P E M E R I N T A H K O T A B A N D U N G
D I N A S K E S E H A T A N
UPTD PUSKESMAS CEMPAKA ARUM
Jl. Utsman bin Affan No. 4 Bandung Telp 022-63726389
Email
[email protected]
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Pejabat Pengadaan Barang / Jasa pada UPTD Puskesmas Cempaka
Arum
Dari : PPK UPTD Puskesmas Cempaka Arum
Tanggal : 2 September 2025
Nomor : 027/008/ND/PPK-83/2025
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Proses Pelaksanaan Pengadaan Langsung
Dipermaklumkan dengan hormat, dengan ini kami minta Saudara
segera melaksanakan proses E-Purchasing sesuai ketentuan peraturan
perundangan yang berlaku untuk pelaksanaan :
Program : PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Kegiatan : PENYEDIAAN LAYANAN KESEHATAN UNTUK UKM DAN UKP
RUJUKAN TINGKAT DAERAH KABUPATEN/KOTA
Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas
Pekerjaan : Belanja Bahan - Bahan Kimia dan Belanja Bahan - Bahan
Lainnya
Lokasi : UPTD Puskesmas Cempaka Arum
Biaya (HPS) : Rp 88.361.674,-
DPA Perangkat : DPPA/A.1/1.02.0.00.0.00.02.0000/001/2025
Daerah
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.0033.5.1.02.01.01.0002
1.02.02.2.02.0033.5.1.02.01.01.0012
Sumber Biaya : Pendapatan Asli Daerah (PAD)
DAK Non Fisik-Dana BOK-BOK Puskesmas
Tahun Anggaran : 2025
Sebagai dasar pelaksanaan, berikut dilampirkan :
1. Spesifikasi Teknis
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
dr. Vicci Puspa Iriani
NIP. 198102022011012001
P E M E R I N T A H K O T A B A N D U N G
D I N A S K E S E H A T A N
UPTD PUSKESMAS CEMPAKA ARUM
Jl. Utsman bin Affan No. 4 Bandung Telp 022-63726389 Email [email protected]
SPESIFIKASI TEKNIS
Paket Pengadaan : Belanja Bahan - Bahan Kimia dan Belanja Bahan -
Bahan Lainnya Operasional Pelayanan Puskesmas
Tahun Anggaran : 2025
Nama PPK : dr. Vicci Puspa Iriani
ID RUP : 61639981
A. Spesifikasi Mutu/Kualitas :
1. Kualitas hasil produksi sesuai yang ditetapkan dengan menggunaan
garansi barang (kartu garansi) dari Pabrikan;
2. Kemasan Barang harus dalam kondisi bagus, tidak rusak, dan
tersegel rapat;
3. Memiliki Customer Care yang bertugas untuk merespon segala
keluhan dari pelanggan terkait barang telah diterima;
4. Expired date masih lama;
5. Bahan harus memenuhi atau melampaui standar yang relevan;
6. Penyedia harus menjamin bahan dikirimkan dalam kondisi yang
menjaga stabilitas dan kualitasnya, termasuk kontrol suhu, cahaya,
dan kelembapan jika diperlukan.
B. Spesifikasi Jumlah
NO NAMA BARANG SATUAN JUMLAH
Belanja Bahan-Bahan Kimia
Strip HB
1 Tube 100
Spesifikasi: Tube : 50
Belanja Bahan-Bahan Lainnya
ALKOHOL
1 Dus 20
Spesifikasi: ALKOHOL SWAB
ALKOHOL
2 Dus 50
Spesifikasi: ALKOHOL SWAB
Blood lancet
3 Box 20
Spesifikasi: isi 100 pcs
Blood Lancet
4 Box 20
Spesifikasi: Jarum steril, 1 box isi 100 pcs
Cover glass
Spesifikasi: Terbuat dari kaca jernih, berukuran sekitar
5 Box 5
22x22x0,16 mm. Fungsinya untuk menutup objek yang akan
diamati dengan mikroskop, 1 kotak berisi 100 pc
Disposable syringe
6 Buah 20
Spesifikasi: 10 ml
7 Handrub Botol 12
Spesifikasi: POLIWASH Larutan Antiseptik 500 ml
Hand Scrub
8 Spesifikasi: Cairan sabun pembersih tangan yang mengandung Botol 10
Chlorexidine 4%. Botol 500 ml.
Infus set
9 Spesifikasi: T erufusion Solution administration set (20 Pcs 10
drops/ml). REF : TI*U200L1 1
Cathy No. 18
10 Pcs 10
Spesifikasi: IV Cathether no. 18 G
Cathy No. 20
11 Pcs 10
Spesifikasi: IV Cathether no. 20 G
IV Cathether with port
12 Pcs 10
Spesifikasi: No. 22 G
IV Cathether with port
13 Pcs 10
Spesifikasi: No. 24 G
Jarum Cytoject
14 Spesifikasi: Dental needle 30 G Panjang 0,3 x 12 mm Short Bevel Dus 1
306 dus isi 100 buah
Kassa
15 Box 1000
Spesifikasi: KASSA STERIL 16X16 BOX
masker bedah
16 Box 20
Spesifikasi: masker bedah 3 ply
MICROPORE 1/2 X 10 ROLL
17 Spesifikasi: Plester kertas berwarna putih bebas latex dan Pcs 200
hypoallergenic ukuran 0,5""
Pot Urine
18 Spesifikasi: Wadah Penyimpanan Sample Urine Untuk Uji Pcs 100
Spesimen Laboratorium
Sarung tangan non steril
19 Box 20
Spesifikasi: sarung tangan non steril ukuran xs, s dan m
Sarung tangan
20 Buah 100
Spesifikasi: Ukuran M/L
ALKOHOL
21 Dus 50
Spesifikasi: ALKOHOL SWAB
Strip uji kolesterol
22 Spesifikasi: Parameters CHOL T est Range 100 ~ 400mg/dL T Box 50
est Period 30 ~ 40sec. T est V olume 10 tests per box
Trigliserida Cair
23 Spesifikasi: Terdiri dari 5x100 ml triglycerides + 1x3ml Box 1
Triglycerides standar
Blood Collection (V acutainer)
Spesifikasi: a. Blood Collection (Vacutainer) 1. Clot activator
24 Buah 1000
(silica) 2. Ukuran 13 mm X 100 mm, 3. Kevakuman minimal 6 mL
4. Berisi100 pcs perbox 5. Berbahan tidak mudah pecah/ plastik
Wraping
Spesifikasi: Ukuran : 120x120 cm Qty/Box : 100 Pcs. Berfungsi
25 Box 10
sebagai pembungkus untuk mensterilkan alat dan perlengkapan
bedah.
C. Spesifikasi Waktu
1. Jangka waktu pelaksanaan: Selama 30 (Tiga Puluh) hari kalender sejak
penandatanganan kontrak
2. Alamat Pengiriman : UPTD Puskesmas Cempaka Arum
Jln. Utsman Bin Affan No.4 Kel.
Rancanumpang Kec. Gedebage Kota
Bandung
D. Spesifikasi Pelayanan
1. Menyediakan barang sesuai spesifikasi teknis yang telah
ditetapkan.
2. Barang yang ternyata tidak sesuai dengan persyaratan mutu
yang diuraikan tersebut di atas akan dikembalikan kepada
Penyedia untuk diganti tanpa biaya tambahan
3. Barang wajib diserahkan 1 (satu) Jam Sebelum Kegiatan dimulai
4. Dikirimkan mulai tanggal 17 November 2025 sesuai jadwal yang
diberikan.
Demikian spesifikasi Pengadaan Belanja Bahan - Bahan Kimia dan Belanja
Bahan - Bahan Lainnya Operasional Pelayanan Puskesmas. Pada UPTD
Puskesmas Cempaka Arum Tahun Anggaran 2025 dibuat untuk dipergunakan
sebagai mestinya.
Bandung, 2 September 2025
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
dr. Vicci Puspa Iriani
NIP. 1981020220110120