Rehabilitasi Dan Pembangunan Jaringan Irigasi Tingkat Usaha Tani Desa Sidanegara Kecamatan Kedungreja

Basic Information
Type: Public Tender
Tender Code: 16042286
Date: 15 August 2024
Year: 2024
KLPD: Kab. Cilacap
Work Unit: Dinas Pertanian
Procurement Type: Pekerjaan Konstruksi
Method: Tender - Pascakualifikasi Satu File - Harga Terendah Sistem Gugur
Contract Type: Harga Satuan
Financial Information
Value (Nilai Pagu): Rp 295,713,000
Estimated Value (Nilai HPS): Rp 295,439,575
Winner (Pemenang): CV Hanan Jaya Mandiri
NPWP: 829416411522000
RUP Code: 52167766
Work Location: desa sidanegara kec kedungreja - Cilacap (Kab.)|Desa Sidanegara Kecamatan Kedungreja - Cilacap (Kab.)
Participants: 39
Applicants
Reason
0829416411522000Rp 221,559,731-
0014325377522000Rp 223,681,804-
0011072147522000Rp 226,850,337-
0014913891522000--
0314729450522000--
Tanjung Bangun Persada
0312854870501000--
0318183456522000Rp 233,679,545Sudah didapatkan calon pemenang dan calon pemenang cadangan yang telah lulus evaluasi administrasi, kualifikasi, teknis, harga/biaya dan pembuktian kualifikasi.
0316643790522000Rp 235,557,268Sudah didapatkan calon pemenang dan calon pemenang cadangan yang telah lulus evaluasi administrasi, kualifikasi, teknis, harga/biaya dan pembuktian kualifikasi.
0029845799522000Rp 276,975,729Sudah didapatkan calon pemenang dan calon pemenang cadangan yang telah lulus evaluasi administrasi, kualifikasi, teknis, harga/biaya dan pembuktian kualifikasi.
0655016749502000Rp 230,000,000Sudah didapatkan calon pemenang dan calon pemenang cadangan yang telah lulus evaluasi administrasi, kualifikasi, teknis, harga/biaya dan pembuktian kualifikasi.
0767187867522000--
CV Pondokseni
06*3**9****22**0Rp 214,172,923Personel manajerial sudah digunakan pada paket lain yang dinyatakan sebagai pemenang
0316387075522000Rp 226,006,976Tidak Memiliki pengalaman paling kurang Pekerjaan Konstruksi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah atau swasta termasuk pengalaman subkontrak.
0025751124501000Rp 236,351,665Sudah didapatkan calon pemenang dan calon pemenang cadangan yang telah lulus evaluasi administrasi, kualifikasi, teknis, harga/biaya dan pembuktian kualifikasi.
0030034391522000--
0415879451522000--
0751376534522000--
0903442226522000--
0012448809522000--
0749774279522000--
CV Koking Mulia Karya
00*5**2****22**0--
0316861012522000--
0019614718522000--
0668628217501000--
0962290888522000--
PT Azka Permata Sari
00*7**8****22**0--
0919466128522000--
0316895556522000--
0029846185522000--
0316733591522000--
0802556159522000--
0012248811522000--
0014913750522000--
0029087566522000--
0017956871522000--
0017277716522000--
CV Pilar Emas
03*5**0****22**0--
PT Raun Internusa Alians
09*6**6****08**0--
0927654277522000--
Attachment
PEMERINTAH   KABUPATEN    CILACAP                        
                         DINAS      PERTANIAN                                   
                                                                                
                   Jalan Rinjani Komplek GOR Wijayakusuma Telp/Fax ( 0282 ) 542203
                 Website : dispertan.cilacapkab.go.id E-mail : dispertancilacap@gmail.com
                                   CILACAP                                      
                                                                                
                                                             Kode Pos 53223     
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
             RENCANA             KESELAMATAN                                    
                                                                                
                         KONSTRUKSI                                             
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
    Rehabilitasi dan Pembangunan   Jaringan Irigasi Tingkat Usaha  Tani         
                                                                                
                 Desa  Sidanegara Kecamatan   Kedungreja                        
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                              TAHUN     2024                                    
                                            Tabel Identifikasi Bahaya, Pengendalian Resiko, Sasaran dan Program K3           
                                                                                                                             
                                                  SASARAN                                 PROGRAM                            
                                PENGENDALIAN                                                                                 
NO  URAIAN PEKERJAAN RESIKO BAHAYA            URAIAN   TOLAK UKUR URAIAN SUMBER DAYA JADWAL    BENTUK   INDIKATOR PENANGGUNG-
                                   RESIKO                                                                                    
                                                                 KEGIATAN          PELAKSANAAN MONITORING PENCAPAIAN JAWAB   
1 Pengukuran Persiapan - kaki terjepit/terpeleset 1) Gunakan APD 1) APD yang digunakan Bekerja sesuai SOP Sesuai kebutuhan lapngan SDM dan material Sesuai jadwal Cek Gambar Kerja Ukuran dan Spek Sesuai Pelaksana Lapangan dan
                 - kaki robek terkena alat Lengkap standar SNI                                                  Ahli K3      
                 - tangan tergores benda tajam 2) Hati-hati saat 2) Alat kerja yang                                          
                               menggunakan alat kerja digunakan harus memiliki                                               
                                          standar SNI                                                                        
2 Pekerjaan Galian - kaki terjepit/terpeleset 1) Gunakan APD 1) APD yang digunakan Bekerja sesuai Sesuai kebutuhan SDM dan material Sesuai jadwal Cek Gambar Kerja Ukuran dan Spek Pelaksana Lapangan
                 - kaki robek terkena alat Lengkap standar SNI SOP lapngan                            Sesuai    dan Ahli K3  
                 - tangan tergores benda tajam 2) Hati-hati saat 2) Alat kerja yang digunakan                                
                               menggunakan alat kerja harus memiliki standar SNI                                             
3 Pekerjaan Urugan - kaki terjepit/terpeleset 1) Gunakan APD 1) APD yang digunakan Bekerja sesuai Sesuai kebutuhan SDM dan material Sesuai jadwal Cek Gambar Kerja Ukuran dan Spek Pelaksana Lapangan
                 - kaki robek terkena alat Lengkap standar SNI SOP lapngan                            Sesuai    dan Ahli K3  
                 - tangan tergores benda tajam 2) Hati-hati saat 2) Alat kerja yang digunakan                                
                               menggunakan alat kerja harus memiliki standar SNI                                             
4 Pekerjaan Pemasangan Batu - kaki terjepit/terpeleset 1) Gunakan APD 1) APD yang digunakan Bekerja sesuai Sesuai kebutuhan SDM dan material Sesuai jadwal Cek Gambar Kerja Ukuran dan Spek Pelaksana Lapangan
                 - kaki robek terkena alat Lengkap standar SNI SOP lapngan                            Sesuai    dan Ahli K3  
                 - tangan tergores benda tajam 2) Hati-hati saat 2) Alat kerja yang digunakan                                
                 - skit pinggang kesalahan menggunakan alat kerja harus memiliki standar SNI                                 
                 ergonomi                                                                                                    
                 - kaki tergores benda tajam                                                                                 
                 - kepala terkena jatuhan material                                                                           
5 Pekerjaan Plesteran - tangan tergores benda tajam 1) Gunakan APD 1) APD yang digunakan Bekerja sesuai SOP Sesuai kebutuhan lapngan SDM dan material Sesuai jadwal Cek Gambar Kerja Ukuran dan Spek Sesuai Pelaksana Lapangan dan
                 - mata perih terpapar debu Lengkap standar SNI                                                 Ahli K3      
                 semen         2) Hati-hati saat 2) Alat kerja yang                                                          
                 - hidung terkena debu semen menggunakan alat kerja digunakan harus memiliki                                 
                                          standar SNI                                                                        
6 Pekerjaan Acian - tangan tergores benda tajam 1) Gunakan APD 1) APD yang digunakan Bekerja sesuai Sesuai kebutuhan SDM dan material Sesuai jadwal Cek Gambar Kerja Ukuran dan Spek Pelaksana Lapangan
                 - mata perih terpapar debu Lengkap standar SNI SOP lapngan                           Sesuai    dan Ahli K3  
                 semen         2) Hati-hati saat 2) Alat kerja yang digunakan                                                
                 - hidung terkena debu semen menggunakan alat kerja harus memiliki standar SNI                               
7 Pekerjaan Beton - tangan tergores benda tajam 1) Gunakan APD 1) APD yang digunakan Bekerja sesuai Sesuai kebutuhan SDM dan material Sesuai jadwal Cek Gambar Kerja Ukuran dan Spek Pelaksana Lapangan
                 - mata perih terpapar debu Lengkap standar SNI SOP lapngan                           Sesuai    dan Ahli K3  
                 semen         2) Hati-hati saat 2) Alat kerja yang digunakan                                                
                 - hidung terkena debu semen menggunakan alat kerja harus memiliki standar SNI                               
                 - kaki tersandung benda                                                                                     
                 melintang di jalan                                                                                          
                 - tangan tersengat aliran mesin                                                                             
                 - tangan tersangkut mesin molen                                                                             
                                                  SASARAN                                 PROGRAM                            
                                PENGENDALIAN                                                                                 
NO  URAIAN PEKERJAAN RESIKO BAHAYA            URAIAN   TOLAK UKUR URAIAN SUMBER DAYA JADWAL    BENTUK   INDIKATOR PENANGGUNG-
                                   RESIKO                                                                                    
                                                                 KEGIATAN          PELAKSANAAN MONITORING PENCAPAIAN JAWAB   
8 Pekerjaan Bekisting - Pekerja terjatuh 1) Gunakan APD 1) APD yang digunakan Bekerja sesuai SOP Sesuai kebutuhan lapngan SDM dan material Sesuai jadwal Cek Gambar Kerja Ukuran dan Spek Sesuai Pelaksana Lapangan dan
                 - Kaki terpeleset membawa Lengkap standar SNI                                                  Ahli K3      
                 matrial dan alat 2) Hati-hati saat 2) Alat kerja yang digunakan                                             
                 - Tangan tertusuk menggunakan alat kerja harus memiliki standar SNI                                         
                 kayu/peralatan.                                                                                             
                 - Jari tangan terpukul palu                                                                                 
                 - Jari tangan terjepit matrial atau                                                                         
                 peralatan                                                                                                   
9 Pekerjaan Pembesian - Tangan tertusuk kawat bendrat 1) Gunakan APD 1) APD yang digunakan Bekerja sesuai Sesuai kebutuhan SDM dan material Sesuai jadwal Cek Gambar Kerja Ukuran dan Spek Pelaksana Lapangan
                 - Jari tangan terjepit tang gegep. Lengkap standar SNI SOP lapngan                   Sesuai    dan Ahli K3  
                 - Jari Tangan terjepit Material besi'- 2) Hati-hati saat 2) Alat kerja yang digunakan                       
                 - Jari tangan terkena ujung besi'- menggunakan alat kerja harus memiliki standar SNI                        
                 - Kaki tertimpa matrial                                                                                     
                 - Tangan tertusuk sisa matrial besi                                                                         
                 bendrat                                                                                                     
                 - Sakit Pinggang kesalahan                                                                                  
                 ergonomi                                                                                                    
10 Pekerjaan Bus Beton/ Gorong- - Pekerja terjatuh 1) Gunakan APD 1) APD yang digunakan Bekerja sesuai SOP Sesuai kebutuhan lapngan SDM dan material Sesuai jadwal Cek Gambar Kerja Ukuran dan Spek Sesuai Pelaksana Lapangan dan
  gorong         - Kaki terpeleset membawa Lengkap standar SNI                                                  Ahli K3      
                 matrial dan alat 2) Hati-hati saat 2) Alat kerja yang digunakan                                             
                 - Tangan tertusuk menggunakan alat kerja harus memiliki standar SNI                                         
                 kayu/peralatan.                                                                                             
                 - Jari tangan terpukul palu                                                                                 
                 - Jari tangan terjepit matrial atau                                                                         
                 peralatan                                                                                                   
11 Pekerjaan Pipa PVC - kaki terjepit/terpeleset 1) Gunakan APD 1) APD yang digunakan Bekerja sesuai Sesuai kebutuhan SDM dan material Sesuai jadwal Cek Gambar Kerja Ukuran dan Spek Pelaksana Lapangan
                 - tangan robek terkena pipa Lengkap standar SNI SOP lapngan                          Sesuai    dan Ahli K3  
                 - tangan tergores benda tajam 2) Hati-hati saat 2) Alat kerja yang digunakan                                
                               menggunakan alat kerja harus memiliki standar SNI                                             
12 Pekerjaan Trucuk Bambu - Pekerja terjatuh 1) Gunakan APD 1) APD yang digunakan Bekerja sesuai Sesuai kebutuhan SDM dan material Sesuai jadwal Cek Gambar Kerja Ukuran dan Spek Pelaksana Lapangan
                 - Kaki terpeleset membawa Lengkap standar SNI SOP lapngan                            Sesuai    dan Ahli K3  
                 matrial dan alat 2) Hati-hati saat 2) Alat kerja yang digunakan                                             
                 - Tangan tertusuk menggunakan alat kerja harus memiliki standar SNI                                         
                 kayu/peralatan.                                                                                             
                 - Jari tangan terpukul palu                                                                                 
                 - Jari tangan terjepit matrial atau                                                                         
                 peralatan                                                                                                   
   Cover Dokumen                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                        (Logo Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi)               
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                  RENCANA  KESELAMATAN  KONSTRUKSI  (RKK)                       
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
            Paket Pekerjaan Rehabilitasi dan Pembangunan Jaringan Irigasi Tingkat
                   Usaha Tani Desa Sidanegara Kecamatan Kedungreja              
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
         Pemberi Tugas       :                                                  
                                  Dinas Pertanian                               
         Lokasi Pekerjaan    :    Kabupaten Cilacap                             
         Nomor Kontrak       :                                                  
        Waktu Pelaksanaan    :    75 (Tujuh Puluh Lima) hari kalender           
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                               DISUSUN OLEH:                                    
                                                                                
                                                                                
                      ……………………………………………..                                       
                                                                                
                               (Nama Penyedia Jasa)                             
      Lembar Pengesahan                                                         
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                     RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)                       
                                                                                
                  Paket Pekerjaan Rehabilitasi dan Pembangunan Jaringan         
                  Irigasi Tingkat Usaha Tani Desa Sidanegara Kecamatan          
                                  Kedungreja                                    
                                                                                
                                                                                
                                                                                
         Pihak Penyedia Jasa   Pihak Pengawas       Pihak Pengguna Jasa         
                                 Pekerjaan                                      
                                                                                
          Dibuat Oleh:        Diperiksa Oleh:          Disetujui Oleh:          
                                                                                
       …………………………            ………………………                 Pengguna Jasa            
         (Nama Jabatan)       (Nama Jabatan)       (Pejabat Pembuat Komitmen)   
                                                                                
                                                                                
                                                                                
              ttd                  ttd                                          
                                                           ttd                  
                                                                                
         ………………………..            ………………………..          ………………………..                
         (Nama Lengkap)       (Nama Lengkap)          (Nama Lengkap)            
                                                       NIP: ……………               
                                                                                
        (Ditandatangi oleh   (Ditandatangi oleh     (Diisi oleh Pengguna Jasa   
        Pimpinan tertinggi  Pimpinan tertinggi Penyedia setelah memberikan      
         Penyedia Jasa        Jasa Konsultansi       persetujuan pada rapat     
          Konstruksi)      Konstruksi Pengawasan)   persiapan pelaksanaan pekerjaan
                                                   konstruksi (pre              
                                                    construction meeting).      
                                     -203-                                      
                                                                                
                                                                                
                                                                                
             ……………..                                                            
                              RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)              
                                                                                
             (Logo & Nama                                                       
               Perusahaan)                                                      
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                              DAFTAR ISI                       HAL              
                                                                                
                                                                                
      A   KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM              …             
          KESELAMATAN KONSTRUKS                                                 
                                                                                
      B   PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI                      …             
      C   DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI                         …             
      D   OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI                          …             
      E   EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI                 …             
          KEPEMIMPINAN      DAN    PARTISIPASI   PEKERJA     DALAM              
                                                                                
          KESELAMATAN KONSTRUKSI                                                
                                                                                
        A.1 Kepedulian Pimpinan Terhadap Isu Eksternal dan Internal             
      1.  Daftar Identifikasi Isu Internal dan Eksternal                        
          Memuat daftar isu internal dan eksternal yang mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan konstruksi dan
          ditandatangani oleh ahli teknik terkait dan Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.
                                                                                
          Daftar isu, terdiri atas:                                             
                                                                                
          1. Identifikasi isu internal yang akan dihadapi saat pelaksanaan pekerjaan konstruksi dan
            pengaruhnya terhadap penerapan Keselamatan Konstruksi di antaranya: 
             a. Tata kelola, struktur organisasi, peran dan akuntabilitas;      
             b. Kebijakan, tujuan, dan strategi untuk mencapainya;              
                                                                                
             c. Kemampuan dan pemahaman dalam hal sumber daya, pengetahuan, dan kompetensi
               (seperti modal, waktu, sumber daya manusia, proses, sistem, dan teknologi);
             d. Hubungan dengan, serta persepsi dan nilai-nilai dari, pekerja;  
                                                                                
             e. Pengaturan waktu kerja;                                         
             f. Kondisi kerja; dan                                              
             g. Perubahan dan lain-lain yang terkait dengan hal-hal di atas.    
          2. Identifikasi isu eksternal yang akan dihadapi saat pelaksanaan pekerjaan konstruksi dan
                                                                                
            pengaruhnya terhadap penerapan Keselamatan Konstruksi di antaranya: 
             a. Lokasi pekerjaan, sosial, budaya, teknologi, dan alam;          
             b. Subkontraktor, pemasok, mitra dan penyedia, teknologi baru, dan munculnya
                                                                                
               pekerjaan baru;                                                  
             c. Pengetahuan baru tentang produk dan pengaruhnya terhadap        
               kesehatan dan keselamatan;                                       
             d. Hubungan dengan kepentingan pengguna jasa terkait dengan        
                                                                                
               pekerjaan konstruksi;                                            
             e. Perubahan dan lain-lain yang terkait dengan hal-hal di atas.    
                                          Tabel A-1. Contoh Identifikasi dan Penetapan Isu Eksternal dan Internal                      
                                                                                                                                       
                                      DAFTAR IDENTIFIKASI ISU EKSTERNAL DAN INTERNAL PAKET PEKERJAAN:                                  
                                                                                                                                       
             REHABILITASI DAN PEMBANGUNAN JARINGAN IRIGASI TINGKAT USAHA TANI DESA SIDANEGARA KECAMATAN KEDUNGREJA                     
                                                                                                                                       
                                       KATEGORI ISU JENIS ISU JENIS SUMBER ISU      KEINGINAN DAN HARAPAN                              
             NO      ISU     DAMPAK                                                                                                    
                                                           SWOT                                                                        
                                                                                    INTERNAL           EKSTERNAL                       
                 Jadwal     Pekerja                                 Surat  Kebutuhan:                Keinginan:                        
             1                           Kinerja Eksternal Threat                                                                      
                 Pekerjaan  bekerja lebih                          Perintah - sesuai jadwal          - Tidak                           
                 dipercepat, dari 1 shif                            Kerja  - sesuai metode kerja     mengganggu                        
                                                                    (SPK)                            aktifitas                         
                                                                           Harapan:                  Harapan:                          
                                                                           - tidak terjadi kecelakaan& - metode kerja aman             
                                                                           penyakit akibat kerja     terhadap lingkungan               
                                                                           - proyek tdk dihentikan / tdk                               
                                                                           didemo                                                      
                 Struktur   Penambahan                              Struktur Keinginan :              Keinginan:                       
             2                           Kinerja  Internal Strength                                                                    
                 organisasi Personil                               Organisasi - Penambahan Personil  - Tidak                           
                 Keselamatan                                                diharapkan penerapan SMKK mengganggu                       
                 Konstruksi                                                 lebih efektif;           aktifitas                         
                 dalam                                                                                                                 
                 pekerjaan                                                 Harapan                   Harapan:                          
                                                                           - tidak terjadi kecelakaan & penyakit akibat - metode kerja aman
                                                                            kerja                    terhadap lingkungan               
             3   dst.       dst.          dst.      dst.    dst.     dst.  dst.                      dst.                              
                                                Ahli Teknik Terkait  Penanggung Jawab Keselamatan                                      
                                                                           Konstruksi                                                  
                                                  ttd                                                                                  
                                                                             ttd                                                       
                                             ……… … … … … … … ..         ………………………..                                                    
                                            (Nama Lengkap)               (Nama Lengkap)                                                
               Unit Keselamatan Konstruksi/UKK (Organisasi Pengelola SMKK)      
           a. Memuat bagan struktur organisasi yang dapat menjelaskan hubungan koordinasi antara
             Pelaksana Konstruksi, Kantor Pusat dan pengelola SMKK.             
                                                                                
