PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CAMPURDARAT
Jln. Kanigoro No. 13 Telp (0355) 531 129 Kode Pos 66272
TULUNGAGUNG
Nomor : 000.3.2/49/BLUD/24.10/PPK10/2025 Tulungagung, 31 Januari 2025
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) bendel Kepada :
Perihal : Permohonan Permintaan Pengadaan Yth. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Pengadaan Belanja Suku Cadang Alat ULP Kabupaten Tulungagung
Kedokteran di -
TULUNGAGUNG
Diberitahukan dengan hormat bahwa dalam rangka pelaksanaan kegiatan
Operasional penunjang, maka Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tulungagung
Tahun Anggaran 2024 akan melaksanakan belanja dengan metode Pengadaan
Langsung yang bersumber dari anggaran :
Program : 1.02.01 Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota
Kegiatan : 1.02.01.2.10 Peningkatan Pelayanan BLUD
Sub kegiatan : 1.02.01.2.10.0001 Pelayanan dan Penunjang Pelayanan
BLUD
berupa :
NO RUP URAIAN HPS SUMBER
DANA
Pengadaan Belanja Suku
1 54649287 Rp 202.536.242,- BLUD
Cadang Alat Kedokteran
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon kesediaan Saudara untuk
melaksanakan kegiatan dimaksud. Sebagai kelengkapan pengajuan permohonan ini
kami lampirkan :
1. Spesifikasi teknis
2. Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
3. Rancangan kontrak
4. Fotokopi Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerja samanya diucapkan
terima kasih.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
BELANJA SUKU CADANG ALAT
KEDOKTERAN – RAWAT INAP
RSUD CAMPURDARAT
Apt. DHIAH AYU FEBRIANI, S.Farm
NIP. 199702262020122006
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CAMPURDARAT
Jln. Kanigoro No. 13 Telp (0355) 531 129 Kode Pos 66272
TULUNGAGUNG
SPESIFIKASI TEKNIS DAN HPS
Harga Satuan Jumlah Harga
No Nama Barang Merk Vol Satuan
(Rp) (Rp)
Jarum Needle No.
1 BD 1 Box Rp 105.450 Rp 105.450
24 G (BD)
Jarum Needle No.
2 BD 7 Box Rp 105.450 Rp 738.150
25 G (BD)
3 Rectal Tube No 28 Pahsco 50 Pcs Rp 16.983 Rp 849.150
4 Urinal Perempuan Onemed 20 Pcs Rp 5.495 Rp 109.900
5 Urinal Pria Onemed 25 Pcs Rp 5.495 Rp 137.375
Chlorhexidine
6 Plester (Bactigras) Bactigras 3500 Pcs Rp 8.750 Rp 30.625.000
10 Cm X 10 Cm
7 Iodosorb Powder Iodosorb 250 Sachet Rp 78.750 Rp 19.687.500
Killback Wound
8 Killback 60 Botol Rp 63.750 Rp 3.825.000
Irrigation 350 Ml
9 Melolin 10x10 Melolin 800 Sachet Rp 6.250 Rp 5.000.000
Opsite
Transparant
10 Waterproof Opsite 500 Pcs Rp 31.250 Rp 15.625.000
Dressing 25x10
Cm
Kasa Hidrofil 40
11 Yard X 80 Cm Nasaco 300 Roll Rp 128.760 Rp 38.628.000
(Nasaco)
Mouthpiece
12 Endo 1400 Pcs Rp 8.880 Rp 12.432.000
Spirometry Kecil
Thorax Drain 20 Bicakcila
13 3 Pcs Rp 89.910 Rp 269.730
Romsons r
Folley Catheter 2
14 Rusch 50 Pcs Rp 67.932 Rp 3.396.600
Way No 10 (Rush)
Folley Catheter 2
15 Way No 12 Rusch 100 Pcs Rp 24.700 Rp 2.470.000
(Rusch)
Folley Catheter 2
16 Way No 14 Rusch 200 Pcs Rp 24.700 Rp 4.940.000
(Rusch)Pcs
17 Folley Catheter 2 Rusch 10 Pcs Rp 29.970 Rp 299.700
Way No 20
(Rusch)
Folley Catheter 2
18 Rusch 30 Pcs Rp 231.768 Rp 6.953.040
Way No 6 (Rusch)
Folley Catheter 2
19 Rusch 40 Pcs Rp 67.932 Rp 2.717.280
Way No 8 (Rusch)
Folley Catheter 3
20 Rusch 20 Pcs Rp 89.910 Rp 1.798.200
Way No 18 (Rush)
Folley Catheter 3
21 Way No 20 Rusch 15 Pcs Rp 89.910 Rp 1.348.650
(Rusch)
Folley Catheter 3
22 Way No 22 Rusch 20 Pcs Rp 89.910 Rp 1.798.200
(Rusch)
Folley Catheter 3
23 Way No. 24 Rusch 5 Pcs Rp 89.910 Rp 449.550
(Rusch)
Bp2 T-Vio (3-0, 1)
24 Basic Wound Triton 336 Pcs Rp 97.680 Rp 32.820.480
Closure
Bp9 Bp T-Dio (3-
25 Triton 60 Pcs Rp 152.625 Rp 9.157.500
0, 1)
Clip Colostomy
26 Convatec 1 Box Rp 21.523 Rp 645.687
Bag Convatec
Colostomy Bag
27 Convatec 4 Box Rp 57.091 Rp 5.709.100
Convatec
TOTAL Rp202.935.155,-
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
BELANJA SUKU CADANG ALAT
KEDOKTERAN – RAWAT INAP
RSUD CAMPURDARAT
Apt. DHIAH AYU FEBRIANI, S.Farm
NIP. 199702262020122006