Peningkatan/Rekonstruksi Jalan Tokas Bendungan Kampung Sabun

KERANGKA               ACUAN          KERJA                   

                             PENING   KATAN   JALAN                            
                 TOKAS   – BENDUNGAN       – KAMPUNG     SABUN                 
                        KERANGKA  ACUAN KERJA (KAK)                            

      PENINGKATAN    JALAN TOKAS  – BENDUNGAN    – KAMPUNG   SABUN             

    A. LATAR      :      Kabupaten Sorong Selatan adalah kabupaten di Provinsi Papua

      BELAKANG                                                                 
                      Barat, dengan pusat administrasi berada di Teminabuan Kondisi
                      topografi Kabupaten Sorong Selatan sebagian merupakan sebagian

                      berupa daerah berbukit dan sebagian lagi dataran tinggi. 

                         Letakgeografis yang strategis dengan kondisi topografi yang

                      beragam ini perlu didukung dengan penyediaan sarana dan prasarana

                      yang memadai untuk dapat meningkatkan kehidupan social ekonomi

                      masyarakat Kabupaten Sorong Selatan . Hal ini sesuai dengan visi dan

                      misi bupati terpilih, di mana jalan menjadi prioritas utama dalam
                      mewujudkan pembangunan infrastruktur secara menyuluruh guna

                      merealisasikan visi Bupati Sorong Selatan , yakni Bersama Membangun

                      Kabupaten Sorong Selatan . Pertumbuhan ekonomi yang kian 

                      meningkatakan mendorong tingkat mobilitas masyarakat tinggi yang

                      menuntut terpenuhinya sarana dan prasarana transportasi yang layak

                      untuk mendukung pertumbuhan tersebut. Namun kenyataan yang ada,

                      infrastruktur tersebut masih jauh dari harapan.Kondisi yang ada termasuk
                      Peningkatan Jalan Tokas -Bendungan – Kamp.Sabun Perlu untuk

                      ditingkatkan.                                            

    B. MAKSUD DAN :  a. Maksud                                                 
      TUJUAN                                                                   
                      Maksud pekerjaan termasuk Peningkatan Jalan Tokas -Bendungan –
                      Kamp.Sabun sesuai dengan apa yang direncanakan dari sisi kualitas, Volume,

                      biaya dan ketepatan waktu pelaksanaan pekerjaan, sehingg dicapai wujud

                      pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan standar Peningkatan jalan dan
                      jembatan.                                                

                     b. Tujuan                                                 

                      Tujuan pekerjaan untuk mendapatkan hasil pekerjaan konstruksi yang

                      memenuhi dan sesuai dengan Spesifikasi Persyaratan Teknis yang tercantum
                      dalam dokumen kontrak dan dilaksanakan dengan Tepat Waktu, Tepat Mutu,

                      Tepat Biaya dan Tertib Administrasi.                     

    C. TARGET/    :  Target/sasaran yang ingin dicapai dalam Pekerjaan ini menngkatnya saranaJalan
      SASARAN                                                                  
                     yang memenuhi persyaratan teknis Peningkatan jalansehingga dapat memberikan

                     layanan optimal sampai umur rencana.                      

    D. NAMA       :  Nama organisasi yang menyelenggarakan/melaksanakan pengadaan barang:
      ORGANISASI                                                               
                     a. K/L/D/I  : Pemerintah Kabupaten Sorong Selatan         
      PENGADAAN                                                                
      BARANG         b. Satker/SKPD : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang  
                     c. PPK      : STENLY YAPI IHALLAUW                        

    E. PAKET      :  1. Nama Paket Pekerjaan : Peningkatan Jalan Tokas -Bendungan –
      PEKERJAAN                                                                
                        Kamp.Sabun                                             
                     2. Lokasi Pekerjaan :                                     

                                                                              
                             Distrik Moswaren Kabupaten Sorong Selatan         

    F. SUMBER DANA : a. Sumber Dana : DAK Tahun 2024                           
      DAN                                                                      
                     b. Total Pagu Anggaran : Rp.10.288.508.550.-              
      PERKIRAAN                                                                
      BIAYA           ( Sepuluh Milyar Dua Ratus Delapan Puluh Delapan Juta Lima Ratus Delapan
                      Ribu Lima Ratus Lima Puluh Rupiah )                      

    G. JANGKA WAKTU : 180 ( Seratus Delapan Puluh ) Hari,                      
      PELAKSANAAN                                                              
                     terhitung sejak Penanda Tangan Surat Perintah Mulai Kerja 
      PEKERJAAN                                                                