                            Tingkat                                             
                           Perusahaan                                           
                                       Direktur Utama                           
                                         Nama                                   
                                                          Direktur HSE          
                                                           Nama                 
                         TTininggkkaatt Proyek                                  
                                                                                
                                      Pimpinan Tertinggi                        
                                      Pimpinan Tertinggi                        
                                     Pekerjaan P r K o o y n e s k t ruksi Pimpinan UKK
                                         Nama                                   
                                         Nama              Nama                 
                                                          Pimpinan UKK          
                                                           Nama                 
                           Manajer Produksi 1 Manajer Produksi 2                
                                                  Manajer Produksi 3            
                 Keterangan: Nama        Nama        Nama                       
                 Garis Koordinasi                                               
                 Garis Komando                                                  
                   Diagram A-1 Contoh Struktur Organisasi Pengelola SMKK*       
                                                                                
           *Format struktur organisasi dapat mengikuti contoh.                  
                                                                                
           b. Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja yang menggambarkan hubungan kerja antara
             Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dengan Kantor Pusat Penyedia Jasa. Prosedur dan/atau
                                                                                
             petunjuk kerja ditandatangani oleh Direktur Utama Penyedia Jasa. Isi prosedur dan/atau petunjuk
             kerja sekurang-kurangnya meliputi:                                 
             1. Tugas, tanggung jawab dan wewenang Tim Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan Kantor
                Pusat Penyedia Jasa;                                            
             2. Hubungan kerja antara Tim Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan Kantor Pusat Penyedia
                Jasa;                                                           
             3. Jadwal pelaporan kinerja pelaksanaan pekerjaan khususnya terkait Keselamatan Konstruksi
                pada pimpinan puncak Penyedia Jasa di Kantor Pusat;             
                                                                                
             4. Kendala yang dihadapi terkait pelaksanaan pekerjaan khususnya terkait masalah
                Keselamatan Konstruksi dan alternatif solusi pemecahan masalah tersebut yang
                membutuhkan bantuan dukungan dari pimpinan puncak Penyedia Jasa di Kantor Pusat.
                                Direktur                                        
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                Pimpinan                                        
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                  Petuga                                        
                   Petugas                    Petugas                           
                                 s                                              
                  Keselamat                                                     
                                 Tangga                                         
                     an                                                         
              Diagram A-2. Contoh Tugas dan Tanggung Jawab Organisasi Unit Keselamatan
                             Konstruksi                                         
      A.2 Tabel Tugas dan Tanggung Jawab UKK                                    
                                                                                
                                                                                
           Jabatan                 Tugas dan Tanggung Jawab                     
                       Menetapkan kebijakan Keselamatan Konstruksi Memastikan dipenuhinya
                       persyaratan SMKK pada pelaksanaan kegiatan               
                       Memastikan terlaksananya pelaksanaan Keselamatan Konstruksi pada proyek
          Direktur HSE konstruksi                                               
                       Menetapkan Sasaran Program Keselamatan Konstruksi Melaporkan
                       Kinerja Penerapan SMKK kepada pengguna jasa              
                                                                                
                       Mengkoordinir penerapan SMKK di tempat kegiatan konstruksi
                       Menyiapkan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam penerapan SMKK
                       Memastikan kegiatan Keselamatan Konstruksi di tempat kerja terlaksana dengan baik
                       Melakukan inspeksi Keselamatan Konstruksi di tempat kerja Melakukan Koordinasi
           Pimpinan UKK                                                         
                       dengan pihak-pihak terkait                               
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                       Melaksanakan induksi Keselamatan Konstruksi Melaksanakan konsultasi dan
                       komunikasi Keselamatan Konstruksi di tempat kerja Melakukan inspeksi
            Petugas                                                             
                       Keselamatan Konstruksi di tempat kerja Melaporkan        
          Keselamatan                                                           
                       kejadian baik berupa insiden maupun accident kepada Manajer/Koordinator
           Konstruksi                                                           
                       Keselamatan Konstruksi                                   
                       Melaporkan kejadian tanggap darurat kepada Manajer/Koordinator
          Petugas Tanggap Keselamatan Konstruksi Mengumumkan kondisi darurat di tempat kerja,
                       kepada                                                   
            Darurat                                                             
                       seluruh pekerja                                          
                       Melakukan tindakan pertolongan pertama pada kecelakaan di tempat kerja
                       Memastikan peralatan P3K dalam kondisi baik Memastikan isi kotak P3K sesuai
          Petugas P3K                                                           
                       dengan peraturan                                         
      A.3 Komitmen Keselamatan Konstruksi                                       
      1.  Lembar Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi                          
           Memuat  Lembar  Pakta  Komitmen  Keselamatan Konstruksi yang         
           ditandatangani oleh pimpinan tertinggi badan usaha.                  
                                                                                
      [Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa KSO]                           
                                                                                
                      PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI                     
                                                                                
      Saya yang bertanda tangan di bawah ini:                                   
                                                                                
          Nama ............................................................... [nama wakil sah badan usaha]
          Jabatan         : .............                                       
          Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya ......................................... [pilih yang
                          dan atas nama sesuai dan cantumkan nama]              
                                                                                
                                                                                
      dalam rangka pengadaan …………… [isi nama paket] pada ............................................................. [isi
      sesuai dengan nama Pokja Pemilihan] berkomitmen melaksanakan konstruksi berkeselamatan
      demi terciptanya Zero Accident, dengan memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi:
                                                                                
      1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;                             
      2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;                       
      3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;                  
      4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;                       
      5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan              
      6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP);                       
      7. Memenuhi 9 (sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.                   
                                                                                
                                                                                
      …………  [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun] [Nama Jabatan Pimpinan
                                                                                
      Perusahaan Tertinggi Penyedia Jasa]                                       
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
      [tanda tangan], [nama                                                     
      lengkap]                                                                  
      [Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan KSO]                          
                                                                                
                       PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI                    
                                                                                
      Kami yang bertanda tangan di bawah ini:                                   
        1. Nama .................................................... [nama wakil sah badan usaha]
                                                                                
           Jabatan      : .............                                         
           Bertindak untuk :PT/CV/Firma/atau lainnya ...................................................... [pilih yang sesuai dan
                        cantumkan nama]                                         
                                                                                
        2. Nama .................................................... [nama wakil sah badan usaha]
                                                                                
           Jabatan      : .............                                         
           Bertindak untuk :PT/CV/Firma/atau lainnya ...................................................... [pilih yang sesuai dan
                        cantumkan nama]                                         
                                                                                
        3. [dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota KSO]             
      dalam rangka pengadaan …………… [isi nama paket] pada ................................... [isi sesuai dengan nama Pokja
      Pemilihan] berkomitmen melaksanakan konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan memastikan bahwa
      seluruh pelaksanaan konstruksi:                                           
                                                                                
      1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;                             
      2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;                       
      3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;                  
      4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;                       
      5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan              
      6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP);                       
      7. Memenuhi 9 (sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.                   
                                                                                
                                                                                
      ………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]                    
                                                                                
      [Nama Pimpinan KSO Penyedia] [Nama Wakil KSO Penyedia] [Nama Wakil KSO    
      Penyedia]                                                                 
                                                                                
                                                                                
                                                                                
            [tanda tangan],       [tanda tangan],        [tanda tangan],        
           [nama lengkap]         [nama lengkap]         [nama lengkap]         
                                                                                
                                                                                
      [cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota KSO]                      
      2.                                                                        
          Lembar Kebijakan Keselamatan Konstruksi                               
          Memuat Lembar Kebijakan Keselamatan Konstruksi yang dibuat oleh Penyedia Jasa (tertulis,
          tertanggal dan ditandatangani) dan disahkan oleh Pengguna jasa Kebijakan keselamatan konstruksi
          harus:                                                                
          1. Dikomunikasikan kepada seluruh pemangku kepentingan, baik para pemangku kepentingan
            internal maupun pemangku kepentingan eksternal;                     
          2. Tersedia sebagai informasi terdokumentasi;                         
                                                                                
                                                                                
          Jika Penyedia Jasa belum memiliki Lembar Kebijakan Keselamatan Konstruksi maka dapat mengikuti
          contoh Lembar Kebijakan di bawah.                                     
                                                                                
      [Contoh Kebijakan Keselamatan Konstruksi]                                 
                          KEBIJAKAN KESELAMATAN KONSTRUKSI                      
                                                                                
      Kami berkomitmen untuk:                                                   
      1. Menjalankan pakta komitmen Keselamatan Konstruksi yang telah ditandatangani oleh Pimpinan
        perusahaan.                                                             
      2. Menjamin Keselamatan Konstruksi tenaga kerja, tamu, masyarakat sekitar di sekitar tempat kerja.
      3. Melakukan perbaikan keberlanjutan terhadap sistem Manajemen dan Kinerja Keselamatan Konstruksi guna
        meningkatkan budaya Keselamatan Konstruksi yang baik di tempat kerja.   
                                                                                
      Untuk mencapainya, kami akan:                                             
      1. Membangun dan memelihara sistem manajemen Keselamatan Konstruksi, serta sumber daya yang relevan.
      2. Membangun tempat kerja dan pekerjaan sesuai dengan peraturan perundang- undangan dan persyaratan lainnya
        terkait Keselamatan Konstruksi.                                         
      3. Memberikan pendidikan ataupun pelatihan terkait Keselamatan Konstruksi kepada tenaga kerja untuk
        meningkatkan kinerja Keselamatan Konstruksi perusahaan.                 
      Kebijakan Penghentian Pekerjaan Konstruksi                                
      1. Dalam rangka menjaga lingkungan kerja pekerjaan konstruksi yang aman dan berkeselamatan terhadap risiko
        bahaya cidera ringan, sedang dan berat pada pekerja, kerusakan aset/properti, publik dan lingkungan, setiap
        personil berhak untuk memberhentikan pekerjaan apabila melihat perilaku tidak selamat atau kondisi tidak aman
        dalam melakukan pekerjaan.                                              
      2. Pekerjaan Konstruksi yang telah diberhentikan karena perintah penghentian pekerjaan tidak akan dilanjutkan
        sampai semua aspek keselamatan konstruksi dipenuhi sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan.
      3. Pemimpin tertinggi Penyedia Jasa memberikan kewenangan kepada Pimpinan Unit Keselamatan Konstruksi
        untuk melakukan verifikasi penghentian pekerjaan.                       
      4. Perintah penghentian pekerjaan konstruksi harus diterapkan dengan itikad baik dan bertanggungjawab.
      5. Personil yang menyerukan perintah penghentian pekerjaan tidak boleh dan tidak akan dikenai sanksi apabila
        setelah diverifikasi bahwa perintah penghentian tersebut dianggap tidak perlu atau bahkan berdampak
        mengganggu kemajuan pekerjaan.                                          
      6. Semua personil bertanggung jawab atas pencegahan kecelakaan.           
                         …[tempat], … [tanggal / bulan] …. [tahun] [Nama        
                               Penyedia Jasa]                                   
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                  [tanda tangan],                               
                                  [nama lengkap]                                
                                                                                
                                   Disahkan,                                    
                           …[tempat], … [tanggal / bulan] …. [tahun]            
                                [Nama Pengguna Jasa]                            
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                  [tanda tangan],                               
                                  [nama lengkap]                                
       3.                                                                       
          Tinjauan Pelaksanaan Komitmen                                         
          Memuat jadwal kunjungan Pimpinan Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi (level dari direktur hingga
          ke tingkat 1 level di bawah direktur) ke proyek. Kunjungan Pimpinan Penyedia Jasa Pekerjaan
          Konstruksi ke proyek sekurang-kurangnya 3 bulan sekali selama waktu pelaksanaan proyek.
          Kunjungan Pimpinan Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi dilakukan untuk melihat konsistensi
          penerapan kebijakan yang ditetapkan oleh perusahaan secara berkesinambungan, dengan melakukan
          di antaranya:                                                         
          a. Kegiatan berdiskusi dengan pekerja tentang masalah-masalah         
            Keselamatan Konstruksi di Lapangan;                                 
          b. Memberikan solusi pemecahan terhadap masalah-masalah Keselamatan Konstruksi di
            Lapangan;                                                           
          c. Menegakkan kedisiplinan dengan melihat atas pelanggaran- pelanggaran yang terjadi;
                                                                                
                                                                                
               Tabel A-2 Contoh Format Jadwal Kunjungan Pimpinan Penyedia Jasa Pekerjaan
                                                                                
                               Konstruksi*                                      
                                                                                
                                                    Bulan ke-                   
No   Elemen    Kegiatan   PIC                                                   
                                1   2   3   4   5   6   7   8  9   10  11  12   
1   kepemimpinan Kunjungan Direktur                                             
    dan partisipasi Pimpinan                                                    
    pekerja dalam Penyedia Jasa                                                 
    keselamatan konstruksi                                                      
    Konstruksi Pekerjaan                                                        
             Konstruksi                                                         
dst. dst.     dst.      dst.    dst. dst. dst. dst. dst. dst. dst. dst. dst. dst. dst. dst.
           *Format tabel dapat mengikuti contoh.                                
          Diisi sesuai dengan waktu pelaksanaan pekerjaan dan jadwal kunjungan  
       4.                                                                       
          Konsultasi dan Partisipasi Pekerja                                    
           Penyedia Jasa harus secara berkesinambungan melakukan konsultasi dengan pekerja dan/atau
           perwakilan/serikat pekerja, diantaranya :                            
                                                                                
             1. Konsultasi mencakup kegiatan perencanaan, pelaksanaan, evaluasi kinerja dan
             tindakan perbaikan SMKK.                                           
                                                                                
             2. Konsultasi dilakukan dengan:                                    
               a. menyediakan mekanisme, waktu, dan sumber daya yang            
                                                                                
               diperlukan untuk konsultasi;                                     
                                                                                
               b. menyediakan informasi SMKK yang valid dan dapat diakses setiap
               saat;                                                            
                                                                                
               c. menghilangkan dan/atau meminimalkan hal-hal yang              
               menghambat pekerja untuk berpartisipasi;                         
                                                                                
               d. melakukan konsultasi dengan pekerja lain yang berkepentingan  
                                                                                
               terkait dengan:                                                  
                 1) kebijakan, kebutuhan, program dan kegiatan SMKK;            
                                                                                
                 2) susunan, peran, tanggung jawab dan wewenang organisasi;     
                 3) pemenuhan ketentuan peraturan perundang-undangan dan peraturan
                                                                                
                 lainnya;                                                       
                 4) tujuan keselamatan konstruksi dan perencanaan pencapaian;   
                                                                                
                 5) pengendalian terhadap alihdaya dan pengadaan barang dan jasa;
                                                                                
                 6) pemantauan dan evaluasi;                                    
                 7) program audit;                                              
                                                                                
                 8) perbaikan berkelanjutan;                                    
               e. mendorong partisipasi pekerja dalam hal:                      
                                                                                
                 1) menentukan mekanisme partisipasi pekerja;                   
                                                                                
                 2) mengidentifikasi bahaya dan menilai risiko dan peluang;     
                 3) menentukan tindakan untuk menghilangkan bahaya dan          
                 mengurangi risiko keselamatan konstruksi;                      
                                                                                
                 4) menentukan persyaratan kompetensi, kebutuhan pelatihan, pelaksanaan
                 pelatihan dan evaluasi pelatihan;                              
                                                                                
                 5) menentukan hal-hal yang perlu dikomunikasikan dan           
                                                                                
                 bagaimana bentuk komunikasi yang akan dilakukan:               
                 6) menentukan langkah-langkah pengendalian dan                 
                                                                                
                 penerapannya secara berhasil guna efektif;                     
                 7) menyelidiki kejadian, ketidaksesuaian dan menentukan        
                                                                                
                 tindakan perbaikan                                             
      PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI                                                                                               
                                                                                                                                       
  B.1 Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Pengendalian dan Peluang                                                                  
       Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan                                                                                                    
                                                                                                                                       
       Memuat uraian seluruh item pekerjaan yang akan dilaksanakan sesuai dengan kontrak dan menampilkan jangka waktu yang dibutuhkan setiap pekerjaanya.
                                                Contoh                                                                                 
                                          Tabel B-1  Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan                                                      
                                         Uraian                         Minggu ke                                                      
                                   No.            Bobot                                                                                
                                        Pekerjaan                                                                                      
                                                         1  2  3 4  5  6  7   8  9 10  11  12                                          
                                                                                                                                       
                                                                                                                                       
                                                                                                                                       
                                                                                                                                       
                                       Bobot                                                                                           
                                                                                                                                       
                                       Rencana                                                                                         
                                       Kumulatif                                                                                       
                                       Bobot                                                                                           
                                       Rencana                                                                                         
                                       Jumlah                                                                                          
                                                 9                                                                                     
                                       Bobot                                                                                           
                                       Realisasi                                                                                       
                                       Kumulatif                                                                                       
                                       Bobot                                                                                           
                                       Realisasi                                                                                       
                                       Selisih                                                                                         
       Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Peluang (IBPRP)                                                                       
       Risiko yang dimaksud adalah Risiko Keselamatan Konstruksi untuk menentukan kebutuhan Ahli K3 Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi, tidak untuk menentukan kompleksitas atau
       segmentasi pasar Jasa Konstruksi. IBPRP memuat hal-hal terkait pelaksanaan pekerjaan konstruksi yang dibuat oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan disetujui oleh Kepala Pelaksana
       Pekerjaan Konstruksi. Tahapan aktivitas dalam IBPRP sesuai dengan pekerjaan rutin (sesuai dengan Work Breakdown Structure) dan pekerjaan non-rutin (pekerjaan yang tidak terdapat pada Work
       Breakdown Structure).                                                                                                           
       Format IBPRP sekurang-kurangnya memuat:                                                                                         
       a. Deskripsi Risiko;                                                                                                            
       b. Persyaratan Pemenuhan Kebutuhan;                                                                                             
                                                                                                                                       
       c. Pengendalian Awal;                                                                                                           
       d. Penilaian Risiko Keselamatan Konstruksi;                                                                                     
       e. Pengenalian Lanjutan;                                                                                                        
       f. Penilaian Sisa Risiko;                                                                                                       
       g. Keterangan.                                                                                                                  
                                                    Tabel B-2 Contoh Format Tabel IBPRP*                                               
                                                                                                                                       
             DESKRIPSI RISIKO                               PENILAIAN TINGKAT RISIKO               PENILAIAN SISA RISIKO               
                                                                                      PENGEND                                          
                                  PERSYARATAN PENGENDALI                               ALIAN                                  KETERA   
               IDENTIFIKASI                                                                                             TINGK AT       
                                                     KEMUNGKINAN (F) KEPARAHAN (A) NILAI TINGKAT                  NILAI                
  NO                              PEMENUHAN  AN AWAL                                  LANJUTAN                                 NGAN    
       URAIAN   BAHAYA  JENIS BAHAYA                                                         KEMUNG KINAN (F) KEPARAHAN (A) RISIKO (TR)
                                                                         RISIKO RISIKO                           RISIKO                
     PEKERJAAN  (Skenario (Tipe Kecelakaan) PERATURAN                                                                                  
                                                                         (F X A) (TR)                            (F X A)               
                Bahaya)                                                                                                                
  1      2        4         5         6        7         8         9      10     11     12       13        14      15     16    17     
                        Terganggu kesehatan                                                                                            
                        tubuh, Cacat                                                                                                   
                        Permanen, Meninggal                                                                                            
               Terjatuh dari                                                                                                           
      Pekerjaan Atap                                                                                                                   
  1                                                                                                                                    
               Ketinggian                                                                                                              
       Format tabel dapat mengikuti contoh.                                   Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi                    
                                                                                  Nama Penyedia Jasa ttd                               
                                                                                   (Nama Lengkap)                                      
  Tabel B-3 Penjelasan Tabel Contoh Format IBPRP                                                                                       
                                                                                                                                       
