PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CAMPURDARAT
Jln. Kanigoro No. 13 Telp (0355) 531 129 Kode Pos 66272
TULUNGAGUNG
Tulungagung, 16 Juli 2025
Nomor : 000.3.2/380/BLUD/24.10.03/2025 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Lampiran : 1 (satu) bendel ULP Kabupaten Tulungagung
Perihal : Permohonan Permintaan Pengadaan di -
Belanja Jasa Konsultansi TULUNGAGUNG
Berorientasi Layanan-Jasa Studi
Penelitian dan Bantuan Teknik (Jasa
Konsultan Penerbitan dari Surat Izin
Pengusahaan Air Tanah (SIPA))
kewenangan Kementrian ESDM
Diberitahukan dengan hormat bahwa dalam rangka pelaksanaan kegiatan
Operasional Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tulungagung Tahun
Anggaran 2025 akan melaksanakan belanja dengan metode Pengadaan Langsung
yang bersumber dari anggaran :
Program : 1.02.01 Program Penunjang Urusan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota
Kegiatan : 1.02.01.2.10 Peningkatan Pelayanan BLUD
Sub kegiatan : 1.02.01.2.10.01 Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD
berupa :
NO RUP NAMA PAKET HPS SUMBER
DANA
Belanja Jasa Konsultansi 199.501.410,00 BLUD
Berorientasi Layanan-Jasa Studi
Penelitian dan Bantuan Teknik (Jasa
1 60037647
Konsultan Penerbitan dari Surat Izin
Pengusahaan Air Tanah (SIPA))
kewenangan Kementrian ESDM
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon kesediaan Saudara untuk
melaksanakan kegiatan dimaksud. Sebagai kelengkapan pengajuan permohonan ini
kami lampirkan :
1. Kerangka Acuan Kerja (KAK)
2. Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
3. Rancangan kontrak
4. Fotokopi Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerja samanya diucapkan
terima kasih.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
drg. ARIF DWI CAHYONO
NIP. 198312202011011007
Lampiran 1
SPESIFIKASI TEKNIS
BELANJA JASA KONSULTANSI BERORIENTASI LAYANAN-JASA STUDI PENELITIAN
DAN BANTUAN TEKNIK (JASA KONSULTAN PENERBITAN DARI SURAT IZIN
PENGUSAHAAN AIR TANAH (SIPA))
SPESIFIKASI TENAGA
Kualifikasi Minimal
Jml
Posisi Pglmn
(org) Pendidikan Pengalaman
(thn)
1. Tenaga Sub Profesional
Tenaga ahli 1 S1 Teknik KTPA LHK 3
lingkungan S2
Sosiologi
2. Tenaga Sub Profesional
Asisten tenaga ahli 1 S1 Teknik SKA Madya Teknik 3
lingkungan Lingkungan
Surveyor 1 S1 Teknik
Kimia/PWK
SPESIFIKASI BADAN USAHA
a. Surat Izin Usaha (71209) Analisis Dan Uji Teknis Lainnya, (71202) Jasa Pengujian Laboratorium
Dan (71201) Jasa Sertifikasi
b. Perusahaan Kualifikasi Kecil
c. Nomor Induk Berusaha (NIB) yang masih berlaku
d. Mempunyai status valid keterangan Wajib Pajak berdasarkan hasil Konfirmasi Status Wajib Pajak.
e. Mempunyai atau menguasai tempat usaha/kantor dengan alamat yang benar, tetap dan jelas berupa
milik sendiri atau sewa
f. Akta Pendirian Perusahaan dan/atau perubahannya;
g. Kartu Tanda Penduduk.
h. NPWP Perusahaan
i. Yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
j. Badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
k. Yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi daftar hitam
lain;
l. Keikutsertaan yang bersangkutan tidak menimbulkan pertentangan kepentingan;
m. Yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
n. Pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat
Daerah atau pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat
Daerah yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan Negara;
o. Memiliki Pengalaman Pekerjaan :
- Pekerjaan di bidang Jasa Konsultansi paling kurang 1 pekerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun
terakhir baik di lingkungan pemerintah maupun swasta, termasuk pengalaman subkontrak;
- Pekerjaan yang sejenis berdasarkan jenis pekerjaan, kompleksitas pekerjaan, metodologi,
teknologi, atau karakteristik lainnya yang bisa menggambarkan kesamaan, paling kurang 1
pekerjaan dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir baik di lingkungan pemerintah maupun
swasta, termasuk pengalaman subkontrak.
HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)
BELANJA JASA KONSULTANSI BERORIENTASI LAYANAN-JASA STUDI PENELITIAN
DAN BANTUAN TEKNIK (JASA KONSULTAN PENERBITAN DARI SURAT IZIN
PENGUSAHAAN AIR TANAH (SIPA))
I. BIAYA LANGSUNG PERSONIL
P o s i s i Vol Sat Harga Satuan (Rp) Jumlah Biaya (Rp)
No.
I. BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL
TENAGA SUB PROFESIONAL
Tenaga Ahli Teknik
a. 4 OB 16,100,000.00 64,400,000.00
Lingkungan
1 TENAGA SUB PROFESIONAL
a. Asisten tenaga Ahli 2.00 OB 7,475,000.00 14,950,000.00
b. Surveyor 2.00 OB 3,450,000.00 6,900,000.00
JUMLAH BIAYA PERSONIL 86,250,000.00
II. BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL
Rincian Vol Sat Harga Satuan (Rp) Jumlah Biaya (Rp)
laporan pendahuluan 3 Buku 500,000.00 1,500,000.00
1
Laporan antara 3 Buku 500,000.00 1,500,000.00
2
Laporan Akhir 3 Buku 500,000.00 1,500,000.00
3
pengumpulan data primer 1 LS 5,000,000.00 5,000,000.00
4
pengumpulan data sekunder 1 LS 3,329,000.00 3,329,000.00
5
verifikasi lapangan 1 LS 28,000,000.00 28,000,000.00
6
pengurusan SIPA
1 LS 32,000,000.00 32,000,000.00
7
1 LS 3,000,000.00 3,000,000.00
8 administrasi submit berkas
asistensi perbaikan 1 LS 10,000,000.00 10,000,000.00
9
soft copy flashdisk 8 Gb 1 buah 152,000.00 152,000.00
10
draft berkas 10 bendel 500,000.00 5,000,000.00
11
dokumen final 5 bendel 500,000.00 2,500,000.00
12
93,481,000.00
JUMLAH BIAYA NON PERSONIL
III TOTAL BIAYA
179,731,000.00
JUMLAH BIAYA PERSONIL DAN BIAYA NON PERSONIL
19,770,410.00
PPN 11%
199,501,410.00
TOTAL BIAYA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
drg. ARIF DWI CAHYONO
NIP. 198312202011011007