    H. TENAGA AHLI/ : No Jabatan      Pengalam Ijazah    Sertifikat Jumlah     

      TERAMPIL                                                                 
                                      an                 Keahlian              
                      1  Pelaksana Jalan 2 Tahun Minimal Sertifikat 1 Orang    

                                               SMA/Sederaj Keterampilan        
                                               at        Kerja ( SKT )         

                                                         Pelaksana             

                                                         Pekerjaan             

                                                         Jalan TS 045          
                      2. Ahli K3Konstruksi 3 Tahun S1 Teknik SKA – Ahli K3 1 Orang

                                               Sipil     Konstruksi -          

                                                         Muda   (TS            
                                                         603)                  

                     Seluruh Personil yang disampaikan dalam Form wajib Melampirkan

                     a. Sertifikat Kompetensi Kerja (SKK) / Serifikat Keahlian Kerja ( SKA )
                     b. Ijasah Legalisir                                       

                     c. Curriculum Vitae ( Daftar Riwayat Hidup )              

                     d. Referensi Kerja Sesuai Pengalaman Dan Ditandata tangani oleh PPK Terkait.
                     e. Surat Pernyataan Kepemilikan Sertifikat Kompetensi Kerja

                     f. NPWP                                                   
                     g. SPT Tahunan Tenaga Ahli Tahun 2023                     

                     h. E – KTP                                                

                      ** Pengalaman dihitung/ditentukan berdasarakan daftar riwayat pengalaman

                        atau referensi kerja.                                  
                      *  Apabila daftar pengalaman personil diragukan, maka pihak Pokja wajib

                      meminta klarifikasi kepada peserta.                      

    I. PERALATAN  :  Peralatan Minimal yang digunakan dalam Pekerjaan :        
      MINIMAL                                                                  
                      No  Jenis                  Kapasitas    Jumlah           
                      1.  Compressor 4000-6500 L/M 5000CPM/(L/m 1 Unit         
                      2.  Dump Truck                 4 Ton    2 Unit           

                      3.  Excavator                80 - 140 Hp 1 Unit          
                      4.  Generator Set                -      1 Unit           
                      5.  Motor Gleder                                         
                                                                              
                                                    100 HP    1 Unit           
                      6.  Wheel Loader             1.0-1.6 M3 1 Unit           
                      7.  Tandem Roller              6-8 T    1Unit            
                      8.  Vibratory Roller           5-8 T    1 Unit           
                      9.  Water Tanker             3000-4500 L 1 Unit          
                      10. Asphalt Distributor       5000 Ltr  1 Unit           
                      11. Truk Mixer ( Agigator )    6 M3     1 Unit           
                     **Semua Alat Kepemilikan sendiri wajib dibuktikan dengan kepemilikan alat berupa
                     Bpkb/Stnk/Invoice/Kuitansi pembelian                      

                     * surat perjanjian sewa dalam hal meyewa peralatan, harus disertakan dengan
                     bukti kepemilikan pemberi sewa berupa Bpkb/Stnk/Invoice/Kuitansi pembelian
                     Keterangan : Pencantuman Merk, Type dan Lokasi dalam daftar tidak
                     menggugurkan namun untuk keperluan Pembuktian Lapangan.   

    J. URAIAN                                                                  

      SINGKAT        Divisi I Umum                                             
      PEKERJAAN                                                                
                                                                              
                             Mobilisasi                                        
                                                                              
                             Pengarahaan Keselamatan Kontruksi ( Safety Briefing )
                                                                              
                             Papan Informasi Keselamatan Kontruksi             
                          Sosialisasi Promosi dan Pelatihan                    
                                                                              
                             Pengarahaan Keselamatan Kontruksi ( Safety Briefing )
                                                                              
                             Papan Informasi Keselamatan Kontruksi             
                          Alat Pelindung Kerja dan Alat Pelindung diri         
                                                                              
                             Topi Pelindung ( Safety Helmet )                  
                                                                              
                             Pelindung Mata ( Goggles,Spectacles )             
                                                                              
                             Pelindung Pernafasan dan mulut ( Masker           
                                                                              
                             Sarung Tangan ( Safety Gloves )                   
                                                                              
                             Sepatu Keselamtan ( Safety Shoes )                
                                                                              
                             Rompi Keselamatan ( Safety Vest )                 
                          Asuransi dan Perizinan Terkait Keselamatan Kontruksi 

