| 0943393876307000 | Rp 994,738,375 | |
| 0830400875419000 | - | |
| 0019897826307000 | - | |
| 0934784935314000 | - | |
CV Alittifaqiah Press | 09*7**3****12**0 | - |
PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………… [namawakilsahbadanusaha]
Jabatan : .............
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya ………… [pilihyang
dan atas nama sesuaidancantumkannama]
dalam rangka pengadaan …………… [isi nama paket] pada …………… [isi sesuai
dengan nama Pokja Pemilihan] berkomitmen melaksanakan konstruksi berkeselamatan
demi terciptanya Zero Accident, dengan memastikan bahwa seluruh pelaksanaan
konstruksi:
1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;
2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP);
7. Memenuhi 9 (Sembilan) komponenbiayapenerapan SMKK.
………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]
[NamaPenyedia]
[tandatangan],
[namalengkap]
[Contoh Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi Badan Usaha ber-KSO]
PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : …………… [namawakilsahbadanusaha]
Jabatan : .............
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya …………… [pilihyangsesuai
dancantumkannama]
2. Nama : ............. [namawakilsahbadanusaha]
Jabatan : ……………
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya …………… [pilih
yangsesuaidancantumkannama]
3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota Kemitraan/KSO]
dalam rangka pengadaan …………… [isi nama paket] pada …………… [isisesuai
dengannamaPokjaPemilihan] berkomitmen melaksanakan konstruksi berkeselamatan
demi terciptanya Zero Accident, dengan memastikan bahwa seluruh pelaksanaan
konstruksi:
1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;
2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP);
7. Memenuhi 9 (sembilan) komponenbiayapenerapan SMKK.
………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]
[NamaPenyedia] [NamaPenyedia] [NamaPenyedia]
[tandatangan], [tandatangan], [tandatangan],
[namalengkap] [namalengkap] [namalengkap]
[cantumkantandatangandannamasetiapanggotaKSO]
B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.
TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO
K3
Nama Perusahaan : ..................
Kegiatan : ..................
Lokasi : ..................
Tanggal dibuat : .................. halaman : ….. / …..
TabelContohFormatTabel IBPRP*
DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENILAIAN SISA RISIKO
N O IDENTIFIKA JENIS P N E RSYARATA G ENDALIAN KEMU KEPA NILAI TINGKA PE A N L G IA E N N D KEPA NILAI TINGKA K ETERANGA
URAIAN SI BAHAYA BAHAYA PEMENUHAN AWAL NGKIN RAHA RISIKO T RISIKO LANJUTA KEMUNG R RISIK T N
P N E KERJAA ( B Sk a e h n a a y r a i ) o Kec (T el i a p k e a an) PERATURAN AN (F) N (A) (F X A) (TR) N K (F I ) N AN AHAN O (F X RISIKO
(A) A) (TR)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 2 PBeekkeerrjjaaa n Gpoasliiasin k, erja, TTeerrtgiamnbgugnua
1 n Longsor,
Penggalia lebar
meninggal,
n tanggul,
hewan
jenis tanah
buas,
gembur,
Keterangan:
1. PPK mengisi kolom 1, 2 dan 3.
2. PPK mengisi kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” berdasarkan tahapan
pekerjaan.
3. Kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” yang diisi oleh PPK berdasarkan
tahapan pekerjaan, dimana penyedia jasa dapat menambahkan uraian pekerjaan dan
identifikasi bahaya dari yang sudah dicantumkan oleh PPK berdasarkan analisis Ahli K3
Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi.
4. Kolom 12, 13, 14, 15, dan 16, diisi berdasarkan kondisi pengendalian di lapangan atas
dasar penilaian Ahli K3 Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi, apabila
dinilai tidak ada yang diisikan, maka dapat ditulis "tidak ada" atau "n/a".
Dibuat oleh,
Kepala Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi
B.2. Rencana tindakan (sasaran khusus & program khusus)
Tabel Contoh Format Tabel Sasaran Khusus dan Program Khusus
Nama Perusahaan : ..................
Kegiatan : ..................
Lokasi : ..................
Tanggal dibuat : ..................
No. Pengen
Sasaran Program
dalian
Risiko
Tol Su Bentuk
(Sesuai Uraian Jadwal Indikator
Uraia ok mb Monitori Penanggung
Kolom Kegiata Pelaksa Pencapai
n uk er ng Jawab
Tabel 6 n naan an
ur Da
IBPRP)
ya
Dibuat oleh,
Kepala Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi
C. Dukungan Keselamatan Konstruksi
Tabel.ContohJadwalProgramKomunikasi
NO JenisKomunikasi PIC Waktu Pelaksanaan
1 InduksiKeselamatanKonstruksi (Safety
Induction)
2 Pertemuanpagihari
(safetymorning)
3 PertemuanKelompokKerja (toolbox
meeting)
4 RapatKeselamatanKonstruksi
(constructionsafetymeeting)
D. Operasi Keselamatan Konstruksi
Tabel Contoh Analisis Keselamatan Pekerjaan (JobSafetyAnalysis)
Nama Pekerja : Rehababilitasi Jaringan Irigasi
Rawa Semuntul
Nama Paket Pekerjaan : Rehababilitasi Jaringan Irigasi
Rawa Semuntul
Tanggal Pekerjaan : …..s/d……
Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan:
1 Helm/SafetyHelmet 4. Rompi Keselamatan/SafetyVest
2 Sepatu/SafetyShoes 5. Masker Pernafasan/Respiratory
3 Sarung Tangan/SafetyGloves 6. …. Dst.
Urutan Langkah Pekerjaan Identifikasi Bahaya Pengendalian Penanggung Jawab
E. Evaluasi Keselamatan Konstruksi
E.1 Pemantauan dan Evaluasi
TabelContohJadwalInspeksidanAudit
Bulan Ke-
No Kegiatan PIC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 InspeksiKeselamatanKonstruksi
2 PatroliKeselamatanKonstruksi
3 Auditinternal