                  Uraian Kegiatan            : Tahapan kegiatan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan pekerjaan rutin dan non- rutin     
                                                                                                                                       
                  Identifikasi Bahaya / Tipe Kecelakaan : Menetapkan karakteristik kondisi bahaya / tindakan bahaya sesuai dengan peraturan terkait
                                                                                                                                       
                  Dampak Bahaya              : Paparan /konsekuensi yang timbul akibat kondisi bahaya dan tindakan bahaya              
                  Kekerapan                  : Tingkat frekuensi terjadinya peristiwa bahaya Keselamatan Konstruksi (Skala 1 – 5)      
                  Keparahan                  : Tingkat keparahan / kerugian / dampak kerusakan yang ditimbulkan oleh bahaya Keselamatan Konstruksi (Skala 1
                                              – 5)                                                                                     
                  Tingkat Risiko             : Perpaduan Nilai Tingkat Kekerapan dan Nilai Tingkat Keparahan                           
                  Skala Prioritas            : Urutan pelaksanaan pengendalian yang menjadi prioritas berdasarkan tingkat risiko (besar, sedang, dan kecil)
                                                                                                                                       
                  Perundangan atau Persyaratan Lain : Acuan dalam melakukan pengendalian risiko                                        
                                                                                                                                       
                  Pengendalian Risiko        : Kegiatan yang dapat mengendalikan baik mengurangi maupun menghilangkan dampak bahaya yang
                                              timbul                                                                                   
                  Peluang Perbaikan          : Nilai positif yang dapat dikembangkan berdasarkan dampak bahaya yang timbul             
                                                                                                                                       
                                                                                                                                       
                                                  Tabel B-4 Penetapan Tingkat Kekerapan                                                
                                                                                                                                       
                      Tingkat                                                                                                          
                                   Deskripsi                                 Definisi                                                  
                     Kekerapan                                                                                                         
                                                  •                                                                                    
                                                    Besar kemungkinan terjadi kecelakaan saat melakukanpekerjaan                       
                        5     Hampir pasti terjadi                                                                                     
                                                  •                                                                                    
                                                    Kemungkinan terjadinya kecelakaan lebih dari 2 kali dalam 1 tahun                  
                                                  •                                                                                    
                                                    Kemungkinan akan terjadi kecelakaan saat melakukan pekerjaanpada hampir semua kondisi
                                                  •                                                                                    
                        4     Sangat mungkin terjadi Kemungkinan terjadinya kecelakaan 1 kali dalam 1 tahun terakhir                   
                                                  •                                                                                    
                                                    Kemungkinan akan terjadi kecelakaan saat melakukan pekerjaanpada beberapa          
                        3     Mungkin terjadi       kondisitertentu                                                                    
                                                  •                                                                                    
                                                    Kemungkinan terjadinya kecelakaan 2 kali dalam 3 tahun terakhir                    
                                                  •                                                                                    
                              Kecil kemungkinan     Kecil kemungkinan terjadi kecelakaan saat melakukan pekerjaanpada                  
                        2                                                                                                              
                              terjadi               beberapa kondisi tertentu                                                          
                        Tingkat                                                                                                        
                                     Deskripsi                                Definisi                                                 
                      Kekerapan                                                                                                        
                                                    •                                                                                  
                                                       Kemungkinan terjadinya kecelakaan 1 kali dalam 3 tahun terakhir                 
                                                    •                                                                                  
                                                       Dapat terjadi kecelakaan saat melakukan pekerjaan padabeberapa                  
                                Hampir tidak pernah terjadi                                                                            
                          1                            kondisi tertentu                                                                
                                                    •                                                           Tabel B-5 Penetapan Tingkat
                                                       Kemungkinan terjadinya kecelakaan lebih dari 3 tahun terakhir                   
                                                                                                                Keparahan              
                                                  Skala Konsekuensi Keselamatan                                                        
                         Tingkat                                                                                                       
                                                      Peralatan        Material                                                        
                        Keparahan                                                       Lingkungan                                     
                                      Manusia                                                                                          
                                      (Pekerja &                                                                                       
                                     Masyarakat)                                                                                       
                           5      Timbulnya fatality Terdapatperalatan Material rusak dan Menimbulkan pencemaran                       
                                  lebih dari 1 orang utama yang rusak perlu mendatangkan udara/air/tanah /suara yang                   
                                  meninggal dunia; total lebih darisatu material baru yang mengakibatkan keluhan dari pihak            
                                                  dan mengakibatkan                                                                    
                                     atau            pekerjaan berhenti membutuhkan waktu masyarakat;atau                              
                                                     selama lebih dari 1 lebih dari 1                                                  
                                  Lebih dari 1 orang minggu                        Terjadi kerusakan                                   
                                                                   minggu dan                                                          
                                  cacat tetap                      mengakibatkan pekerjaan lingkungan di Taman Nasional yang           
                                                                                   berhubungan dengan flora dan fauna;atau             
                                                                   berhenti                                                            
                                                                                   Rusaknya aset masyarakat sekitar secara             
                                                                                   keseluruhan Terjadi kerusakan yang parah            
                                                                                   terhadap akses jalan masyarakat.                    
                           4      Timbulnya fatality 1 Terdapatsatu Material rusak dan Menimbulkan pencemaran orang                    
                                   meninggal       peralatan utama perlu           udara/air/tanah /suara                              
                                                  Skala Konsekuensi Keselamatan                                                        
                         Tingkat                                                                                                       
                        Keparahan      Manusia        Peralatan        Material         Lingkungan                                     
                                       (Pekerja &                                                                                      
                                      Masyarakat)                                                                                      
                                                                                                                                       
                                  dunia; atau      yang rusak total dan mendatangkan namun tidak adanya                                
                                                                                                                                       
                                                   mengakibatkan   material baru yang keluhan dari pihak masyarakat;atau               
                                    1 orang cacat tetap pekerjaan berhenti membutuhkan waktu 1                                         
                                                   selama 1 minggu minggu                                                              
                                                                   dan             Terjadi kerusakan                                   
                                                                   mengakibatkan   lingkungan yang                                     
                                                                   pekerjaan berhenti berhubungan dengan flora dan                     
                                                                                   fauna;atau                                          
                                                                                                                                       
                                                                                   Rusaknya sebagian aset masyarakat                   
                                                                                   sekitar                                             
                                                                                                                                       
                                                                                   Terjadi kerusakan sebagian akses jalan              
                                                                                   masyarakat                                          
                           3      Terdapat insiden Terdapat lebih dari satu Material rusak dan                                         
                                                                                   Menimbulkan pencemaran                              
                                  yang mengakibatkan                               udara/air/tanah /suara yang                         
                                                   peralatan yang rusak dan perlu mendatangkan                                         
                                  lebih                                            mempengaruhi lingkungan                             
                                                   memerlukan perbaikan dan material baru yang                                         
                                  dari 1 pekerja dengan mengakibatkan pekerjaan membutuhkan waktu kerja;atau                           
                                  penanganan                                                                                           
                                                   berhenti selama kurang dari lebih dari 1 minggu dan                                 
                                  perawatan medis rawat                            Terjadi kerusakan lingkungan                        
                                                   tujuh hari      tidak mengakibatkan                                                 
                                  inap, kehilangan waktu           pekerjaan berhenti yang berhubungan dengan                          
                                   kerja                                            tumbuhan di lingkungan                             
                                                                                    kerja;atau                                         
                                                                                   Terjadi kerusakan akses jalan di lingkungan kerja   
                           2      Terdapat insiden Terdapat satu   Material rusak dan                                                  
                                  yang             peralatan yang  perlu           Menimbulkan pencemaran udara/air/tanah              
                                  mengakibatkan 1  rusak, memerlukan mendatangkan  /suara                                              
                                                    Skala Konsekuensi                                                                  
                                                      Keselamatan                                                                      
                         Tingkat                                                                                                       
                                       Manusia                                           Lingkungan                                    
                        Keparahan                                                                                                      
                                      (Pekerja &      Peralatan        Material                                                        
                                      Masyarakat)                                                                                      
                                  pekerja dengan   perbaikan dan                   yang mempengaruhi                                   
                                                                   material baru yang                                                  
                                  penanganan       mengakibatkan                   sebagian lingkungan                                 
                                                                   membutuhkan waktu                                                   
                                  perawatan medis  pekerjaan berhenti              kerja;atau                                          
                                                                   kurang dari 1 minggu,                                               
                                  rawat inap,      selama lebih dari 1                                                                 
                                                                   namun tidak                                                         
                                  kehilangan waktu hari                            Terjadi kerusakan sebagian                          
                                                                   mengakibatkan pekerjaan                                             
                                  kerja                            berhenti        akses jalan di lingkungan kerja                     
                                  Terdapat insiden Terdapat satu   Tidak           Tidak mengakibatkan                                 
                           1                                                                                                           
                                  yang             peralatan yang  mengakibatkan   gangguan lingkungan                                 
                                  penanganannya    rusak, memerlukan kerusakan                                                         
                                  hanya melalui P3K, perbaikan dan material                                                            
                                  tidak kehilangan mengakibatkan                                                                       
                                  waktu kerja      pekerjaan berhenti                                                                  
                                                   selama kurang dari 1 hari                                                           
                                                        Tabel B-6 Penetapan Tingkat Risiko                                             
                                                                                                                                       
                                               Keparahan                                                                               
                                                                       Keterangan                                                      
                                 Kekerapan 1   2   3   4   5                                                                           
                                                                     1-4   : Tingkat risiko kecil                                      
                                    1      1   2   3   4   5                                                                           
                                                                     5-12  : Tingkat risiko sedang 15-                                 
                                    2      2   4   6   8   10                                                                          
                                                                     25    : Tingkat risiko besar                                      
                                    3      3   6   9   12  15                                                                          
                                                                     * Risiko yang dimaksud adalah Risiko                              
                                    4      4   8   12  16  20                                                                          
                                                                     Keselamatan Konstruksi untuk menentukan                           
                                                                     kebutuhan Ahli K3 Konstruksi dan/atau                             
                                    5      5   10  15  20  25                                                                          
                                                                     Petugas Keselamatan Konstruksi, tidak untuk                       
                                                                     menentukan kompleksitas atau segmentasi                           
                                                                     pasar Jasa Konstruksi.                                            
      B.2 Rencana Tindakan (Sasaran dan Program)                                
      1.  Sasaran Umum dan Program Umum                                         
          Memuat tabel Sasaran Umum dan Program Umum berdasarkan identifikasi bahaya, penilaian risiko
          yang bersifat umum. Sasaran umum terdiri dari Sasaran Kinerja Keselamatan Kerja, Sasaran Kinerja
          Kesehatan Kerja, Sasaran Kinerja Keamanan Lingkungan Kerja dan Sasaran Kinerja Pengelolaan
          Lingkungan Kerja. Program umum adalah program kerja yang bersifat umum untuk mencapai sasaran
                                                                                
          umum. Sasaran Umum dan Program Umum sekurang-kurangnya berisi sebagai berikut:
                 Contoh                                                         
           Tabel B-7  Format Sasaran Umum dan Program Umum*                     
             No          Sasaran Umum             Program Umum                  
             A  Kinerja Keselamatan Kerja                                       
                                                                                
                                           - Induksi Keselamatan Konstruksi     
                  Keparahan = 0                                                 
                                             (construction safety induction)    
                  SR = Jumlah hari hilang x 1.000.000 Jumlah jam                
                                           - Pertemuan pagi hari (safety        
                     orang kerja tercapai                                       
                  (Perhitungan SR mengikuti peraturan terkait) morning)         
                                           - Pertemuan kelompok kerja           
                                             (toolbox meeting)                  
                                           - Rapat Keselamatan Konstruksi       
                - Penilaian Indikator Kunci Kinerja Keselamatan                 
                                             (construction safety meeting)      
                  Konstruksi (Construction Safety KPI) = 85/100                 
                                           - .................                  
                                           Pelatihan / Sosialisasi              
                                           .......                              
             B  Kinerja Kesehatan Kerja                                         
                - Tidak ada Penyakit Akibat Kerja (PAK) Pemeriksaan Kesehatan:  
                                           - Pemeriksaan kesehatan (awal &      
                                             berkala)                           
                                           - .............                      
                                           Peningkatan kesegaran jasmani        
                                           - .............                      
                                           .......                              
             C  Kinerja Pengelolaan Lingkungan Kerja                            
                - Tidak ada pencemaran lingkungan AMDAL / UKL-UPL               
                                           Tata Graha (Housekeeping)            
                                           Pengolahan Sampah dan Limbah         
                                           …………                                 
             D  Kinerja Pengamanan                                              
                - Tidak ada gangguan keamanan yang Petugas Keamanan             
                  mengakibatkan berhentinya Koordinasi dengan pihak terkait     
                  pelaksanaan pekerjaan    .......                              
             *Format tabel dapat mengikuti contoh.                              
      2.  Sasaran Khusus dan Program Khusus                                     
          Memuat tabel Sasaran Khusus dan Program Khusus berdasarkan identifikasi bahaya, penilaian risiko
          dan peluang yang bersifat khusus yaitu memiliki skala prioritas sedang dan besar.
                       Tabel B-8 Format Sasaran Khusus Dan Program Khusus*      
                                                                                
                                                                                
                Sasaran                          Program                        
     Pengenda                                                                   
     lian Risiko                                                                
      (Sesuai                                                                   
     Kolom Tabel                            Jadwal                              
 No. 7 IBPRP)      Tolok  Uraian Kegiatan Sumber Pelaksan aan Bentuk Monitoring Indikator Penanggu ng
            Uraian                                                              
                   ukur              Daya                    Pencapaian Jawab   
    Beton K.250                                                                 
 1.                                                                             
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
       *Format tabel dapat mengikuti contoh., namun isi perlu disesuaikan dengan identifikasi sebelumnya pada
       pada tabel Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Peluang (IBPRP)     
      B.3 Standar dan Peraturan Perundang-undangan                              
          Identifikasi peraturan perundangan dan persyaratan lainnya yang harus dijalankan (hingga pasal atau
          klausul yang berhubungan langsung dengan program) diuraikan menurut identifikasi bahaya, penilaian
          risiko dan peluang yang dituangkan dalam format dan contoh di bawah ini.
                                                                                
                Contoh                                                          
         Tabel B-9   Format Standar dan Peraturan Perundang-undangan*           
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
          *) Bentuk tabel mengikuti contoh, namun isi perlu disesuaikan dengan identifikasi sebelumnya pada pada tabel
          Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Peluang (IBPRP).            
          DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI                                       
      C.1 Sumber Daya                                                           
           Peralatan                                                            
                                                                                
           a. Surat Ijin Kelaikan Operasi (SILO)                                
             Memuat Surat Ijin Kelaikan Operasi (SILO) pesawat angkat & angkut (alat berat) yang digunakan
             pada Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi.                             
                                                                                
           b. Sertifikat kelaikan peralatan konstruksi lainnya                  
             Memuat sertifikat kelaikan peralatan konstruksi lainnya yang digunakan pada
             Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi.                                  
                                                                                
           c. Daftar Peralatan Utama                                            
              Memuat daftar peralatan utama yang akan digunakan pada pelaksanaan pekerjaan konstruksi
                                                                                
              sekurang-kurangya terdiri dari jenis peralatan, merk & tipe peralatan, kapasitas peralatan,
              jumlah peralatan, kondisi peralatan, lokasi peralatan, dan status kepemilikan peralatan yang
              dibuktikan dengan surat kepemilikan maupun surat perjanjian. Daftar peralatan utama
              ditandatangani oleh Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi.        
                                                                                
                        Contoh                                                  
             Tabel  11          Daftar Peralatan                                
             Utama*                                                             
                            Merk &                         Kepemilikan          
              No   Jenis            Lokasi Kapasitas Jumlah                     
                             Tipe                           / Status            
                                                                                
                                                                                
             *Format tabel dapat mengikuti contoh.                              
                                                                                
           Material                                                             
                                                                                
           a. Lembar Data Keselamatan Bahan (LDKB)                              
             Memuat Informasi terkait dengan pengendalian Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) berupa
             Lembar Data Keselamatan Bahan (LDKB) dari pemasok.                 
                                                                                
           b. Daftar Material Impor                                             
              Memuat daftar material impor yang akan digunakan pada pelaksanaan pekerjaan konstruksi
                                                                                
              sekurang-kurangya terdiri dari jenis material, jumlah material, negara asal, dan jadwal
              pengiriman barang. Daftar material impor ditandatangani oleh Kepala Pelaksana Pekerjaan
              Konstruksi.                                                       
                   Contoh                                                       
             Tabel 12   Daftar Material Impor*                                  
                    Nama                                                        
                                                              Nega ra           
              No    Barang / Uraian Spesifikasi Satuan Jumlah Harga             
                                                               Asal             
             *Format tabel dapat mengikuti contoh.                              
           Biaya                                                                
           Perhitungan Biaya SMKK mengacu pada Sub lampiran huruf E.            
                                                                                
                                                                                
      C.2 Kompetensi                                                            
          a. Daftar Personil                                                    
            Memuat daftar personil yang ikut dalam Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi. Kebutuhan personil
            disesuaikan dengan ketentuan yang sebagai berikut:                  
            1. Ahli K3 Konstruksi/Petugas Keselamatan Konstruksi:               
                                                                                
               a. Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi memiliki sertifikat:  
                 -  Ahli Utama K3  Konstruksi untuk Pelaksanaan Pekerjaan       
                    sesuai dengan ketentuan batang tubuh;                       
                 -  Ahli Madya K3  Konstruksi untuk Pelaksanaan Pekerjaan       
                    sesuai dengan ketentuan batang tubuh;                       
                 -  Ahli Muda K3 Konstruksi untuk Pelaksanaan Pekerjaan sesuai dengan
                    ketentuan batang tubuh;                                     
                 -  Petugas  Keselamatan  Konstruksi untuk  Pelaksanaan         
                    Pekerjaan Konstruksi risiko kecil.                          
               b. Jumlah Anggota Unit Keselamatan Konstruksi berdasarkan        
                 tingkat risiko Keselamatan Konstruksi sesuai dengan Tabel 14.  
                                                                                
            2. Petugas Medis                                                    
               Dibutuhkan petugas medis untuk pekerjaan konstruksi yang memiliki risiko besar dan akses
               terbatas menuju fasilitas kesehatan.                             
            3. Petugas P3K bersertifikat sesuai dengan peraturan yang berlaku.  
            4. Petugas peran kebakaran sesuai dengan peraturan yang berlaku.    
            5. Pemberi aba-aba (flagman)                                        
               Setiap melakukan pekerjaan pengangkatan atau pekerjaan yang berhubungan dengan
               lalu lintas dibutuhkan 1 orang personil pemberi aba-aba (flagman)
            6. Petugas  Keamanan   (security) sesuai dengan   kebutuhan         
                                                                                
               pengendalian risiko keamanan.                                    
            7. Supervisor perancah/ Teknisi perancah (scafolder)                
            8. Tukang las (welder)                                              
               Memiliki sertifikat tukang las (welder) berdasarkan jenis pekerjaan.
            9. Juru Ikat (Rigger)                                               
               Setiap melakukan pekerjaan pengangkatan dibutuhkan 1 orang personil Juru Ikat (rigger)
               bersertifikat.                                                   
            10. Operator                                                        
               Terdapat bukti Surat Izin Operator (SIO) berdasarkan peralatan yang dioperasikan.
                                                                                
            11. Kepala tukang (mandor)                                          
               Terdapat bukti sertifikat kepala tukang (mandor) sesuai jenis    
               pekerjaan dan kebutuhan.                                         
                                                                                
                                                                                
               Contoh                                                           
         Tabel C-1  Daftar Personil Pelaksana Pekerjaan Konstruksi              
                                                  Sertifikat Pengalaman         
                                Nama                                            
          No        Jabatan            Pendidikan Kompete n si                  
                                Person il                                       
                                                   Kerja                        
              Ahli K3                                                           
              Konstruksi/Petugas                                                
           1                                                                    
              Keselamatan                                                       
              Konstruksi                                                        
           2  Petugas medis                                                     
           3  Petugas P3K                                                       
              Petugas peran                                                     
           4                                                                    
              kebakaran                                                         
              Pemberi aba-aba                                                   
           5                                                                    
              (flagman)                                                         
              Petugas Keamanan                                                  
           6                                                                    
              (security)                                                        
              Supervisor perancah/                                              
           7  Teknisi perancah                                                  
              (scafolder)                                                       
           8  Tukang Las (Welder)                                               
           9  Juru Ikat (Rigger)                                                
           10 Operator                                                          
              Kepala Tukang                                                     
          11                                                                    
              (Mandor)                                                          
           b. Sertifikat Personil                                               
             Memuat sertifikat personil yang ikut dalam Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi pada Tabel 12
             Contoh Daftar Personil Pelaksana Pekerjaan Konstruksi.             
                                                                                
                                                                                
      C.3 Kepedulian                                                            
           a. Prosedur dan/atau  petunjuk kerja peningkatan   kepedulian        
             Keselamatan Konstruksi                                             
             Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja peningkatan kepedulian Keselamatan Konstruksi
             berdasarkan tingkat risiko yang ditandatangani oleh Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan
                                                                                
             Ahli Teknik Terkait. Prosedur dan/atau petunjuk kerja peningkatan kepedulian Keselamatan
             Konstruksi sekurang-kurangnya berisi:                              
             a. Terdapat jadwal pelatihan dan sosialisasi SMKK kepada para pekerja yang ditandatangani
                oleh Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan Penanggung Jawab Keselamatan
                Konstruksi.                                                     
                                                                                
             b. Terdapat komitmen untuk mencegah perilaku tidak selamat dalam rangka pencegahan
                kecelakaan.                                                     
             c. Terdapat program pembinaan budaya Keselamatan Konstruksi yang ditandatangani oleh
                                                                                
                Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi
                untuk seluruh tingkatan termasuk pekerja.                       
                                                                                
           b. Analisis kebutuhan pelatihan dan sosialisasi SMKK                 
             Memuat analisis kebutuhan pelatihan dan sosialisasi SMKK.          
                                                                                
           c. Pelatihan                                                         
             Memuat jenis pelatihan yang akan dilaksanakan selama pelaksanaan pekerjaan konstruksi.
                                                                                
                                                                                
            Tabel C-2 Daftar Hadir Komunikasi Keselamatan Konstruksi            
                                                                                
             No       Nama     Topik yang dibahas  Tanda Tangan                 
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                 Contoh                                                         
           Tabel C-2  Rencana Pelatihan Keselamatan Konstruksi*                 
                                                              Waktu             
              No    Jenis Pelatihan Target Peserta   PIC                        
                                                           Pela ksa na a n      
                 Dasar-dasar                                                    
              1  Keselamatan       Engineer                                     
                 Konstruksi                                                     
                 Pedoman Keselamatan Engineer,                                  
              2  Konstruksi        pelaksana, pekerja                           
                                   konstsruksi                                  
                 Basic Waste       Personel Bagian                              
              3                                                                 
                 Management        Gudang                                       
                 Tanggap Darurat                                                
                                   Tim Tanggap                                  
              4                                                                 
                                   Darurat                                      
              5  Pengenalan P3K    Engineer, pelaksana                          
                 Traffic Management                                             
                                   pelaksana, pekerja                           
              6                                                                 
                                   konstsruksi, driver                          
              7  K3 Listrik        ME                                           
              8  Housekeeping      Semua pekerja                                
              9  K3 Pekerjaan Galian Pekerja galian                             
                 K3 Pekerjaan                                                   
              10                   Pekerja fabrikasi                            
                 Pembersihan                                                    
              11 K3 Operasional Alat Operator alat berat                        
                 Berat                                                          
              12 K3 Rigger         Rigger                                       
                 K3 Pekerjaan                                                   
              13                   Pekerja pengecoran                           
                 Pengecoran                                                     
              14 Dst                                                            
             *) Pelatihan disesuaikan dengan tuntutan program kerja pada table sasaran dan program
                                                                                
      C.4 Komunikasi                                                            
           Program komunikasi disampaikan secara lisan sekurang-kurangnya melalui safety talk yang terdiri
           dari safety morning, toolbox meeting/safety briefing, HSE meeting, safety induction dan secara
           tertulis melalui sarana seperti spanduk, rambu, banner, billboard, sticker, pamflet, majalah dinding,
           papan pengumuman, dll.                                               
           a. Prosedur dan/atau petunjuk kerja induksi Keselamatan Konstruksi (safety induction) Memuat
             prosedur dan/atau petunjuk kerja Induksi Keselamatan Konstruksi (safety induction) yang
             ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala Pelaksana
                                                                                
                    Pekerjaan Konstruksi. Induksi Keselamatan   Konstruksi      
             (construction safety induction) dilakukan untuk pekerja baru/pekerja yang dipindah tugaskan,
             tamu, pemasok, dan pihak-pihak terkait pada pelaksanaan pekerjaan yang akan masuk ke
             dalam area Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi.                       
             ➢                                                                  
                Untuk pekerja baru/pekerja yang dipindah tugaskan dijelaskan    
                mengenai komitmen dan kebijakan keselamatan konstruksi, risiko dan bahaya yang dihadapi
                dalam melakukan pekerjaan, pengendalian risiko yang dapat dilakukan serta program
                penerapan SMKK pada Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi.           
             ➢                                                                  
                Untuk tamu, pemasok, dan pihak-pihak terkait dijelaskan mengenai
                peraturan Keselamatan Konstruksi yang berlaku di loaksi pekerjaan, prosedur evakuasi
                dalam keadaan darurat, dan menjelaskan area-area yang berbahaya.
                                                                                
           b. Prosedur dan/atau petunjuk kerja pertemuan pagi hari (safety morning)
             Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja pertemuan pagi hari (safety morning) yang
             ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala Pelaksana
             Pekerjaan Konstruksi. Pertemuan pagi hari (safety morning) diikuti oleh seluruh pekerja setiap
                                                                                
             pagi sebelum pekerjaan dimulai untuk menyampaikan masalah- masalah tentang Keselamatan
             Konstruksi secara umum pada pelaksanaan konstruksi hari itu.       
                                                                                
           c. Prosedur dan/atau petunjuk kerja pertemuan kelompok kerja (toolbox meeting) Memuat
             prosedur dan/atau petunjuk kerja pertemuan kelompok kerja (toolbox meeting) yang
             ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala Pelaksana
             Pekerjaan Konstruksi. Pertemuan kelompok kerja (toolbox meeting) diikuti oleh kelompok
             pekerja sebelum pekerjaan dimulai untuk menyampaikan masalah- masalah tentang
                                                                                
             Keselamatan Konstruksi secara khusus pada pelaksanaan konstruksi yang akan dilakukan.
                                                                                
           d. Prosedur dan/atau petunjuk kerja Rapat Keselamatan Konstruksi (construction safety meeting)
             Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja Rapat Keselamatan Konstruksi (construction safety
             meeting) yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala
             Pelaksana Pekerjaan Konstruksi. Rapat Keselamatan Konstruksi (construction safety meeting)
             dipimpin oleh Penanggung Jawab Keselamatan                         
             Konstruksi dan/atau Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan diikuti oleh seluruh Kepala Unit
             Kerja.                                                             
           e. Prosedur dan/atau petunjuk kerja penerapan informasi bahaya- bahaya
             Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja penerapan informasi bahaya-bahaya sesuai tingkat
                                                                                
             risiko atas pekerjaan yang dilaksanakan yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab
             Keselamatan Konstruksi dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi.  
           f. Jadwal Program Komunikasi                                         
             Memuat  jadwal program komunikasi sekurang-kurangnya sesuai        
             dengan ketentuan pada poin a – poin e.                             
                                                                                
                             Contoh                                             
                       Tabel C-3  Jadwal Program Komunikasi                     
                                                           Waktu                
              No     Jenis Komunikasi         PIC                               
                                                         Pelaksan aan           
              1  Induksi Keselamatan Konstruksi (safety                         
                 induction)                                                     
              2  Pertemuan pagi hari (safety                                    
                 morning)                                                       
              3  Pertemuan kelompok kerja (toolbox                              
                 meeting)                                                       
              4  Rapat Keselamatan Konstruksi (construction                     
                 safety meeting)                                                
              5  HSE Statistic Board                                            
              6  Papan Pengumuman Keselamatan                                   
                 Konstruksi                                                     
                 ..................                                             
      C.5 Informasi Terdokumentasi                                              
           a. Seluruh pekerjaan harus memiliki informasi terkait dengan pengendalian pekerjaan baik berupa
             prosedur, petunjuk kerja, petunjuk teknis operasi, dan lain-lain yang terdokumentasi.
                                                                                
           b. Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengendalian dokumen atas semua dokumen yang
             dimiliki dan ditandatangani oleh Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi.
          OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI                                        
                                                                                
      D.1 Perencanaan dan Pengendalian Operasi                                  
           Struktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi                   
           a. Struktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi                
             Memuat bagan struktur organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi beserta tugas dan tanggung
             jawabnya. Dalam struktur organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi harus memiliki Unit
             Keselamatan Konstruksi yang berada langsung di bawah Kepala Pelaksana Pekerjaan
             Konstruksi.                                                        
                                                                                
                                                                                
             Gambar 2 Contoh Struktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi*
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
             * Contoh Struktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dapat mengikuti contoh.
        Tabel D-1 Contoh Tugas dan Tanggung Jawab Terhadap Keselamatan Konstruksi*
         No   Jabatan              Tugas Dan Tanggung Jawab                     
          1 Pimpinan   1) Menetapkan sasaran dan program keselamatan konstruksi 
            Tertinggi  2) Memimpin pelaksanaan penerapan manajemen keselamatan  
            Pekerjaan    konstruksi                                             
            Konstruksi 3) Mempromosikan keselamatan konstruksi                  
                       4) Memantau dan mengevaluasi penerapan manajemen keselamatan
                         konstruksi                                             
                       5) dst                                                   
          2 Manager    1) Memberi masukan dalam perumusan sasaran dan program   
            Teknik       keselamatan konstruksi                                 
                       2) Memberi dukungan dan kepercayaan pada program keselamatan
                         konstruksi                                             
                       3) Memastikan metode dan prosedur kerja memperhatikan    
                         keselematan konstruksi                                 
                       4) dst                                                   
          3 Manager    1) Memberi masukan dalam perumusan sasaran dan program   
            Produksi     keselamatan konstruksi                                 
                       2) Memantau pelaksanaan keselematan konstruksi di lapangan
                         bersama Bagian Keselamatan Konstruksi                  
                       3) Memberikan pengarahan pada supervisor, mandor dan sub kontraktor terkait
                         tanggung jawab pelaksanaan keselamatan                 
                         konstruksi                                             
                       4) Memastikan supervisor dan sub kontraktor telah melakukan
                         penilai risiko pekerjaan dan memasukkan dalam pengajuan persetujuan ijin
                         kerjanya.                                              
                       5) dst                                                   
          4 Manager Keuangan 1) Memberi dukungan dan kepercayaan pada program keselamatan
                         konstruksi                                             
                       2) Memastikan bahwa seluruh pekerja telah mendapatkan    
                         jaminan sosial ketenagakerjaan (BPJS dan asuransi lainnya)
                       3) Melakukan kerjasama dengan rumah sakit terdekat dalam rangka
                         memnuhi fasilitas pelayanan kesehatan pekerja          
                       4) dst                                                   
          5 Pimpinan UKK 1) Menyiapkan Sasaran dan Program keselamatan konstruksi untuk ditetapkan oleh
                         Direktur yang menangani keselamatan                    
                         konstruksi                                             
                       2) Menyiapkan rencana sosialisasi, pelatihan, dan simuliasi sebagai tindak lanjut
                         pelaksanaan program keselamatan                        
                         konstruksi                                             
                       3) Menyiapkan prosedur Tanggap Darurat                   
                       4) Bertanggung jawab atas pelaksanaan inspeksi harian    
                         keselamatan konstruksi.                                
                       5) Mengkoordinasikan penerapan Keselamatan Konstruksi kepada
                         seluruh lini organisasi.                               
          6 Supervisor dan 1) Memastikan bahwa pekerjaan yang dilaksanakan telah mengikuti
            Mandor       prosedur kerja yang ditetapkan                         
                       2) Memastikan bahwa peralatan dan yang digunakan oleh pekerja telah lulus
                         pemeriksaan/inspeksi sesuai persyaratan                
                         keselamatn konstruksi.                                 
                       3) Memastikan bahwa semua pekerja di bawah               
                         pengawasannya memakai APD dan perlengkapan keselamatan sesuai
                         persyaratan.                                           
                       4) dst                                                   
          7 Seluruh staf, 1) Mengikuti prosedur yang berlaku serta berperan aktif dalam
            karyawan dan menjaga diri sendiri maupun kelompok kerjanya          
            pekerja    2) Menghadiri orientasi keselamatan konstruksi, safety talk,
                         tool box meeting dan training-training yang diselenggarakan
                               3) Mengikuti instruksi dan pengarahan keselamatan kerja yang diberikan
                                oleh atasan atau petugas keselamatan konstruksi 
                       4) Memakai APD dan peralatan keselamatan kerja yang sesuai
                       5) Segera melaporkan apabila ditemukan kerusakan pada peralatan
                         konstruksi yang digunakan                              
                       6) Segera melaporkan apabila terdapat perilaku yang tidak aman di
                         area kerjanya.                                         
                       7) dst                                                   
             *  Contoh Tugas  dan Tanggung  Jawab  Terhadap Keselamatan         
             Konstruksi dapat mengikuti contoh.                                 
           b. Struktur Organisasi Unit Keselamatan Konstruksi                   
             Memuat bagan struktur organisasi Unit Keselamatan Konstruksi beserta tugas dan tanggung
                                                                                
             jawabnya. Unit Keselamatan Konstruksi yang sekurang-kurangnya terdiri dari unit kesiagaan
             tanggap darurat, Pengawas Pekerjaan terkait alat berat, tim keamanan, serta hubungan
             masyarakat terkait dampak sosial dan lingkungan                    
                                                                                
                    Contoh                                                      
             Gambar 3    Struktur Unit Keselamatan Konstruksi                   
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
               Contoh                                                           
             *      Struktur Unit Keselamatan Konstruksi dapat mengikuti        
             contoh.                                                            
                                                                                
                     TIM            TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB                    
              NO                                                                
              1   Pimpinan UKK 1) Mengkoordinasikan terlaksananya program keselamatan
                              konstruksi                                        
                            2) Melaksanakan inspeksi metode, peralatan, dan lingkungan
                              kerja                                             
                            3) Dst                                              
              2   Tim P3K   4) Memberikan pertolongan pertama bagi korban kecelakaan kerja
                              atau sakit yang diakibatkan oleh                  
                              hubungan kerja                                    
                            5) Memberikan bantuan medis dan non medis (bila     
                              dibutuhkan) terhadap korban kecelakaan kerja dengan membawa/dirujuk ke
                              rumah sakit yang telah ditunjuk                   
                            6) Menyediakan obat-obatan ringan untuk P3K, di clinic on site, dan
                              tempat-tempat yang telah ditentukan               
                            7) Melakukan pendataan atas korban, kondisi korban, kronologis kejadian dan
                              sebab-sebab kecelakaan.                           
                            8) Dst                                              
               3  Tim Keamanan 1) Menjaga dan memelihara keamanana dan ketertiban proyek
                              secara keseluruhan                                
                            2) Menjaga terjadinya tindakan-tindakan criminal di lokasi proyek
                            3) Mengatur keluar masuk kendaraan dan mengontrol keluar
                              masuk barang dari dan keluar proyek               
                            4) Menjaga dan memproteksi terhadap kemungkinan masuknya
                              pihak-pihak luar yang tidak berkepentingan        
                            5) Dst                                              
               4  Dst                                                           
             *  Contoh Tanggung  Jawab  dan  Wewenang  Unit Keselamatan         
             Konstruksi Konstruksi dapat mengikuti contoh.                      
       Analisis Keselamatan Pekerjaan (Job Safety Analysis)                                                                            
                                                                                                                                       
       Keterangan : Uraian langkah kerja tidak lebih dari 10 item                                                                      
       Dalam hal peninjauan kondisi dan tindakan harus melihat, mempertimbangkan unsur-unsur yang terkait bahan/material, orang, cara/metode/prosedur, alat, lingkungan.
                                                     Analisis Keselamatan Pekerjaan (Job Safety Analysis)                              
                                                                                                                                       
                                                                                                                                       
  Nama Pekerja                    :  [Isi nama pekerja]                                    No                     : …………………            
                                                                                           Pengawas Pekerjaan     : [Isi nama pengawas pekerja]
  Nama Paket Pekerjaan            :  Galian Tanah                                                                                      
  Tanggal Pekerjaan              :   DD/MM/YYYY - DD/MM/YYYY*                              Departemen             : [Isi nama departemen]
  Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan:                                                                    
    Helm/Safety Helmet         Rompi Keselamatan/Safety Vest Pelindung di Pelindung Wajah/Face Shield Penutup lain-lain / Others …………….
                              ketinggian/Full Body Harness Kacamata Telinga/Ear Mufs Penyumbat                                         
    Sepatu/Safety Shoes                                                                        lain-lain / Others …………….               
                              Pengaman/Safety Glasses               Telinga/Ear Plug lain- lain / Others                               
    Sarung Tangan/Safety Gloves                                                                                                        
                              Baju kerja Las/Appron                 …………….                                                             
    Masker Pernafasan/Respiratory                                                                                                      
         Urutan Langkah Pekerjaan          Identifikasi Bahaya                     Pengendalian                  Penanggung Jawab      
  1. Persiapan pengerjaan            - Tangan/kakitergores       - Pemeriksaan/validasi alat                 Pengawas pekerja + HSE    
                                     - Cidera ringan, menengah, berat; - Lakukan inspeksi kelaikan alat sebelum digunakan              
                                                                 - Periksa semua perlengkapan keselamatan sesuaistandar yang           
                                     - Bagian/suku cadang pecah/rusak;                                                                 
                                                                   ditetapkan                                                          
                                                                 - Periksa kompetensi dan kesehatan pekerja                            
  2. Pengukuran dan pemasangan patok - Cidera ringan             - Letak penetapan patok                     Pengawas pekerja          
                                                                 - Cara melakukan pemasangan patok yang benar                          
  3. Pengecekan gambar kerja terhadap utilitas - Terdapat perbedaan gambarkerja dan - Pengecekan dengan alat pendeteksi bawah tanah/ GPR (ground penetrating Pengawas pekerja
                                      eksisting;                   radar)                                                              
    sesuai gambar (kondisi area/eksisting)                                                                                             
                                     - Utilitas bawah tanah;                                                                           
                                     - Tertabrak kendaraan;        Menggunakan Petugas Pengatur lalulintas, Rambu-rambu Pekerja berjalan di area
                                                                 -                                                                     
                                                                   aman                                                                
                                                                 -                                                                     
  4. Penggalian                      - Tersetrum listrik         - Memastikan pekerjaan galian sesuai gambar dan kondisi eksisting Pengawas pekerja, pemberi kerja, HSE
                                     - Pipa Gas Meledak            Pemasangan turap                                                    
                                     - Tertimbun                 -                                                                     
  Dst..                              Dst..                       Dst..                                       Dst..                     
                                                                                                                                       
                                                                                                                                       
              Disahkan oleh                Ditinjau ulang oleh                                                                         
                                                                                                                                       
                                                                                                                                       
                                                                                                    [TTD]                              
                                                                                           (…… … … … … … ... .... ... ... .... ... … … … .) Penyedia Jasa
              Pengguna Jasa                 Ahli K3 Konstruksi         Ahli Teknik Terkait                                             
                                           [TTD]                                                                                       
                                                                                                                                       
                                                                                                                                       
  Anggota Tim:                       (…………………………..)              (…………………………..)             (… .............................................. )
  (…………………………..)                                                                                                                       
                                          Pengawas                                                                                     
                                                                                                                                       
                                  KEHADIRAN          KETERANGAN                                                                        
                                    DISKUSI                                                                                            
   NO           NAMA                                 (Menyetujui/Tidak                                                                 
                                    *Ceklis                                                                                            
                                                      Menyetujui)                                                                      
   1   Pekerja 1                                                                                                                       
   2   Pekerja 2                                                                                                                       
   3   Pelaksana                                                                                                                       
   4   Ahli K3 Konstruksi                                                                                                              
   5   Pengawas/Pengguna Jasa                                                                                                          
  Keterangan:                                                                                                                          
                                                                                                                                       
  *Untuk pekerjan yang memerlukan perpanjangan waktu dengan kasus yang sama dengan hasil identifikasi dan pengendalian yang sama, maka dapat diperpanjang satu kali perpanjangan.
  - Ahli Teknik terkait merupakan Ahli Teknik sesuai bidangnya/ Penanggungjawab Proses.                                                
                                                                                                                                       
  - Pengendalian bersifat teknis, perlengkapan APK, APD, harus berdasarkan standar dan/atau Peraturan perundangan sesuai dengan t ingkat risiko hasil identifikasi bahaya.
            Pengelolaan Keamanan Lingkungan Kerja                               
           Melakukan kegiatan mendukung keandalan bangunan serta mendukung terciptanya tempat,
           suasana, kegiatan, dan aset kerja yang aman dari gangguan huru-hara dan anarkisme, tindak
           kriminal, termasuk tindak terorisme di dalam pelaksanaan pekerjaan konstruksi melalui cara:
           a. Pengelolaan Pendukung Keandalan Bangunan                          
             ➢                                                                  
                Mutu bahan                                                      
                Material/bahan yang akan digunakan pada Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi harus melalui
                tahapan inspeksi yang dilakukan oleh Petugas yang berwenang dan mendapat persetujuan
                oleh Pengawas Pekerjaan.                                        
             ➢                                                                  
                Metode pekerjaan konstruksi                                     
                - Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja sesuai dengan tahapan pekerjaan konstruksi
                  yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Teknik.             
                - Memuat Analisis Keselamatan Pekerjaan (AKP/JSA) yang ditandatangani oleh Ahli
                                                                                
                  Teknik terkait dan Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.   
             ➢                                                                  
                Izin kerja (Permit to Work/PTW)                                 
                - Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem permohonan izin kerja/PTW
                  berdasarkan persyaratan Keselamatan Konstruksi sesuai dengan tahapan Pekerjaan
                  Konstruksi yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan
                  Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi. Izin kerja harus dilengkapi dengan dokumen
                  sebagai berikut:                                              
                  •                                                             
                     Analisis keselamatan pekerjaan (AKP)/Job Safety Analysis (JSA) yang
                     ditandatangani oleh Ahli Teknik terkait dan Penanggung Jawab Keselamatan
                     Konstruksi.                                                
                  •                                                             
                     Prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem keamanan bekerja berdasarkan
                     persyaratan Keselamatan Konstruksi sesuai lingkup pekerjaan dalam tahapan
                     pekerjaan yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Teknik.
                  •                                                             
                     Lembar periksa yang telah ditandatangani oleh petugas yang berwenang sesuai
                     hasil inspeksi yang telah dilakukan.                       
                - Memuat formulir izin kerja yang sekurang-kurangnya terdiri dari 3 lembar rangkap untuk
                  didokumentasikan oleh masing-masing unit terkait. Lembar asli (pertama) disimpan
                                                                                
                  sebagai bagian dari informasi terdokumentasi oleh Pengguna Jasa, lembar kedua
                  disimpan oleh Penyedia Jasa, lembar ketiga disimpan oleh Pengawas Pekerjaan.
                  Formulir izin kerja dibagi sesuai dengan lingkup pekerjaan dalam tahapan Pekerjaan
                  Konstruksi yang ditandatangani oleh Unit Keselamatan Konstruksi diantaranya adalah
                                                                                
                  sebagai berikut:                                              
                  •                                                             
                     pekerjaan panas (hot work) yaitu seluruh pekerjaan yang berpotensi menghasilkan
                     sumber api;                                                
                  •                                                             
                     pekerjaan galian (excavation) yaitu untuk pekerjaan galian yang akan
                     dilakukan;                                                 
                  •                                                             
                     pekerjaan pengangkatan (lifting) yaitu untuk pekerjaan yang menggunakan alat
                     angkat;                                                    
                  •                                                             
                     pekerjaan di ruang terbatas (confined space) yaitu untuk pekerjaan di dalam
                     ruangan yang mungkin ventilasinya secara alami kurang, mengandung gas mudah
                     terbakar dan/atau mengandung gas beracun;                  
                  •                                                             
                     pekerjaan menyelam (diving) yaitu untuk pekerjaan di bawah permukaan air;
                  •                                                             
                     pekerjaan dingin (cold work) yaitu seluruh pekerjaan lain yang tidak tercakup
                     pada pekerjaan di atas;                                    
                  •                                                             
                     pekerjaan di malam hari (working at night) yaitu jika terdapat pekerjaan
                     yang dilakukan melebihi jam kerja normal;                  
                  •                                                             
                     pekerjaan di ketinggian;                                   
                  •                                                             
                     pekerjaan menggunakan perancah;                            
                  •                                                             
                     pekerjaan dengan menggunakan radiography (x-ray);          
                  •                                                             
                     pekerjaan bertegangan listrik (electrical work); dan/atau  
                  •                                                             
                     pekerjaan penggalian atau kedalaman (excavation work).     
           b. Pengelolaan Pendukung Keandalan Bangunan                          
             ➢                                                                  
                Pengamanan Lingkungan Kerja                                     
                - Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengamanan lingkungan Memuat prosedur dan/atau
                          petunjuk kerja              pengamanan lingkungan     
                  yang ditandatangani oleh Ahli Teknik terkait dan Kepala Pelaksana
                  Pekerjaan Konstruksi/Wakil Manajemen yang sekurang-kurangnya mencakup:
                  •                                                             
                     Petugas keamanan dengan jumlah sesuai dengan kebutuhan pada pengendalian
                     risiko keamanan.                                           
                  •                                                             
                     CCTV yang digunakan untuk pekerjaan dengan tingkat risiko besar. CCTV
                     ditempatkan pada lokasi yang telah teridentifikasi memilki risiko bahaya besar dan
                     berpotensi terhadap tindakan kriminal.                     
                  •                                                             
                     Pagar pengaman yang digunakan pada lokasi yang berbatasan langsung dengan
                     masyarakat sekitar dan berpotensi terjadinya kecelakaan.   
                  •                                                             
                     Tanda pengenal (ID Card) yang digunakan untuk seluruh pekerja, tamu, pemasok,
                     dan pihak-pihak terkait pada pelaksanaan pekerjaan yang masuk ke dalam area
                     pekerjaan konstruksi.                                      
             ➢                                                                  
                Manajemen keselamatan lalu lintas (Traffic Management)          
                Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja dalam melakukan manajemen keselamatan lalu
                lintas (traffic management) pada lokasi pekerjaan yang berdampak pada kelancaran lalu
                lintas pengguna jalan yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi
                dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi.                      
             ➢                                                                  
                Izin Keluar/Masuk Barang                                        
                - Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem permohonan izin keluar/masuk barang
                  yang ditandatangani oleh Ahli Teknik terkait dan Kepala Pelaksana Pekerjaan
                  Konstruksi/Wakil Manajemen.                                   
                - Memuat formulir izin keluar/masuk barang yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab
                  Keselamatan Konstruksi dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi.
           Pengelolaan Keselamatan Kerja                                        
           Melakukan kegiatan untuk menghilangkan/mengurangi bahaya atas        
           risiko pekerjaan melalui cara:                                       
           a. Mutu Peralatan                                                    
             ➢                                                                  
                Prosedur/petunjuk kerja penggunaan peralatan                    
                Memuat prosedur/petunjuk kerja penggunaan pesawat angkat & angkut (alat berat) dan
                peralatan konstruksi lainnya yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Peralatan dan
                                                                                
                Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi. Seluruh alat berat dan perkakas yang akan
                digunakan di area Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi harus lolos tahapan inspeksi yang
                dilakukan oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan memiliki sticker “Laik
                Operasi”.                                                       
                                                                                
                                                                                
           b. Prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem keamanan bekerja          
             ➢                                                                  
                Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem keamanan bekerja berdasarkan program
                kerja yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.
             ➢                                                                  
                Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) yang
                ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.    
      [Contoh Prosedur/Instruksi Kerja]                                         
                                                                                
      Penyedia Jasa membuat prosedur dan Instruksi Kerja, antara lain:          
       1. Prosedur induksi Keselamatan Konstruksi                               
       2. Prosedur identifikasi bahaya, penilaian risiko, dan peluang           
       3. Prosedur pengukuran kinerja Keselamatan Konstruksi                    
                                                                                
       4. Prosedur inspeksi Keselamatan Konstruksi                              
       5. Prosedur komunikasi                                                   
       6. Prosedur tinjauan manajemen                                           
       7. Prosedur pemenuhan peraturan perundangan Keselamatan Konstruksi       
       8. Instruksi Kerja bekerja di ketinggian                                 
       9. Instruksi Kerja pemasangan perancah                                   
                                                                                
       10. Instruksi Kerja Alat Pelindung Kerja (APK)                           
       11. Instruksi Kerja Alat Pelindung Diri (APD)                            
                                                                                
      [Contoh Instruksi Kerja]                                                  
                                                   Revisi Ke     00             
                         Nomor   Kode WBS dan Nama                              
                                                   Tanggal                      
                                     Pekerjaan                                  
                        Dokumen                                                 
                                                   Revisi                       
       Logo Perusahaan   Tanggal                                                
                                 Tanggal, bulan, tahun Halaman 1 Dari …         
                         Berlaku                                                
                               INSTRUKSI KERJA PENGGALIAN                       
      PENGGALIAN                                                                
      1. Tidak diperkenankan mengerjakan pekerjaan galian sebelum mendapat ijin dari pihak yang
         berwenang.                                                             
      2. Galian yang lebih dalam dari 1,5 meter diberi pengaman atau digali dengan kemiringan tertentu dan harus
                                                                                
         dilakukan pemeriksaan sebelum melanjutkan pekerjaan galian.            
      3.  Seluruh galian harus diberi tanda – tanda dan pengahalang disekeliling galian tersebut.
      4. Setiap galian harus disediakan sebuah tangga untuk naik dan turunnya pekerja.
                                                                                
      5. setiap tumpukan/timbunan bekas tanah galian harus diletakan minimal 1 meter dari
         tepi/pinggir galian.                                                   
                                                                                
      6. Semua galian harus diperiksa ulang/ kembali apabila pada saat pekerjaan berhenti karena turun hujan
         sebelum dilanjutkan pekerjaan kembali.                                 
                                                                                
                                                                                
      Lampiran :                                                                
                                                                                
      - Formulir [Isi Kode dan Nama Pekerjaan]                                  
      [Contoh Izin Kerja]                                                       
                                  Izin Kerja                                    
                                IJIN                                            
                          PEKERJAAN PENGGALIAN > 2M                             
                                                                                
                    Permintaan ijin kerja (diisi oleh pelaksana terkait pada lokasi kerjanya)
      Diminta oleh :     Nama Subkon :        Jumlah personil:                  
      Nama pesonil :                                                            
                                                                                
        1 .               5 .                9 .                                
        2 .               6 .               10.                                 
        3 .               7 .               11.                                 
        4 .               8 .               12.                                 
      Jenis pekerjaan :                Pekerjaan diijinkan dimulai pada :       
      Lokasi pekerjaan :               Tangga :        s/d                      
      Peralatan yang digunakan :       Mulai pukul :                            
                                       Selesai puku l :                         
      Catatan lain :                                                            
                                                                                
                                                                                
                                                                                
           Checklist keselamatan (diisi oleh Petugas Keselamatan Konstruksi dan/atau Ahli K3 Konstruksi
                     Checklist keselamatan (diisi oleh petugas K3 dan atau ahli K3)
                                 YA TDK                          YA TDK         
        1 Apakah rencana kerja sudah didiskusikan ? 9 Apakah barikade/tanda peringatan sdh dipasang?
        2 Apakah pekerja sdh dijelaskan bahaya yang 10apakah perlu lampu penerangan?
         ada?                         11Apakah ruang galian ckp utk ruang grk pekerja?
        3 Apakah pekerja sdh pengalaman? 12Apakah tangga, tali dan pengamanan lainnya sdh
        4 Apakah peralatan yang digunakan sudah layak? tersedia?                
        5 Apakah jenis tanah sdh diketahui? 13Apakah sdh ditunjuk petugas untuk mengawasi?
        6 Apakah muka air tanah diketahui?Apakah ada 16Apakah lokasi ada di area lalu lintas umum?
        rembesan dalam galian?        17Apakah jarak buang cukup aman ?         
        7 Apakah sdh dilakukan penyeledikan tanah?                              
        8 Apakah ada jalur instalasi (listrik, gas, air)                        
        dalam galian?Apakah sdh diamankan?                                      
                               APD yang wajib dipakai :                         
                                                                                
        safety shoes safety helm safety belt sarung tangan                      
                                                                                
                           PenPgenegseashaahnan d daann ppeenneerrimimaaana niz iijnin kerja j
             Pelaksana          Ahl P i e K tu 3 g K as o n K st 3 r uksi Subkontraktor / Mandor
      Nama :             Nama :                 Nama   :                        
                                                                                
               :                 :                                              
      Tanda tangan       Tanda tangan           Tanda tangan :                  
                Saya sSeatyuaj use dtuejnug daenn gsaenm suema ukao knodnidsiis si esessuuaaii iijzinin k keerrjjaa uunnttuukk mmeellaakkssanaankaakna pne pkeerkjaearnja an
                               Subkontraktor / Mandor                           
      Nama     :                     Tanggal :                                  
                                                                                
      Tanda tangan :                 Waktu :                                    
           c. Pengendalian Subkontraktor dan Pemasok                            
             Memuat uraian pengendalian subpenyedia jasa dan pemasok dalam mendukung pelaksanaan
             kontrak sesuai dengan kontrak yang telah disetujui dan menjelaskan hubungan koordinasi antara
             subpenyedia jasa/pemasok dengan penyedia jasa dalam rangka pengelolaan keselamatan kerja.
                                                                                
             Penyedia Jasa harus memastikan bahwa di dalam kontrak antara Penyedia Jasa dan
             Subkontraktor serta Pemasok telah menganggarkan Biaya Penerapan SMKK.
                       Contoh                                                   
             Tabel 15          Format Pengendalian Subkontraktor dan            
             Pemasok                                                            
               Pengendalian Subkontraktor                                       
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
               Pengendalian pemasok                                             
           Pengelolaan Kesehatan Kerja                                          
           Melakukan kegiatan untuk untuk memperoleh derajat kesehatan setinggi- tingginya bagi tenaga kerja
           konstruksi dan masyarakat di sekitar lokasi penyelenggaraan jasa konstruksi dengan melakukan
           pencegahan gangguan kesehatan dan penyakit akibat melalui cara:      
           a. Pemeriksaan Kesehatan                                             
             ➢                                                                  
                Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan kesehatan kerja mencakup:
                pemeriksaan kesehatan berkala, pemeriksaan kesehatan khusus, pencegahan penyakit
                menular dan penyakit akibat kerja yang ditandatangani oleh Ahli terkait dan Kepala
                Pelaksana Pekerjaan Konstruksi /Wakil Manajemen. Prosedur dan/atau petunjuk kerja
                                                                                
                pengelolaan kesehatan kerja sekurang- kurangnya mencakup:       
                - Pemeriksaan kesehatan bagi seluruh pekerja dilakukan sebelum atau beberapa saat
                  setelah memasuki masa kerja pertama kali dan secara berkala sekurang- kurangnya
                  sekali dalam setahun.                                         
                                                                                
                - Terdapat klinik yang dilengkapi dengan sarana dan prasarana kesehatan yang
                  dibutuhkan untuk pekerjaan konstruksi yang memiliki risiko besar dan akses terbatas
                  menuju fasilitas kesehatan.                                   
                - Data yang diperoleh dari pemeriksaan kesehatan harus dicatat dan disimpan untuk
                                                                                
                  referensi.                                                    
                - Pertolongan Pertama pada Kecelakaan (P3K)                     
                  •                                                             
                     Terdapat peralatan P3K dengan jumlah 1 kotak P3K untuk setiap 25 pekerja dan
                     ditempatkan di area yang mudah dilihat dan dijangkau.      
                  •                                                             
                     Isi kotak P3K sekurang-kurangnya sesuai dengan peraturan yang berlaku.
                  •                                                             
                     Isi kotak P3K harus diperiksa secara teratur dan harus dijaga supaya tetap berisi
                     (tidak boleh kosong).                                      
                - Pemberantasan penyakit menular dan berbahaya                  
                  Dilakukan identifikasi bahaya kesehatan dengan melakukan tindakan pencegahan di
                  antaranya:                                                    
                  •                                                             
                     Demam berdarah dengan melakukan kegiatan Fogging yang berkoordinasi dengan
                     puskesmas terdekat.                                        
                  •                                                             
                     HIV/AIDS dengan melakukan tindakan pencegahan melalui sosialisasi sesuai
                     peraturan yang ada.                                        
                  •                                                             
                     Penyakit epidemik lainnya.                                 
                - Peningkatan kesegaran jasmani untuk menjamin kebugaran        
                  pekerja.                                                      
                - Perlindungan sosial tenaga kerja                              
                  Seluruh pekerja memiliki BPJS Ketenagakerjaan dan Kesehatan;  
           Pengelolaan Lingkungan Kerja                                         
           a. Pengukuran Kondisi Lingkungan                                     
             ➢                                                                  
                Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan lingkungan kerja Memuat prosedur dan/atau
                petunjuk kerja pengelolaan lingkungan kerja terkait pencegahan pencemaran (terhadap air,
                tanah, dan udara) yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi
                dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi /Wakil Manajemen. Pengukuran kondisi
                lingkungan sekurang- kurangnya terdiri atas sebagai berikut:    
                                                             Contoh             
                                                                                
                                     Nilai     Peraturan                        
                         Jenis                               Periode            
                 No                Ambang     perundang-                        
                      Pengukuran                           Pengukuran           
                                  Batas (NAB)  undangan                         
                  1  Debu                                                       
                  2  Kebisingan                                                 
                  3  Getaran                                                    
                  4  Pencahayaan                                                
                  5  Udara                                                      
                  6  Air                                                        
                     Gas                                                        
                  7                                                             
                     Berbahaya                                                  
                     Uji Emisi                                                  
                  8                                                             
                     Kendaraan                                                  
           b. Tata Graha (Housekeeping)                                         
             ➢                                                                  
                Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan tata graha (housekeeping)
                Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan Tata Graha (Housekeeping) terkait
                Program 5R (Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, Rajin) yang ditandatangani oleh Penanggung
                Jawab Keselamatan Konstruksi dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi /Wakil
                Manajemen. Program tata graha (housekeeping) yang dilakukan sekurang-kurangnya satu
                kali sehari di akhir pelaksanaan pekerjaan.                     
                                                                                
                                                                                
           c. Pengolahan Sampah dan Limbah                                      
             ➢                                                                  
                Prosedur dan/atau petunjuk kerja pengelolaan sampah/limbah Memuat prosedur
                                  dan/atau   petunjuk  kerja pengelolaan        
                sampah/limbah yang  ditandatangani oleh Penanggung Jawab        
                Keselamatan Konstruksi dan sekurang-kurangnya mencakup:         
                - Terdapat tempat sampah yang dipisahkan berdasarkan jenis sampah yaitu
                                                                                
                  sampah organik, sampah anorganik, sampah B3 sekurang-kurangnya 1 tempat sampah
                  di setiap areapekerjaan.                                      
                - Terdapat tempat penampungan sampah sementara berdasarkan jenis sampah yaitu
                                                                                
                  sampah organik, sampah anorganik dan sampah B3.               
                                                                                
     D.2  Kesiapan dan Tanggapan Terhadap KondisiDarurat                        
                                                                                
               Daftar Induk Prosedur dan/atau Instruksi Kerja                   
           Memuat daftar induk prosedur dan/atau instruksi kerja yang ditandatangani oleh Ahli Teknik terkait
           dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi /Wakil Manajemen. Seluruh pekerjaan konstruksi dan
           penerapan SMKK pada pelaksanaan pekerjaan konstruksi harus memiliki prosedur dan/atau petunjuk
           kerja yang telah ditandatangani. Prosedur dan/atau instruksi kerja sekurang-kurangnya memuat
           dokumen sebagai berikut:                                             
                Contoh                                                          
           Tabel 16  Daftar Induk Prosedur dan/atau Instruksi Kerja             
                   Nomor Doku    Daftar Dokumen (Prosedur,                      
            No                                        Disahkan oleh             
                  me n        Instruksi Kerja)                                  
            Mekanisme Organisasi                                                
                            Prosedur dan/atau instruksi Direktur Utama          
                            kerja yang menggambarkan Penyedia Jasa              
                            hubungan  kerja  antara                             
                            Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dengan               
                            Kantor Pusat Penyedia Jasa                          
                                                                                
            Sumber Daya                                                         
                            Prosedur dan/atau petunjuk Penanggung Jawab         
                            penggunaan pesawat angkat & Peralatan dan Kepala    
                            angkut (alat berat) dan Pelaksana Pekerjaan         
                            peralatan konstruksi lainnya Konstruksi             
                                                                                
            Kepedulian                                                          
                            Prosedur dan/atau petunjuk Kepala Pelaksana         
                            kerja peningkatan kepedulian Pekerjaan Konstruksi   
                            Keselamatan   Konstruksi dan Ahli Teknik terkait    
                            berdasarkan tingkat risiko                          
            Komunikasi                                                          
                            Prosedur dan/atau petunjuk Penanggung Jawab         
                            kerja induksi Keselamatan Keselamatan               
                            Konstruksi (safety induction) Konstruksi dan Kepala 
                                                   Pelaksana Pekerjaan          
                                                   Konstruksi                   
                            Prosedur dan/atau petunjuk Penanggung Jawab         
                            kerja pertemuan pagi hari Keselamatan               
                            (safety morning)       Konstruksi dan Kepala        
                                                   Pelaksana Pekerjaan          
                                                   Konstruksi                   
                            Prosedur dan/atau petunjuk Penanggung Jawab         
                            kerja pertemuan kelompok kerja Keselamatan          
                            (toolbox meeting)      Konstruksi dan Kepala        
                                                   Pelaksana Pekerjaan          
                                                                                
                                                   Konstruksi                   
                            Prosedur dan/atau petunjuk Penanggung Jawab         
                            kerja Rapat  Keselamatan Keselamatan                
                            Konstruksi (construction safety Konstruksi dan Kepala
                            meeting)               Pelaksana Pekerjaan          
                                                   Konstruksi                   
                            Prosedur dan/atau petunjuk Penanggung Jawab         
                            kerja penerapan informasi Keselamatan               
                            bahaya-bahaya          Konstruksi dan Kepala        
                                                   Pelaksana Pekerjaan          
                                                   Konstruksi                   
            Informasi Terdokumentasi                                            
                            Prosedur pengendalian dokumen Kepala Pelaksana      
                            atas semua dokumen yang Pekerjaan Konstruksi        
                            dimiliki                                            
            Pengelolaan Keselamatan Kerja                                       
                            Prosedur dan/atau petunjuk Penanggung Jawab         
                            kerja pelaksanaan pekerjaan Teknik                  
                            Prosedur dan/atau petunjuk Penanggung Jawab         
                            kerja sistem keamanan bekerja Keselamatan           
                                                   Konstruksi                   
                                                                                
                            Prosedur dan/atau petunjuk Penanggung Jawab         
                            kerja sistem izin kerja Keselamatan                 
                                                   Konstruksi                   
            Pengelolaan Kesehatan Kerja                                         
                            Prosedur dan/atau petunjuk Ahli terkait dan Kepala  
                            kerja pengelolaan kesehatan Pelaksana Pekerjaan     
                   Nomor Doku    Daftar Dokumen (Prosedur,                      
            No                                        Disahkan oleh             
                  me n        Instruksi Kerja)                                  
                            kerja                  Konstruksi /Wakil            
                                                   Manajemen                    
            Pengamanan Lingkungan Kerja                                         
                            Prosedur dan/atau petunjuk Ahli terkait dan Kepala  
                            kerja pengamanan lingkungan Pelaksana Pekerjaan     
                                                   Konstruksi /Wakil            
                                                   Manajemen                    
                                                                                
            Pengelolaan Lingkungan Kerja                                        
                            Prosedur dan/atau petunjuk Penanggung Jawab         
                            kerja pengelolaan lingkungan Keselamatan            
                            kerja                  Konstruksi dan Kepala        
                                                   Pelaksana Pekerjaan          
                                                   Konstruksi /Wakil            
                                                   Manajemen                    
                            Prosedur dan/atau petunjuk Penanggung Jawab         
                            kerja pengelolaan Tata Graha Keselamatan            
                            (Housekeeping)         Konstruksi dan Kepala        
                                                   Pelaksana Pekerjaan          
                                                   Konstruksi /Wakil            
                                                   Manajemen                    
                            Prosedur dan/atau petunjuk Penanggung Jawab         
                            kerja pengelolaan sampah Keselamatan                
                                                   Konstruksi.                  
            Kesiapsiagaan dan Tanggap Darurat                                   
                            Prosedur dan/atau petunjuk Penanggung Jawab         
                            kerja kondisi tanggap darurat Keselamatan           
                            sesuai dengan sifat dan Konstruksi dan Kepala       
                            klasifikasi  Pelaksanaan Pelaksana Pekerjaan        
                                                                                
                            Pekerjaan Konstruksi   Konstruksi                   
                            Prosedur dan/atau petunjuk Penanggung Jawab         
                            kerja penyelidikan insiden Keselamatan              
                            (kecelakaan,    kejadian Konstruksi dan Kepala      
                            berbahaya, dan penyakit akibat Pelaksana Pekerjaan  
                            kerja)                 Konstruksi                   
            Inspeksi dan Audit                                                  
                            Prosedur dan/atau instruksi Ahli Teknik terkait atau
                            kerja inspeksi         Penanggung  Jawab            
                                                   Keselamatan                  
                                                   Konstruksi dan Wakil         
                                                   Manajemen                    
                            Prosedur dan/atau petunjuk Ahli Teknik terkait atau 
                            kerja Patroli Keselamatan Penanggung Jawab          
                            Konstruksi             Keselamatan                  
                                                   Konstruksi dan Wakil         
                                                   Manajemen                    
                            Prosedur dan/atau instruksi Ahli Teknik terkait atau
                            kerja audit internal   Penanggung  Jawab            
                                                   Keselamatan                  
                                                   Konstruksi dan Wakil         
                                                   Manajemen                    
                                                                                
            Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi                          
                            Prosedur dan/atau instruksi Ahli Teknik terkait atau
                            kerja terkait pelaksanaan Penanggung Jawab          
                            tinjauan manajemen     Keselamatan                  
                                                   Konstruksi dan Wakil         
                                                   Manajemen                    
            Kesiap-siagaan dan Tanggap Terhadap Kondisi Darurat                 
           a. Prosedur dan/atau petunjuk kerja tanggap darurat                  
             Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja tanggap darurat sesuai dengan sifat dan klasifikasi
             Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi yang dikerjakan yang ditandatangani oleh Ahli Teknik terkait
             dan Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.                       
                                                                                
                                                                                
           b. Prosedur dan/atau petunjuk kerja penyelidikan insiden             
             Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja penyelidikan insiden (kecelakaan, kejadian berbahaya,
             dan penyakit akibat kerja) yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Keselamatan dan
             Konstruksi Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi.                  
          EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI                               
                                                                                
      E.1 Pemantauan dan Evaluasi                                               
           Inspeksi dan Audit                                                   
           a. Inspeksi                                                          
             ➢                                                                  
                Prosedur dan/atau petunjuk kerja inspeksi                       
                Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja inspeksi yang ditandatangani oleh ahli teknik
                terkait atau Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Wakil Manajemen.
             ➢                                                                  
                Lembar Periksa                                                  
                Memuat format lembar periksa lingkup pekerjaan, pesawat angkat & angkut (alat berat),
                perkakas, bahan/material, lingkungan, kesehatan, keamanan, dan lain-lain. Lembar periksa
                ditandatangani pada satu periode waktu tertentu (harian, mingguan, bulanan). Inspeksi
                terdiri dari berbagai macam bentuk lembar periksa sekurang-kurangnya mencakup:
                -  Lingkup pekerjaan ditandatangani oleh ahli teknik terkait, Penanggung Jawab
                   Keselamatan Konstruksi.                                      
                                                                                
                -  Pesawat angkat & angkut (alat berat) ditandatangani oleh ahli teknik terkait,
                   Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.                     
                -  Perkakas ditandatangani oleh ahli teknik terkait, Penanggung Jawab
                   Keselamatan Konstruksi.                                      
                                                                                
                -  Bahan/material ditandatangani oleh ahli teknik terkait, Penanggung Jawab
                   Keselamatan Konstruksi dan disetujui oleh Pengawas Pekerjaan.
                -  Lingkungan (housekeeping, pencemaran, hygine) ditandatangani oleh ahli terkait,
                   Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.                     
                                                                                
                -  Kesehatan ditandatangani oleh ahli terkait, Penanggung Jawab Keselamatan
                   Konstruksi.                                                  
                -  Keamanan/security ditandatangani oleh ahli terkait, Penanggung Jawab
                   Keselamatan Konstruksi.                                      
                                                                                
                                                                                
             ➢                                                                  
                Lembar Penghentian Pekerjaan (Stop Working Form)                
                -  Apabila pada saat pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi ditemukan hal yang
                   membahayakan setiap personil dapat menyerukan untuk menghentikan pekerjaan.
                   Pimpinan Tertinggi Penyedia Jasa memberikan kewenangan kepada Pimpinan Unit
                   Keselamatan Konstruksi dan/atau Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi dan/atau
                   Ahli K3 Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi untuk melakukan
                   verifikasi penghentian pekerjaan. Dalam melakukan verifikasi pihak berwenang mengisi
                                                                                
                   lembar penghentian pekerjaan ditandatangani oleh pihak-pihak yang ditunjuk oleh
                   Pimpinan Tertinggi Penyedia Jasa.                            
                                                                                
           b. Patroli Keselamatan Konstruksi                                    
                                                                                
             Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja Patroli Keselamatan Konstruksi yang disusun oleh
             Penyedia Jasa ditandatangani oleh ahli terkait atau Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi
             dan Wakil Manajemen. Patroli Keselamatan Konstruksi dilakukan oleh seluruh Pimpinan
             Perusahaan (Penyedia Jasa, Pengawas Pekerjaan, Sub Kontraktor) dan Pengguna Jasa.
                                                                                
           c. Audit                                                             
             Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja audit internal yang ditandatangani oleh ahli terkait atau
             Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Wakil Manajemen. Audit internal dilakukan dan
             ditetapkan secara berkala oleh Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dengan melibatkan auditor
             independen. Audit internal dilakukan sekurang-kurangnya 1 kali dalam 1 Pelaksanaan Pekerjaan
             Konstruksi dan/atau untuk pekerjaan konstruksi tahun jamak mengikuti peraturan perundangan
             yang berlaku.                                                      
                                                                                
                                                                                
                                                                                
           d. Jadwal Inspeksi dan Audit                                         
             Memuat jadwal pelaksanaan inspeksi, patrol keselamatan konstruksi dan audit.
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                      Contoh                                                    
             Tabel 17         Jadwal  Inspeksi dan                              
             Audit                                                              
                                                     Bulan Ke-                  
              No        Kegiatan        PIC                                     
                                             1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2            
               1  Inspeksi Keselamatan Konstruksi                               
               2  Patroli Keselamatan Konstruksi                                
                                                                                
               3  Audit internal                                                
                                                                                
                                                                                
                                              Penanggung Jawab Keselamatan      
                                                    Konstruksi                  
                                                      ttd                       
                                                                                
                                                                                
                                                  (Nama Lengkap)                
                 [Contoh Matriks Pemantauan, Pengukuran, Analisis dan Evaluasi Kinerja]                                                
                                                                                                                                       
                            Matriks Pemantauan, Pengukuran, Analisis dan Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi                       
                                                                                                                                       
                       Aktivitas/                                                                                                      
                                    Parameter      Peraturan                        Penanggung Prosedur/Instruksi Kerja                
                 No.   Kondisi                                 Lokasi   Frekuensi                                                      
                                   Pantau/Ukur      Terkait                           Jawab                                            
                       Peralatan                                                                                                       
                      Upaya      Kualitas udara PP RI No.41/1999 Area 1 tahun sekali Petugas   [Isi nama dan nomor                     
                  1.                                                                                                                   
                      pemantauan ambien SO2, NO2, CO,         proyek dan selama tahap Keselamatan dokumen prosedur/IK]                 
                      lingkungan HC, TSP                      lapangan konstruksi  Konstruksi                                          
                                                                                                                                       
                                 Intensitas kebisingan (Kepmenkes Area genset 6 bulan sekali Petugas [Isi nama dan nomor               
                                 <85 dB         1405/MENKES           selama tahap Keselamatan dokumen prosedur/IK]                    
                                                /SK/XI/2002)          konstruksi   Konstruksi                                          
                                                                                                                                       
                                                                                                                                       
                                                                                                                                       
                                                                                                                                       
                                 dst.                                                                                                  
                 2.   dst.                                                                                                             
      E.2 Tinjauan Manajemen                                                    
          Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja terkait pelaksanaan tinjauan manajemen yang
          ditandatangani oleh ahli teknik terkait atau Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Wakil
          Manajemen. Prosedur dan/atau petunjuk kerja terkait pelaksanaan tinjauan manajemen memuat
                                                                                
          program yang bertujuan untuk meningkatkan kinerja keselamatan konstruksi. Tinjauan manajemen
          dilakukan sekurang-kurangnya berdasarkan hasil audit atau kecelakaan kerja pada pekerjaan
          konstruksi yang menyebabkan fatality.                                 
                                                                                
         [Contoh Risalah Rapat Tinjauan Manajemen]                              
                                            Elemen XX                           
                                                                                
                                     TINJAUAN MANAJEMEN                         
              [Isi Logo                                                         
             Perusahaan]   Nomor                                                
                           Revisi ke                                            
                           Tanggal Berlaku                                      
                         RISALAH RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN                       
                                                                                
          Hari/tanggal     :                                                    
          Waktu           :                                                     
          Tempat           :                                                    
          Peserta         :                                                     
                                                                                
                           Rencana Tindak Lanjut Target  Penanggung             
          No. Permasalahan                        Status                        
                                          Waktu            Jawab                
      E.3 Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi                            
          Memuat format tindakan perbaikan untuk pelaksanaan pekerjaan konstruksi pada kontrak tahun
          jamak. Penyedia Jasa memastikan program peningkatan kinerja keselamatan konstruksi berdasarkan
          hasil Tinjauan Manajemen ditindaklanjuti pada pekerjaan konstruksi yang akan datang.
                                                                                
          [Contoh Tabel Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi]             
                                                                                
          No.    Uraian       Skala Penilaian    Catatan   Saran dan            
                            A    B    C    D                Tindak              
                           (100 – (79 – (59 – (39 –         Lanjut              
                            80)  60)  40)  0)                                   
              Upaya                           Ada upaya   Frekuensi             
           1.               -    60   -    -                                    
              Meningkatkan                    untuk       pelatihan             
              Kinerja                         meningkatkan perlu                
                                              kinerja,    ditingkatkan,         
                                              adanya bukti karena               
                                              melaksanakan masih                
                                              pelatihan   terdapat              
                                              terkait     tenaga kerja          
                                              Keselamatan yang terkena          
                                              Konstruksi. penyakit              
                                              Namun       akibat kerja          
                                              laporan     dari laporan          
                                              mingguan    bulanan.              
                                              tidak dapat                       
                                              disampaikan                       
           2. Promosi      dst  dst  dst  dst      dst        dst               
              Budaya SMKK                                                       
           3. Partisipasi  dst  dst  dst  dst      dst        dst               
              Pekerja                                                           
           4. Komunikasi   dst  dst  dst  dst      dst        dst               
              SMKK                                                              
          Keterangan:                                                           
            1. Pemeriksa (auditor) memberikan penilaian terhadap 4 (empat)      
               uraian pada tabel di atas.                                       
      E..3 .FORMAT PENILAIAN RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)               
                                                                                
      RKK yang telah dimasukkan pada tahap pemilihan penyedia jasa harus dinilai ulang untuk memenuhi format
      RKK pada lampiran D. Penilaian RKK dapat dilakukan menggunakan format ini untuk dilengkapi dan disahkan
      pada saat PCM.                                                            
             Tabel 2 Penilaian RKK Konsultansi Konstruksi Pengawasan            
                                                                                
                                           HASIL                                
                                          PENILAIAN                             
        NO.      KRITERIA PENILAIAN                     PENJELASAN              
                                               TIDAK                            
                                         ADA                                    
                                                ADA                             
             KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM KESELAMATAN             
       1                                                                        
             KONSTRUKSI                                                         
             Lembar Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi                       
       1.1                                                                      
       1.1.1                                                                    
             Terdapat Lembar Pakta Komitmen          Pada Lembar Pakta          
             Keselamatan Konstruksi yang ditandatangani Komitmen KK harus diisi 
             oleh Kepala Pengawas Pekerjaan Konstruksi nama badan usaha, paket  
             dan Pengguna Jasa.                      pekerjaan, tanggal         
                                                     penandatanganan pakta      
                                                     komitmen.                  
       2     PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI                                 
       2.1   Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko                        
       2.1.1   Terdapat tabel Identifikasi                                      
               Bahaya dan Pengendalian Risiko                                   
       2.1.2   Format tabel Identifikasi Bahaya dan                             
               Pengendalian Risiko minimal memuat                               
               uraian kegiatan, identifikasi bahaya,                            
               dampak / risiko, dan pengendalian risiko                         
                                                                                
                                                                                
                                                                                
       2.1.3   Tabel Identifikasi Bahaya dan                                    
               Pengendalian Risiko dibuat oleh                                  
               Penanggung Jawab Keselamatan                                     
               Konstruksi (Pengawas Konstruksi)                                 
                                                                                
       2.1.4   Tabel Identifikasi Bahaya dan                                    
               Pengendalian Risiko disetujui oleh                               
               Pimpinan Pengawas Pekerjaan Konstruksi                           
                                                                                
       2.2   Peraturan Perundang-Undangan dan Standar                           
                                                                                
       2.2.1   Terdapat tabel Peraturan                                         
               Perundang-Undangan dan                                           
               Standar                                                          
       2.2.2   Format tabel Peraturan                                           
               Perundang-Undangan dan                                           
               Standar minimal memuat                                           
               metode pelaksanaan dan                                           
               peraturan perundangan                                            
               & persyaratan lainnya yang menjadi acuan                         
                                                                                
                                                                                
       2.3   Sasaran dan Program Pengawasan                                     
                                                                                
       2.3.1   Terdapat tabel Sasaran dan Program                               
               Pengawasan                                                       
                                                                                
       2.3.2   Format tabel Sasaran dan Program                                 
               Pengawasan minimal                                               
                                           HASIL                                
                                          PENILAIAN                             
        NO.      KRITERIA PENILAIAN                     PENJELASAN              
                                               TIDAK                            
                                         ADA                                    
                                                ADA                             
               memuat uraian kegiatan,                                          
               sasaran, dan program pengawasan.                                 
       3     DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI                                    
                                                                                
       3.1   Kompetensi                                                         
       3.1.1   Daftar Personel                                                  
                                                                                
       3.1.1.  Terdapat tabel Daftar Personel Pengawas                          
               Pelaksana Pekerjaan Konstruksi                                   
       1                                                                        
                                                                                
       3.1.1.  Format tabel Daftar Personel Pengawas                            
               Pelaksana Pekerjaan Konstruksi minimal                           
       2                                                                        
               memuat jabatan, jumlah personel, dan                             
               nama personel                                                    
       3.1.2   Sertifikat Personel                                              
                                                                                
               Memuat sertifikat personel yang ikut dalam                       
               pengawasan pelaksanaan pekerjaan                                 
               konstruksi pada tabel                                            
               Daftar Personel Pengawas Pelaksana                               
               Pekerjaan Konstruksi pada angka 3.1.1.1                          
                                                                                
                                                                                
                                                                                
       4     OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI                                     
       4.1   Struktur Organisasi Pengawasan Pekerjaan Konstruksi                
                                                                                
       4.1.1   Terdapat struktur organisasi                                     
               pengawas pekerjaan konstruksi                                    
                                                                                
                                                                                
       4.1.2   Jabatan pada struktur organisasi pengawas                        
               pekerjaan konstruksi terdapat Pimpinan                           
               Pengawas, Penanggung Jawab                                       
               Keselamatan Konstruksi dan/atau                                  
               Pengawas                                                         
                                                                                
       4.1.3   Masing-masing jabatan pada struktur                              
               organisasi pengawas pekerjaan konstruksi                         
               dilengkapi dengan Tugas dan Tanggung                             
               Jawab Terhadap Keselamatan Konstruksi                            
                                                                                
                                                                                
                                                                                
       4.2   Pengelolaan Keselamatan Konstruksi                                 
       4.2.1   Terdapat daftar prosedur dan/atau                                
               instruksi kerja pengawasan pada                                  
               proses pelaksanaan konstruksi                                    
                                                                                
                                                                                
       4.2.2   Daftar prosedur dan/atau instruksi kerja                         
               ditandatangani oleh Kepala Pengawas                              
               Pekerjaan Konstruksi dan Pengguna Jasa                           
                                                                                
                                                                                
                                                                                
       5     EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI                            
                                                                                
       5.1    Terdapat Laporan Hasil Pengawasan                                 
              Pelaksanaan                                                       
                                           HASIL                                
                                          PENILAIAN                             
        NO.      KRITERIA PENILAIAN                     PENJELASAN              
                                               TIDAK                            
                                         ADA                                    
                                                ADA                             
              Pekerjaan terkait Penerepan                                       
              SMKK                                                              
       5.2    Isi Laporan Hasil Pengawasan                                      
              Pelaksanaan Pekerjaan sekurang-                                   
              kurangnya mencakup formulir izin kerja                            
              yang telah ditandatangan dan lembar                               
              pengawasan                                                        
                                                                                
              JUMLAH                                                            
                                                                                
                                                                                
      Keterangan:                                                               
                                                                                
        -  Ada        1                                                         
        -  Tidak Ada  0                                                         
                      Tabel 3 Penilaian RKK Pekerjaan Konstruksi                
                                                                                
                                          PENILAIAN                             
      NO.        KRITERIA PENILAIAN                       PENJELASAN            
                                         YA   TIDAK                             
     1      KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM KESELAMATAN              
     1.1    Kepedulian Pimpinan Terhadap Isu Eksternal dan Internal             
     1.1.1  Daftar Identifikasi Isu Internal dan Eksternal                      
                                                                                
     1.1.1.1  Terdapat daftar identifikasi isu internal dan                     
              eksternal yang mempengaruhi pelaksanaan                           
              pekerjaan konstruksi                                              
                                                                                
     1.1.1.2  Daftar identifikasi isu internal dan eksternal                    
              minimal mencakup isu, dampak, kategori isu,                       
              jenis isu, jenis SWOT, sumber isu, keinginan                      
              dan harapan (internal dan eksternal)                              
                                                                                
                                                                                
                                                                                
     1.1.1.3  Daftar identifikasi isu internal dan eksternal                    
              ditandatangani oleh ahli teknik terkait dan                       
              penanggung jawab keselamatan konstruksi                           
                                                                                
                                                                                
     1.1.2  Organisasi Pengelola SMKK                                           
                                                                                
     1.1.2.1  Terdapat bagan struktur organisasi yang                           
              dapat menjelaskan hubungan koordinasi                             
              antara Pelaksana Konstruksi, Kantor Pusat                         
              dan pengelola SMKK.                                               
                                                                                
                                                                                
     1.1.2.2  Jabatan pada bagan struktur organisasi                            
              terdapat Direktur Utama, Direktur HSE,                            
              Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi                           
              dan/atau Pimpinan UKK, dan                                        
              ahli teknik terkait                                               
                                                                                
                                                                                
     1.1.2.3  Masing-masing jabatan dilengkapi dengan                           
              Tugas dan Tanggung Jawab terhadap                                 
              Keselamatan Konstruksi                                            
                                          PENILAIAN                             
      NO.        KRITERIA PENILAIAN                       PENJELASAN            
                                         YA   TIDAK                             
     1.1.2.4  Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja                         
              yang menggambarkan hubungan kerja                                 
              antara Pelaksana Pekerjaan Konstruksi                             
              dengan Kantor Pusat Penyedia Jasa yang                            
              sekurang- kurangnya                                               
              meliputi:                                                         
                                                                                
                                                                                
              1. Tugas, tanggung jawab dan                                      
                 wewenang Tim Pelaksana Pekerjaan                               
                 Konstruksi dan Kantor Pusat                                    
                 Penyedia Jasa;                                                 
              2. Hubungan kerja antara Tim                                      
                 Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan                             
                 Kantor Pusat Penyedia Jasa;                                    
              3. Jadwal pelaporankinerja                                        
                 pelaksanaan pekerjaan                                          
                 khususnya terkait Keselamatan                                  
                 Konstruksi pada pimpinan                                       
                 puncak Penyedia Jasa di Kantor                                 
                 Pusat;                                                         
              4. Kendala yang dihadapi terkait                                  
                 pelaksanaan pekerjaan khususnya                                
                 terkait masalah Keselamatan                                    
                 Konstruksi dan alternatif solusi                               
                 pemecahan masalah tersebut yang                                
                 membutuhkan bantuan dukungan dari                              
                 pimpinan puncak Penyedia Jasa di                               
                 Kantor Pusat.                                                  
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
     1.1.2.5  Prosedur dan/atau petunjuk kerja                                  
              ditandatangani oleh Direktur Utama Penyedia                       
              Jasa                                                              
     1.2    Komitmen Keselamatan Konstruksi                                     
                                                                                
     1.2.1    Terdapat komitmen                                                 
              keselamatan konstruksi                                            
                                                                                
     1.2.1.1  Isi komitmen setidaknya mencakup:                                 
              1. Memenuhi ketentuan                                             
                Keselamatan Konstruksi                                          
              2. Menggunakan tenaga kerja                                       
                kompeten bersertifikat,                                         
              3. Menggunakan peralatanyang                                      
                memenuhi standar kelaikan;                                      
              4. Menggunakan material yang                                      
                memenuhi standar mutu,                                          
              5. Menggunakan teknologi yang                                     
                memenuhi standar kelaikan,                                      
              6. Melaksanakan SOP (Standar                                      
                Operasional Prosedur), dan                                      
              7. Memenuhi 9 (sembilan)                                          
                komponen biaya SMKK.                                            
                                                                                
                                                                                
                                                                                
     1.2.1.2  Komitmen ditandatangani oleh:                                     
              1. wakil sah badan usaha (untuk badan                             
                 usaha yang                                                     
                 tidak ber-KSO), atau                                           
                                          PENILAIAN                             
      NO.        KRITERIA PENILAIAN                       PENJELASAN            
                                         YA   TIDAK                             
              2. pimpinan masing-masing badan usaha                             
                 (untuk badan usaha yang ber-KSO).                              
                                                                                
     1.2.1.3  Komitmen menjadi satu kesatuan di dalam                           
              RKK                                                               
                                                                                
     1.2.2    Terdapat Kebijakan                                                
              Keselamatan Konstruksi                                            
                                                                                
     1.2.2.1  Kebijakan Keselamatan                                             
              Kontraksi dibuat oleh Penyedia Jasa dan                           
              disahkan oleh Pengguna Jasa                                       
                                                                                
                                                                                
     1.2.3    Tinjauan Pelaksanaan                                              
              Komitmen                                                          
     1.2.3.1  Terdapat jadwal kunjungan Pimpinan      Pimpinan perusahaan       
              Perusahaan ke proyek.                                             
                                                      yaitu level dari direktur hingga ke
                                                      tingkat 1 level di bawah direktur.
                                                                                
     1.2.3.2  Jadwal kunjungan Pimpinan Perusahaan ke                           
              proyek dilakukan 3 bulan sekali selama                            
              waktu pelaksanaan proyek.                                         
                                                                                
     1.2.3.3  Jadwal kunjungan Pimpinan Penyedia                                
              Jasa Pekerjaan Konstruksi ke proyek                               
              minimal mencakup elemen, kegiatan, PIC,                           
              dan bulan pelaksanaan kunjungan                                   
                                                                                
                                                                                
                                                                                
     1.2    Struktur Organisasi.                                                
     1.2.1    Terdapat bagan struktur organisasi yang pelaksana konstruksi dan kantor
              dapat menjelaskan hubungan koordinasi   pusat pejabat pembuat komitmen
              antara pelaksana konstruksi dan kantor                            
              pusat, pejabat pembuat komitmen.                                  
                                                                                
                                                                                
                                                                                
     1.2.2    Tedapat prosedur dan/atau petunjuk kerja                          
              yang menggambarkan hubungan kerja                                 
              antara Pelaksana Pekerjaan Konstruksi                             
              dengan Kantor Pusat Penyedia Jasa                                 
              yang sekurang-kurangnya meliputi:                                 
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                      1. Tugas, tanggung jawab dan                              
                  wewenang  Tim  Pelaksana                                      
                 Pekerjaan Konstruksi dan                                       
                Kantor Pusat Penyedia Jasa;                                     
             2. Hubungan kerja antara Tim Pelaksana                             
                               Pekerjaan                                        
                Konstruksi dan Kantor Pusat                                     
                Penyedia Jasa;                                                  
               3. Jadwal pelaporan kinerja                                      
                  pelaksanaan    pekerjaan                                      
                  khususnya        terkait                                      
                      Keselamatan Konstruksi pada                               
                 pimpinan puncak  Penyedia                                      
                Jasa di Kantor Pusat;                                           
             4. Kendala yang dihadapi terkait                                   
                  pelaksanaan    pekerjaan                                      
                  khususnya terkait masalah                                     
                                          PENILAIAN                             
      NO.        KRITERIA PENILAIAN                       PENJELASAN            
                                         YA   TIDAK                             
                       Keselamatan Konstruksi dan                               
                  alternatif solusi pemecahan                                   
                 masalah   tersebut yang                                        
                  membutuhkan     bantuan                                       
                  dukungan  dari  pimpinan                                      
                 puncak Penyedia Jasa di                                        
                Kantor Pusat.                                                   
     2      PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI                                  
                                                                                
     2.1    Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, dan Peluang (IBPRP)          
     2.1.1  Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan                                        
                                                                                
     2.1.1.1  Terdapat jadwal pelaksanaan pekerjaan   Memuat uraian seluruh item
                                                      pekerjaan yang akan dilaksanakan
                                                      sesuai dengan kontrak dan 
                                                      menampilkan jangka waktu yang
                                                      dibutuhkan setiap pekerjaanya.
                                                                                
                                                                                
     2.1.1.2  Format jadwal pelaksanaan minimal meliputi                        
              uraian pekerjaan, bobot, dan waktu                                
              pelaksanaan.                                                      
                                                                                
     2.1.2  Terdapat IBPRP                                                      
                                                                                
     2.1.2.1  Format IBPRP minimal memuat aktivitas                             
              pekerjaan, identifikasi bahaya, jenis bahaya,                     
              persyaratan pemenuhan peraturan,                                  
              pengendalian awal, penilaian tingkat risiko                       
              (kemungkinan, keparahan, nilai risiko, tingkat                    
              risiko), pengendalian lanjutan, penilaian sisa                    
              risiko (kemungkinan, keparahan, nilai risiko,                     
              tingkat risiko), keterangan.                                      
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
     2.1.2.2  Tahapan aktivitas IBPRP sesuai dengan                             
              lingkup pekerjaan                                                 
                                                                                
     2.1.2.3  IBPRP dibuat oleh Ahli K3                                         
              Konstruksi/Petugas K3 Konstruksi dan                              
              ditandatangani oleh pimpinan tertinggi                            
              pekerjaan konstruksi.                                             
              Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi                           
              dan ditandatangani oleh Kepala Pelaksana                          
              Pekerjaan Konstruksi                                              
                                                                                
                                                                                
     2.1.3  Analisis Keselamatan Pekerjaan (Job Safety                          
            Analysis/JSA)*                                                      
                                                                                
            *khusus untuk pekerjaan yang memiliki risiko                        
            besar                                                               
                                                                                
     2.1.3.1 Terdapat JSA                                                       
                                                                                
                                                                                
     2.1.3.1 JSA minimal meliputi tahapan pekerjaan, bahaya,                    
            risiko, pengendalian, dan tanggung jawab                            
                                                                                
     2.1.3.2 JSA ditandatangani oleh Ahli K3 Konstruksi,                        
            Pengguna Jasa, ahli teknik terkait, Penyedia Jasa                   
                                          PENILAIAN                             
      NO.        KRITERIA PENILAIAN                       PENJELASAN            
                                         YA   TIDAK                             
     2.2    Rencana Tindakan (Sasaran dan Program)                              
                                                                                
     2.2.1  Sasaran Umum dan Program Umum                                       
                                                                                
     2.2.1.1  Terdapat Sasaran Umum dan Program                                 
              Umum                                                              
     2.2.1.2  Sasaran Umum dan Program Umum dibuat                              
              berdasarkan Pengendalian Risiko yang                              
              bersifat umum                                                     
                                                                                
                                                                                
     2.2.1.3  Sasaran Umum paling sedikit mencakup:                             
                                                                                
              a. Kinerja keselamatan                                            
                Konstruksi                                                      
                 •                                                              
                   Severity Rate (SR) = 0                                       
                 •                                                              
                   Penilaian Indikator Kunci Kinerja                            
                   Keselamatan Konstruksi                                       
                   (Construction Safety KPI) = 85%                              
              b. Kinerja Kesehatan Kerja                                        
                 •                                                              
                   Tidak ada Penyakit                                           
                   Akibat Kerja (PAK)                                           
              c. Kinerja Pengelolaan                                            
                Lingkungan Kerja                                                
                 •                                                              
                   Tidak ada pencemaran                                         
                   lingkungan                                                   
              d. Kinerja Pengamanan                                             
                 •                                                              
                   Tidak ada gangguan                                           
                   keamanan yang                                                
                   mengakibatkan berhentinya                                    
                   pelaksanaan pekerjaan                                        
     2.2.1.4  Program Umum paling sedikit mencakup:                             
                                                                                
              a. Kinerja keselamatan                                            
                Konstruksi                                                      
                 •                                                              
                   Komunikasi: Induksi                                          
                   Keselamatan Konstruksi,                                      
                   Pertemuan pagi hari, Pertemuan                               
                   kelompok kerja                                               
                   ,Rapat Keselamatan Konstruksi                                
                 •                                                              
                   Pelatihan / Sosialisasi                                      
              b. Kinerja Kesehatan Kerja                                        
                 •                                                              
                   Pemeriksaan kesehatan                                        
                   (awal & berkala)                                             
                 •                                                              
                   Peningkatan kesegaran                                        
                   jasmani                                                      
              c. Kinerja Pengelolaan                                            
                Lingkungan Kerja                                                
                 •                                                              
                   AMDAL / UKL-UPL                                              
                 •                                                              
                   Tata Graha                                                   
                   (Housekeeping)                                               
                 •                                                              
                   Pengolahan sampahdan                                         
                   limbah                                                       
              d. Kinerja Pengamanan                                             
                 •                                                              
                   Petugas keamanan                                             
                                          PENILAIAN                             
      NO.        KRITERIA PENILAIAN                       PENJELASAN            
                                         YA   TIDAK                             
                 •                                                              
                   Koordinasi denganpihak                                       
                   terkait                                                      
     2.2.2  Sasaran Khusus dan Program Khusus                                   
                                                                                
     2.2.2.1  Terdapat Sasaran Khusus dan Program                               
              Khusus                                                            
                                                                                
     2.2.2.2  Sasaran Khusus dan Program Khusus                                 
              dibuat berdasarkan identifikasi bahaya,                           
              penilaian risiko dan peluang yang bersifat                        
              khusus yaitu memiliki skala prioritas sedang                      
              dan tinggi                                                        
                                                                                
     2.2.2.3  Sasaran Khusus dan Program Khusus                                 
              minimal meliputi sasaran khusus, program                          
              khusus, jadwal pelaksanaan, indikator                             
              pencapaian, dan penanggung jawab                                  
                                                                                
                                                                                
                                                                                
     2.3    Standar dan Peraturan Perundang-Undangan                            
     2.3.1    Terdapat Standar dan Peraturan                                    
              Perundang-undangan                                                
                                                                                
     2.3.2    Format Standar dan Peraturan                                      
              Perundang-Undangan minimal memuat                                 
              pengendalian risiko, peraturan                                    
              perundangan dan persyaratan lainnya,                              
              dan pasal sesuai dengan pengendalian                              
              risiko                                                            
                                                                                
     3      DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI                                     
                                                                                
     3.1    Sumber Daya                                                         
     3.1.1  Peralatan                                                           
                                                                                
     3.1.1.1  Terdapat bukti Surat Ijin Kelaikan Operasi                        
              (SILO) pesawat angkut dan angkut                                  
                                                                                
     3.1.1.2  Terdapat bukti sertifikat kelaikan                                
              peralatan konstruksi lainnya yang                                 
              digunakan pada Pelaksanaan Pekerjaan                              
              Konstruksi                                                        
                                                                                
                                                                                
     3.1.1.3  Terdapat daftar peralatan utama yang akan Status Kepemilikan peralatan yang
              digunakan pada pelaksanaan pekerjaan    dibuktikan dengan surat kepemilikan
              konstruksi minimal memuat Jenis Peralatan, maupun surat perjanjian
              Merk & Tipe, Kapasitas, Jumlah, Lokasi,                           
              dan Status Kepemilikan                                            
                                                                                
                                                                                
     3.1.1.4  Daftar peralatan utama di tandatangani oleh                       
              Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi                           
                                                                                
                                                                                
     3.1.2  Material                                                            
     3.1.2.1  Terdapat Lembar Data Keselamatan Bahan                            
              (LDKB) dari pemasok                                               
                                                                                
                                                                                
     3.1.2.2  Terdapat daftar material impor yang akan                          
              digunakan pada                                                    
              Pelaksanaan Pekerjaan                                             
                                          PENILAIAN                             
      NO.        KRITERIA PENILAIAN                       PENJELASAN            
                                         YA   TIDAK                             
              Konstruksi                                                        
                                                                                
     3.1.2.3  Format daftar material impor minimal memuat                       
              Jenis Material, Jumlah, Negara Asal, Jadwal                       
              Pengiriman Barang                                                 
                                                                                
                                                                                
     3.1.2.4  Daftar material impor ditandatangani oleh                         
              Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi                           
                                                                                
                                                                                
     3.1.3  Biaya                                                               
            Perhitungan   Biaya   SMKK                                          
            mengacu pada Peraturan ini.                                         
                                                                                
     3.1.4  Kompetensi                                                          
     3.1.4.1  Terdapat daftar personel yang ikut dalam                          
              Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi                                  
                                                                                
                                                                                
     3.1.4.2  Format Daftar Personel minimum                                    
              memuat Jabatan, Nama Personel,                                    
              Pendidikan, Sertifikat Kompetensi                                 
              Kerja, dan Pengalaman                                             
                                                                                
     3.1.4.3  Terdapat bukti sertifikat personel yang                           
              terdaftar                                                         
                                                                                
     3.1.5  Kepedulian                                                          
     3.1.5.1  Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja                         
              peningkatan kepedulian Keselamatan                                
              Konstruksi.                                                       
                                                                                
                                                                                
     3.1.5.2  Prosedur dan/atau petunjuk ditandatangani                         
              oleh Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi                      
              dan ahli teknik sesuai bidang.                                    
                                                                                
     3.1.5.3  Terdapat analisis kebutuhan pelatihan dan                         
              sosialisasi SMKK                                                  
                                                                                
     3.1.5.4  Terdapat Rencana Pelatihan Keselamatan                            
              Konstruksi                                                        
                                                                                
     3.1.5.5  Format Rencana Pelatihan Keselamatan                              
              Konstruksi pada minimal memuat Jenis                              
              Pelatihan, Target Peserta, PIC, dan Waktu                         
              Pelaksanaan                                                       
                                                                                
                                                                                
     3.1.6  Komunikasi                                                          
     3.1.6.1  Tedapat Prosedur dan/atau petunjuk kerja:                         
                                                                                
                •                                                               
                   Induksi Keselamatan                                          
                   Konstruksi;                                                  
                •                                                               
                   Pertemuan pagi hari;                                         
                •                                                               
                   Pertemuan kelompok                                           
                   kerja;                                                       
                •                                                               
                   Rapat Keselamatan                                            
                   Konstruksi;                                                  
                •                                                               
                   Penerapaninformasi                                           
                   bahaya-bahaya;                                               
                •                                                               
                   Jadwal Program                                               
                                          PENILAIAN                             
      NO.        KRITERIA PENILAIAN                       PENJELASAN            
                                         YA   TIDAK                             
                   Komunikasi.                                                  
     3.1.6.2  Format jadwal program komunikasi minimal                          
              memuat Jenis Komunikasi, PIC, dan Waktu                           
              Pelaksanaan                                                       
                                                                                
                                                                                
     3.1.6.3  Prosedur dan/atau petunjuk kerja                                  
              ditandatangani oleh Penanggung Jawab                              
              Keselamatan Konstruksi dan Pimpinan                               
              Tertinggi Pekerjaan Konstruksi                                    
                                                                                
     3.1.7  Informasi Terdokumentasi                                            
                                                                                
     3.1.7.1  Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja                         
              pengendalian dokumen atas semua                                   
              dokumen yang dimiliki                                             
                                                                                
                                                                                
     3.1.7.2  Terdapat Prosedur dan/atau petunjuk kerja                         
              ditandatangani oleh Pimpinan Tertinggi                            
              Pekerjaan Konstruksi                                              
                                                                                
     5      OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI                                      
                                                                                
     5.1    Perencanaan dan Pengendalian Operasi                                
     5.1.1  Struktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi                  
                                                                                
     5.1.1.1  Terdapat struktur organisasi Pelaksana                            
              Pekerjaan Konstruksi                                              
     5.1.1.2  Struktur organisasi dilengkapi dengan tugas                       
              dan tanggung jawab terhadap Keselamatan                           
              Konstruksi                                                        
                                                                                
                                                                                
     5.1.1.3  Terdapat Organisasi Unit Keselamatan                              
              Konstruksi                                                        
     5.1.1.4  Struktur organisasi dilengkapi dengan tugas                       
              dan tanggung jawab                                                
                                                                                
                                                                                
     5.1.2  Pengelolaan Keamanan Lingkungan Kerja                               
     5.1.2.1  Terdapat daftar material atau bahan yang                          
              akan digunakan pada Pelaksanaan                                   
              Pekerjaan Konstruksi                                              
                                                                                
                                                                                
     5.1.2.2  Terdapat Analisis Keselamatan Pekerjaan                           
              (AKP/JSA)                                                         
     5.1.2.3  Analisis Keselamatan Pekerjaan (AKP/JSA)                          
              ditandatangani oleh ahli teknik terkait dan                       
              Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi                           
                                                                                
                                                                                
                                                                                
     5.1.2.4  Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja                         
              tahapan pekerjaan konstruksi                                      
                                                                                
     5.1.2.5  Prosedur dan/atau petunjuk kerja tahapan                          
              pekerjaan konstruksi ditandatangani oleh                          
              Penanggung Jawab Teknik                                           
                                                                                
                                                                                
     5.1.2.6  Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja                         
              sistem                                                            
                                          PENILAIAN                             
      NO.        KRITERIA PENILAIAN                       PENJELASAN            
                                         YA   TIDAK                             
              permohonan izin kerja                                             
                                                                                
      5.1.2.7 Prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem                           
              permohonan izin kerja ditandatangani oleh                         
              Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi                           
              dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi                       
                                                                                
                                                                                
     5.1.2.8  Izin kerja dilengkapi dengan:                                     
              a. analisis keselamatan                                           
                pekerjaan (AKP)/Job Safety Analysis                             
                (JSA) yang ditandatangani oleh ahli                             
                teknik terkait dan Penanggung Jawab                             
                Keselamatan Konstruksi                                          
              b. Prosedur dan/atau petunjuk kerja                               
                sistem keamanan bekerja yang                                    
                ditandatangani oleh Penanggung                                  
                Jawab Teknik                                                    
              c. Lembar periksa yang ditandatangani                             
                oleh petugas yang berwenang sesuai                              
                hasil inspeksi yang telah dilakukan                             
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
     5.1.2.9  Tedapat Formulir izin kerja untuk masing- Sekurang-kurangnya      
              masing pekerjaan yang ditandatangani                              
                                                      terdiri dari 3 rangkap    
              oleh Unit Keselamatan Konstruksi                                  
      5.1.2.10 Terdapar prosedur dan/atau petunjuk                              
              kerja pengamanan lingkungan kerja                                 
                                                                                
                                                                                
      5.1.2.11 Prosedur dan/atau petunjuk kerja                                 
              pengamanan lingkungan ditandatangani                              
              oleh ahli teknik terkait dan Pimpinan                             
              Tertinggi Pekerjaan Konstruksi                                    
                                                                                
      5.1.2.12 Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja                        
              manajemen keselamatan lalu lintas (traffic                        
              management) pada lokasi pekerjaan yang                            
              berdampak pada kelancaran lalu lintas                             
                                                                                
                                                                                
                                                                                
      5.1.2.13 Prosedur dan/atau petunjuk kerja                                 
              pengamanan lingkungan kerja ditandatangani                        
              oleh Penanggung Jawab                                             
              KeselamatanKonstruksi dan Pimpinan                                
              Tertinggi Pekerjaan Konstruksi                                    
                                                                                
                                                                                
      5.1.2.14 Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja                        
              sistem permohonan izin keluar/masuk                               
              barang                                                            
                                                                                
                                                                                
      5.1.2.15 Prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem                          
              permohonan izin keluar/masuk barang                               
              ditandatangani oleh ahli teknik                                   
                                          PENILAIAN                             
      NO.        KRITERIA PENILAIAN                       PENJELASAN            
                                         YA   TIDAK                             
              terkait dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan                          
              Konstruksi                                                        
                                                                                
     5.1.2.16 Terdapat formulir izin keluar/masuk barang                        
                                                                                
                                                                                
     5.1.2.17 Formulir izin keluar/masuk barang                                 
              ditandatangani oleh Penanggung Jawab                              
              Keselamatan Konstruksi dan Pimpinan                               
              Tertinggi Pekerjaan Konstruksi                                    
                                                                                
                                                                                
     5.1.3  Pengelolaan Keselamatan Kerja                                       
     5.1.3.1  Terdapat prosedur/petunjuk                                        
              kerja penggunaan pesawat angkat & angkut                          
              (alat berat) dan peralatan konstruksi lainnya                     
                                                                                
     5.1.3.2  Prosedur/petunjuk kerja                                           
              penggunaan pesawat angkat & angkut                                
              (alat berat) danperalatan                                         
              konstruksi lainnya ditandatangani oleh                            
              Penanggung Jawab Peralatan dan                                    
              Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi                           
                                                                                
                                                                                
     5.1.3.3  Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja                         
              sistem keamanan bekerja berdasarkan                               
              program kerja                                                     
                                                                                
     5.1.3.4  Prosedur dan/atau petunjuk kerja sistem                           
              keamanan bekerja ditandatangani oleh                              
              Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi                           
                                                                                
                                                                                
     5.1.3.5  Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja                         
              penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)                              
                                                                                
     5.1.3.6  Prosedur dan/atau petunjuk kerja                                  
              penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)                              
              ditandatangani oleh Penanggung Jawab                              
              Keselamatan Konstruksi                                            
                                                                                
                                                                                
     5.1.3.7  Terdapat uraian pengendalian subpenyedia Menjelaskan hubungan     
              jasa dan pemasok dalam mendukung        koordinasi antara         
              pelaksanaan kontrak sesuai dengan kontrak                         
                                                      subpenyedia               
              yang telah disetujui                                              
                                                      jasa/pemasok dengan       
                                                      penyedia jasa dalam rangka
                                                      pengelolaan keselamatan kerja
     5.1.3.8  Format uraian pengendalian minimal meliputi                       
              pengendalian subkontraktor dan                                    
              pengendalian pemasok                                              
                                                                                
     5.1.4  Pengelolaan Kesehatan Kerja                                         
     5.1.4.1  Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja                         
              pengelolaan kesehatan kerja                                       
                                                                                
                                                                                
     5.1.4.2  Prosedur dan/atau petunjuk kerja                                  
              pengelolaan kesehatan kerja paling sedikit                        
              mencakup: pemeriksaan kesehatanberkala,                           
              pemeriksaan kesehatan khusus,                                     
                                          PENILAIAN                             
      NO.        KRITERIA PENILAIAN                       PENJELASAN            
                                         YA   TIDAK                             
              pencegahan penyakit menular dan                                   
              penyakit akibat kerja                                             
     5.1.4.3  Prosedur dan/atau petunjuk kerja                                  
              pengelolaan kesehatan kerja ditandatangani                        
              oleh ahli teknik terkait dan Pimpinan                             
              Tertinggi Pekerjaan Konstruksi                                    
                                                                                
                                                                                
     5.1.5  Pengelolaan Lingkungan Kerja                                        
     5.1.5.1  Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja                         
              pengelolaan lingkungan kerja terkait                              
              pencegahan pencemaran (terhadap air,                              
              tanah, dan udara)                                                 
                                                                                
                                                                                
     5.1.5.2  Prosedur dan/atau petunjuk kerja                                  
              pengelolaan lingkungan kerja ditandatangani                       
              oleh Penanggung Jawab Keselamatan                                 
              Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan                       
              Konstruksi                                                        
                                                                                
     5.1.5.3  Pengukuran kondisi lingkungan                                     
              sekurang-kurangnya terdiri atas Jenis                             
              Pengukuran, Nilai Ambang Batas (NAB),                             
              Peraturan Perundang- Undangan, dan                                
              Periode Pengukuran                                                
                                                                                
                                                                                
     5.1.5.4  Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja                         
              pengelolaan Tata Graha (Housekeeping)                             
              terkait Program 5R (Ringkas, Rapih, Resik,                        
              Rawat, Rajin)                                                     
                                                                                
     5.1.5.5  Prosedur dan/atau petunjuk kerja                                  
              pengelolaan Tata Graha (Housekeeping)                             
              ditandatangani oleh Penanggung Jawab                              
              Keselamatan Konstruksi dan Pimpinan                               
              Tertinggi Pekerjaan Konstruksi                                    
                                                                                
                                                                                
                                                                                
     5.1.5.6  Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja                         
              pengelolaan sampah/limbah                                         
                                                                                
                                                                                
     5.1.5.7  Prosedur dan/atau petunjuk kerja                                  
              pengelolaan sampah/limbah ditandatangani                          
              oleh Penanggung Jawab Keselamatan                                 
              Konstruksi                                                        
                                                                                
     5.2    Kesiapan dan Tanggapan Terhadap Kondisi Darurat                     
                                                                                
     5.2.1  Daftar Induk Prosedur dan/atau Instruksi Kerja                      
     5.2.1.1  Terdapat daftar induk prosedur dan/atau                           
              instruksi kerja                                                   
                                                                                
     5.2.1.2  Daftar induk prosedur dan/atau instruksi kerja                    
              ditandatangani oleh ahli teknik terkait dan                       
              Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi                           
                                                                                
                                                                                
     5.2.1.3  Prosedur dan/atau instruksi kerja                                 
              sekurang-kurangnya                                                
              memuat NomorDokumen,                                              
                                          PENILAIAN                             
      NO.        KRITERIA PENILAIAN                       PENJELASAN            
                                         YA   TIDAK                             
              Daftar Dokumen (Prosedur, Instruksi Kerja)                        
              dan Pihak yang Mengesahkan                                        
                                                                                
     5.2.2  Kesiap-siagaan dan Tanggap Terhadap Kondisi Darurat                 
                                                                                
     5.2.2.1  Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja Sesuai dengan sifat dan 
              tanggap darurat                         klasifikasi Pelaksanaan   
                                                      Pekerjaan Konstruksi yang 
                                                      dikerjakan                
                                                                                
     5.2.2.2  Prosedur dan/atau petunjuk kerja tanggap                          
              darurat ditandatangani oleh ahli teknik                           
              terkait dan Penanggung Jawab                                      
              Keselamatan Konstruksi                                            
                                                                                
     5.2.2.3  Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja                         
              penyelidikan insiden (kecelakaan, kejadian                        
              berbahaya, dan penyakit akibat kerja)                             
                                                                                
                                                                                
                                                                                
     5.2.2.4  Prosedur dan/atau petunjuk kerja                                  
              penyelidikan insiden ditandatangani oleh                          
              Penanggung Jawab Keselamatan                                      
              Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi                                 
              Pekerjaan Konstruksi                                              
                                                                                
     6      EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI                             
     6.1    Pemantauan dan Evaluasi                                             
                                                                                
     6.1.1  Inspeksi dan Audit                                                  
     6.1.1.1  Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja                         
              inspeksi                                                          
                                                                                
     6.1.1.2  Prosedur dan/atau petunjuk kerja inspeksi                         
              ditandatangani oleh ahli teknik terkait atau                      
              Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi                           
              dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan                                  
              Konstruksi                                                        
                                                                                
     6.1.1.3  Terdapat lembar periksa paling          - Lingkup pekerjaan       
              minimum mencakup lembar                   ditandatangani oleh     
              periksa:                                  ahli teknik terkait,    
              •                                                                 
                lingkup pekerjaan,                                              
                                                        Penanggung Jawab        
                                                        Keselamatan Konstruksi. 
              •                                                                 
                pesawat angkat & angkut alat berat                              
                                                        Pesawat angkat & angkut 
                (ditagging dan diisolasi)                                       
              • peralatan                             - (alat berat) ditandatangani
                                                        oleh ahli teknik terkait,
              •                                                                 
                bahan/material,                                                 
                                                        Penanggung Jawab        
              •                                                                 
                lingkungan,                                                     
                                                        Keselamatan Konstruksi. 
              •                                                                 
                kesehatan,                                                      
                                                        Perkakas ditandatangani 
              •                                                                 
                keamanan                                oleh ahli teknik terkait,
                                                        Penanggung Jawab        
                                                        Keselamatan Konstruksi. 
                                                      -                         
                                                        Bahan/material ditandatangani
                                                        oleh ahli teknik terkait,
                                                        Penanggung Jawab        
                                                      -                         
                                          PENILAIAN                             
      NO.        KRITERIA PENILAIAN                       PENJELASAN            
                                         YA   TIDAK                             
                                                        Keselamatan             
                                                        Konstruksi dan          
                                                        disetujui oleh          
                                                        Pengawas Pekerjaan.     
                                                      - Lingkungan              
                                                        (housekeeping,          
                                                        pencemaran, hygine)     
                                                        ditandatangani oleh     
                                                        ahli teknik terkait,    
                                                        Penanggung Jawab        
                                                        Keselamatan Konstruksi. 
                                                        Kesehatan ditandatangani
                                                      - oleh ahli terkait,      
                                                        Penanggung Jawab        
                                                        Keselamatan Konstruksi. 
                                                        Keamanan/security       
                                                        ditandatangani oleh ahli
                                                        terkait, Penanggung     
                                                      - Jawab Keselamatan       
                                                        Konstruksi.             
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
     6.1.1.4  Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja                         
              Patroli Keselamatan Konstruksi                                    
                                                                                
     6.1.1.5  Prosedur dan/atau petunjuk kerja Patroli                          
              Keselamatan Konstruksi ditandatangani oleh                        
              ahli teknik terkait atau Penanggung Jawab                         
              Keselamatan Konstruksi dan Pimpinan                               
              Tertinggi Pekerjaan Konstruksi                                    
                                                                                
                                                                                
     6.1.1.6  Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja                         
              audit internal                                                    
                                                                                
     6.1.1.7  Prosedur dan/atau petunjuk kerja audit                            
              internal ditandatangani oleh ahli teknik terkait                  
              atau Penanggung Jawab Keselamatan                                 
              Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan                       
              Konstruksi                                                        
                                                                                
                                                                                
     6.1.1.8  Terdapat jadwal pelaksanaan:                                      
              •                                                                 
                inspeksi,                                                       
              •                                                                 
                patrol keselamatan                                              
                konstruksi, dan                                                 
              •                                                                 
                audit                                                           
     6.1.1.9  Jadwal pelaksanaanminimal                                         
              mencakup Kegiatan, PIC, dan Jadwal                                
              dalam Satuan Bulan                                                
     6.1.1.10 Jadwal pelaksanaan                                                
              ditandatangani oleh Penanggung                                    
              Jawab Keselamatan Konstruksi                                      
                                                                                
                                                                                
     6.2    Tinjauan Manajemen                                                  
                                          PENILAIAN                             
      NO.        KRITERIA PENILAIAN                       PENJELASAN            
                                         YA   TIDAK                             
     6.2.1  Terdapat prosedur dan/atau petunjuk kerja terkait                   
            pelaksanaan tinjauan manajemen                                      
                                                                                
                                                                                
     6.2.2  Prosedur dan/atau petunjuk kerja terkait                            
            pelaksanaan tinjauan manajemen                                      
            ditandatangani oleh ahli teknik terkait atau                        
            Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi                             
            dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi                         
                                                                                
                                                                                
     6.2.3  Risalah rapat tinjauan manajemen minimal                            
            mencakup Permasalahan, Rencana Tindak                               
            Lanjut, Target Waktu, Status, dan Penanggung                        
            Jawab                                                               
                                                                                
                                                                                
     6.3    Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi                          
     6.3.1  Terdapat format tindakan perbaikan untuk                            
            pelaksanaan pekerjaan konstruksi pada kontrak                       
            tahun jamak                                                         
                                                                                
                                                                                
     6.3.2  Format tindakan perbaikan untuk pelaksanaan                         
            pekerjaan konstruksi minimal mencakup Uraian,                       
            Skala Penilaian, Catatan, serta Saran dan                           
            Tindak Lanjut                                                       
                                                                                
            JUMLAH                                                              
                                                                                
                                                                                
      Keterangan:                                                               
        -  Ada        1                                                         
        -  Tidak Ada  0
Tenders also won by CV Hanan Jaya Mandiri