                                                                              
                             Asuransi ( Constrution All Risk/CAR)              
                          Personil Keselamatan Kontruksi                       
                                                                              
                             Petugas Keselamatan Kontruksi, Petugas K3 Kontruksi
                          Fasilitas sarana, Prasarana, dan alat Kesehatan      

                                                                              
                             Peralatan P3K                                     
                          Rambu dan Perlengkapan Lalu lintas yang diperluhkan atau
                          manajemen lalu lintas                                

                                                                              
                             Rambu Pekerjaan Sementara                         
                                                                              
                             Kerucut Lalu Lintas ( Traffic Cone )              
                                                                              
                             Tongkat pengatur lalu lintas ( Warning Lights Stick )
                          Pengamanan Lingkungan Hidup                          
                                                                              
                             Pengujian tingkat getaran kendaraan bermotor      
                     Divisi II Drainase                                        
                                                                              
                            Galian untuk Selokan Drainase dan Saluran Air      
                                                                              
                            Pasangan Batu dengan Mortar                        
                     Divisi III Pekerjaan Tanah dan Geosintetik                
                                                                              
                            Galian Biasa                                       
                                                                              
                            Timbunan Biasa dari Hasil Galian                   
                                                                              
                            Timbunan Pilihan dari sumber galian                
                                                                              
                            Penyiapan Badan Jalan                              
                     Divisi V Pekerjaan Berbutir                               
                                                                              
                            Lapis Fondasi Tanah Kapur Semen                    
                     Divisi VI Perkerasan Aspal                                
                                                                              
                            Lapis Resap Pengikat - Aspal Cair/Emulsi           
                                                                              
                            Lapis Penetrasi Macadam                            
                     Divisi VII Struktur                                       

                                                                              
                            Beton strukur, fc’20 MPa                           
                                                                              
                            Beton , fc’15 Mpa                                  
                                                                              
                            Beton, fc’10 Mpa                                   
                                                                              
                            Baja Tulangan Polos-BjTP 280                       
                                                                              
                            Baja Tulangan Sirip BjTS 420A                      
                     Divisi IX Pekerjan Harian dan Pekejaan Lain-lain          
                                                                              
                            Marka Jalan Termoplastik                           
    K. PERSYARATAN :   1. Perusahaan Kualifikasi Kecil                         
      KUALIFIKASI                                                              
                       2. Memiliki IUJK                                        
                       3. Memiliki NIB                                         

                       4. Memiliki Sertifikat Badan Usaha ( SBU )              
                       5. Kode Subkualifikasi : SI003 KBLI 2015 Jasa Pelaksanaan Untuk Konstruksi

                          Jalan Raya (Kecuali jalan layang ),jalan Rel Kereta Api,dan Landasan Pacu

                          Bandara atau BS001 kbli 2020 Subkualifikasi Konstruksi Bangunan Sipil

                          Jalan                                                
                       6. Memiliki Sisa Kemampuan Paket : SKP = KP – P         

                       7. Nilai kemampuan Paket ( KP ) ditentukan sebanyak 5 ( Lima ) paket

                          pekerjaan, paket pekerjaan yang sedang dikerjakan ( P )
                       8. Memiliki pengalaman paling kurang 1 ( Satu ) pekerjaan konstruksi dalam

                          kurun waktu 4 ( Empat ) Tahun terakhir, Untuk Usaha Kecil yang baru berdiri

                          3 ( tiga ) Tahun dalam hal penyedia belum memiliki pengalaman,

                          dikecualikan.dengan nilai paling banyak Rp.2.500.000.000 ( Dua Miliar Lima
                          Ratus Juta Rupiah ),                                 

                       9. Wajib mempunyai pengalaman 1 ( satu ) pada bidang yang sama/sejenis

                          paling sedikit Nilai Rp. 2.500.000.000 ( Dua Miliar Lima Ratus Juta Rupiah ).
                       10. Memiliki NPWP yang valid dengan status keterangan wajib pajak

                       11. SPT Tahunan 2023                                    

                       12. Bukti Setor Pembayaran BPJS Tenaga Kerja 3 Bulan Terakhir

    L. JADWAL                                                                  
      TAHAPAN                                                                  
                     Sebagaimana tercantum dalam aplikasi SPSE                 
      PEMILIHAN                                                                

    M. JADWAL                                                                  

      PEMASUKAN                                                                
                     Sebagaimana tercantum dalam aplikasi SPSE                 
      DOKUMEN                                                                  
      PENAWARAN                                                                
    N. BATAS AKHIR                                                             
      WAKTU                                                                    
                     Sebagaimana tercantum dalam aplikasi SPSE                 
      PEMASUKAN                                                                
      PENAWARAN                                                                

    O. PEMBUKAAN                                                               
      DOKUMEN                                                                  
                     Sebagaimana tercantum dalam aplikasi SPSE                 
      PENAWARAN                                                                

    P. PENGISIAN                                                               
      DOKUMEN                                                                  
                     Pengisian Dokumen Kualifikasi dalam aplikasi SPSE         
      KUALIFIKASI                                                              

    Q. MASA          Masa Berlaku Penawaran selama 30 (Tiga Puluh) Hari Kalender sejak batas akhir
      BERLAKUNYA                                                               
                     pemasukan Dokumen Penawaran                               
      PENAWARAN                                                                
                     [diisi dengan memperhitungkan akhir                       
                     pemasukanDokumenPenawaransampaipenandatanganankontrak]    
    R. JAMINAN                                                                 
      PENAWARAN                                                                
      (Apabila                                                                 
      Disyaratkan)                                                             

    S. PROGRAM       1. Sebelum melaksanakan Tugasnya, Kontraktor Pelaksana Harus Segera

      KERJA                                                                    
                          Menyusun:                                            
                      a. Program Kerja, Termasuk Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan ( Time Schedule )

                      b. Tenaga Ahli, yang lengkap ( kualifikasi dan Jumlahnya ). Tenaga – Tenaga
                        yang diusulkan oleh kontraktor Pelaksana harus mendapatkan persutujuan

                        dari Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ).                 

    T. RENCANA                                                                 
      KERJA DAN                                                                
                     Terlampir                                                 
      SYARAT –                                                                 
      SYARAT                                                                   

    U. GAMBAR                                                                  
      RENCANA                                                                  
                     Terlampir                                                 

    V. HARGA                                                                   
      PERKIRAAN                                                                
                     Terlampir                                                 
      TERSENDIRI                                                               

    W. RENCANA                                                                 
      KESELAMATAN                                                              
                     Terlampir                                                 
      KERJA ( RKK )                                                            

    X. PENUTUP      Dengan disampaikannya Kerangka Acuan Kerja Ini, Diharapkan kontraktor

                    pelaksana dapat memahami yang selanjutnya menginterprestasikan dan
                    mendefinisikan tugas yang diberikan secara benar, sehingga dapat menghasilkan

                    suatu pekerjaan yang sesuai spesifikasi dan ketentuan      

   Demikian Kerangka Acuan Kerja (KAK ) ini Dibuat sebagai bahan acuan untuk melaksanakan kegiatan

   dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya                                 

                                          Teminabuan , 12 Desember 2023        

                                    DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG    
                                           KABUPATEN SORONG SELATAN            
                                           PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN            

                                             STENLY YAPI IHALLAUW              
                                            Nip. 19780629 201201 1 001         
   LAMPIRAN                                                                    

   RENCANA KESELAMATAN KERJA ( RKK )                                           

                                  RENCANA      KESELAMATAN                     

                                         KONSTRUKSI                            

                                              (RKK)                            

   ( Logo & Nama  Perusahaan                                                   

                )                                                              
                                  ( Digunakan Untuk Usulan Penawaran )         

                                 DAFTAR ISI                                    

       A.KepemimpinandanPartisipasiPekerja dalamKeselamatanKonstruksi          

        A.1.KepedulianpimpinanterhadapIsueksternaldan internal:                

        A.2.KomitmenKeselamatanKonstruksi                                      

       B.Perencanaankeselamatankonstruksi                                      
        B.1.Identifikasibahaya,Penilaianrisiko,PengendaliandanPeluang          

        B.2.Rencanatindakan(sasaran&program)                                   
        B.3.Standardanperaturanperundangan                                     

       C.DukunganKeselamatanKonstruksi                                         
         C.1.SumberDaya                                                        

         C.2.Kompetensi                                                        

         C.3.Kepedulian                                                        
         C.4.Komunikasi                                                        

         C.5.InformasiTerdokumentasi                                           
       D.OperasiKeselamatanKonstruksi                                          

         D.1.Perencanaan danPengendalianOperasi                                
         D.2.KesiapandanTanggapanTerhadap KondisiDarurat                       

