMA/SMK disediakan
Administrasi &
negeri/swasta setingkat adalah 2 (dua)
Keuangan
dengan pengalaman orang
sekurang-kurangnya 3
(tiga) tahun
Laporan
Jenis laporan Laporan pendahuluan, berisi:
yang harus 1. Rencana kerja penyedia jasa secara menyeluruh
diserahkan 2. Mobilisasi tenaga ahli dan tenaga pendukung lainnya
kepada 3. Jadwal kegiatan penyedia jasa
pengguna jasa Laporan bulanan
adalah: