PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CAMPURDARAT
Jln. Kanigoro No. 13 Telp (0355) 531 129 Kode Pos 66272
TULUNGAGUNG
Nomor : 000.3.2/49/BLUD/24.10/PPK10/2025 Tulungagung, 31 Januari 2025
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) bendel Kepada :
Perihal : Permohonan Permintaan Pengadaan Yth. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Pengadaan Belanja Suku Cadang Alat ULP Kabupaten Tulungagung
Kedokteran di -
TULUNGAGUNG
Diberitahukan dengan hormat bahwa dalam rangka pelaksanaan kegiatan
Operasional penunjang, maka Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tulungagung
Tahun Anggaran 2024 akan melaksanakan belanja dengan metode Pengadaan
Langsung yang bersumber dari anggaran :
Program : 1.02.01 Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota
Kegiatan : 1.02.01.2.10 Peningkatan Pelayanan BLUD
Sub kegiatan : 1.02.01.2.10.0001 Pelayanan dan Penunjang Pelayanan
BLUD
berupa :
NO RUP URAIAN HPS SUMBER
DANA
Pengadaan Belanja Suku
1 54649287 Rp 203.678.039,50 BLUD
Cadang Alat Kedokteran
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon kesediaan Saudara untuk
melaksanakan kegiatan dimaksud. Sebagai kelengkapan pengajuan permohonan ini
kami lampirkan :
1. Spesifikasi teknis
2. Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
3. Rancangan kontrak
4. Fotokopi Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerja samanya diucapkan
terima kasih.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
BELANJA SUKU CADANG ALAT
KEDOKTERAN – RAWAT INAP
RSUD CAMPURDARAT
Apt. DHIAH AYU FEBRIANI, S.Farm
NIP. 199702262020122006
PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CAMPURDARAT
Jln. Kanigoro No. 13 Telp (0355) 531 129 Kode Pos 66272
TULUNGAGUNG
SPESIFIKASI TEKNIS DAN HPS
HNA +
No Nama Barang Merk Qty Satuan TOTAL
PPN11%
1 Jarum 24G BD 1 box Rp 105.450,00 Rp 105.450,00
2 Jarum 25G BD 7 box Rp 105.450,00 Rp 738.150,00
3 Rectal Tube No 28 Pahsco 50 pcs Rp 16.983,00 Rp 849.150,00
4 Urinal pria Onemed 25 pcs Rp 5.494,50 Rp 137.362,50
5 Urinal perempuan Onemed 20 pcs Rp 5.494,50 Rp 109.890,00
Kasa hidrofil 40y x 80
6 Nasaco 300 roll Rp 128.760,00 Rp 38.628.000,00
cm
7 Folley 2 way no 12 Rusch 100 pcs Rp 24.700,00 Rp 2.470.000,00
8 Folley 2 way no 14 Rusch 200 pcs Rp 24.700,00 Rp 4.940.000,00
9 Folley 2 way no 20 Rusch 10 pcs Rp 29.970,00 Rp 299.700,00
10 Folley 2 way no 6 Rusch 30 pcs Rp 231.768,00 Rp 6.953.040,00
11 Folley 2 way no 10 Rusch 50 pcs Rp 67.932,00 Rp 3.396.600,00
12 Folley 2 way no 8 Rusch 40 pcs Rp 67.932,00 Rp 2.717.280,00
13 Folley 3 way no 18 Rusch 20 pcs Rp 89.910,00 Rp 1.798.200,00
14 Folley 3 way no 20 Rusch 15 pcs Rp 89.910,00 Rp 1.348.650,00
15 Folley 3 way no 22 Rusch 20 pcs Rp 89.910,00 Rp 1.798.200,00
16 Folley 3 way no 24 Rusch 5 pcs Rp 89.910,00 Rp 449.550,00
17 BP2 BP VIO 3-0, 1 Triton 336 pcs Rp 97.680,00 Rp 32.820.480,00
18 BP9 BP T-DIO 3-0, 1 Triton 60 pcs Rp 152.625,00 Rp 9.157.500,00
Stomadress plus
Rp
19 ostomy bag 19-64mm Convatec 4 box Rp 6.850.920,00
1.712.730,00
transparant/opaque
20 Surfit tail Convatec 1 box Rp 645.687,00 Rp 645.687,00
Thorac catheter
21 Bicakcilar 3 pcs Rp 89.910,00 Rp 269.730,00
straight
Paper moutpiece adult
22 Endo 1400 pcs Rp 8.880,00 Rp 12.432.000,00
/ pediatric
Smith &
23 Melolin 10x10 800 Sachet Rp 6.250,00 Rp 5.000.000,00
Nephew
Iodosorb Powder @ 3 Smith &
24 250 Sachet Rp 78.750,00 Rp 19.687.500,00
gram Nephew
Killbac wound Smith &
25 60 pcs Rp 63.750,00 Rp 3.825.000,00
irrigation Nephew
Opsite Post OP Smith &
26 500 pcs Rp 31.250,00 Rp 15.625.000,00
25X10CM Nephew
Smith &
27 Bactigras 10x10 3500 pcs Rp 8.750,00 Rp 30.625.000,00
Nephew
Rp
JUMLAH
203.678.039,50
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
BELANJA SUKU CADANG ALAT
KEDOKTERAN – RAWAT INAP
RSUD CAMPURDARAT
Apt. DHIAH AYU FEBRIANI, S.Farm
NIP. 199702262020122006