       E.EvaluasiKinerjaKeselamatanKonstruksi                                  

         E.1.Pemantauandanevaluasi                                             
         E.2.Tinjauanmanajemen                                                 

         E.3.Peningkatankinerjakeselamatankonstruksi                           
           A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi

           A.1 Komitmen Keselamatan Konstruksi                                 

           Penjelasan mengenai isi Komitmen Keselamatan Konstruksi poin(A.2)sesuai

           dengan format dibawah ini:                                          

                 [Contoh Pakta Keselamatan Konstruksi Badan Usaha              

                                 Tanpa KSO]                                    

                        PAKTAKOMITMENKESELAMATANKONSTRUK                       

                SI    Saya yang bertanda tangan dibawah ini:                   

         Nama            :……………[namawakilsahbadanusaha]                        
         Jabatan         :.............                                        
         Bertindakuntuk :PT/CV/Firma/ataulainnya…………[pilihyang                 
         Danatasnama      sesuaidancantumkannama]                              

         dalamrangka       pengadaan      ……………      [isinama     paket]       
         pada……………[isisesuaidengan          namaPokjaPemilihan]berkomitmen     

         melaksanakankonstruksiberkeselamatandemiterciptanya ZeroAccident,     
         denganmemastikanbahwaseluruhpelaksanaankonstruksi:                    

        1. MemenuhiketentuanKeselamatanKonstruksi;                             

        2. Menggunakantenagakerjakompetenbersertifikat;                        
        3. Menggunakanperalatanyangmemenuhistandarkelaikan;                    

        4. Menggunakanmaterialyangmemenuhistandarmutu;                         
        5. Menggunakanteknologiyangmemenuhistandarkelaikan;                    

        6. MelaksanakanStandarOperasidanProsedur(SOP);dan                      
        7. Memenuhi9(sembilan)komponenbiayapenerapanSMKK.                      

                 …………[tempat],…..[tanggal]…………[bulan]20….[tahun]               

                                                  [NamaPenyedia]               

                                           [tandatangan], [namalengkap]        
  B.Perencanaan keselamatan konstruksi                                                                                                
  B.1.Identifikasibahaya,Penilaianrisiko,Pengendalian dan Peluang.                                                                    

                  Deskripsi Risiko       Persyaratan Pengendali  Penilaian tingkat resiko pengendalian Penilaian Sisa Resiko Keteranga
                                         pemenuhan awal                                 lanjutan                               n      
  No Uraian Pekerjaan Identifikasi Bahaya ( Skenario Jenis peraturan Kemungkina Keparaha Nilai Tingkat resiko Kemungkinan Keparahan Nilai Tingkat
               Bahaya)          Bahaya                     n      an    resiko  ( tr )                          Resiko Resiko         
                                ( Type                                   ( tr )                                                       
                                Kecelakaan                                                                                            
                                )                                                                                                     
  1  2         3                4           5       6      7       8     9       10      11       12      13     14     15  16        
  1  Pekerjaan a. Kecelakaan lalulintas                                                                                               
     Mobilisasi  pada saat pekerjaan,                                                                                                 
                 Terjatuh ke lubang,                                                                                                  
                 Tertabrak alat kerja,                                                                                                
                 Tertimpa alat kerja,                                                                                                 
                 Terkena Benda                                                                                                        
                 Tajam. Mata terkena                                                                                                  
                 Debu                                                                                                                 
               b. Kecelakaan pada                                                                                                     
                 saat memobilisasi                                                                                                    
                 bahan material                                                                                                       
  2  Keselamatan a. Resiko terpapar virus                                                                                             
     dan         covid-19                                                                                                             
     Kesehatan   karena tidak                                                                                                         
     Kerja       mematuhi protokol                                                                                                    
                 pencegahan covid-                                                                                                    
                 19.                                                                                                                  
               b. Resiko terkena                                                                                                      
                 penyakit malaria                                                                                                     
                 karena kondisi                                                                                                       
                 basecamp yang                                                                                                        
                 kurang bersih                                                                                                        
  3  Pekerjaan  a. Kecelakaan akibat                                                                                                  
                  terkena                                                                                                             
     Galian                                                                                                                           
                  Alat/Perkakas                                                                                                       
     Saluran                                                                                                                          
                b. Bahaya akibat                                                                                                      
                  lereng Longsor                                                                                                      
                c. Kecelakaan pada                                                                                                    
                  saat Bekerja,                                                                                                       
                  Terjatuh, Tertimpa                                                                                                  
                  alat kerja, Terkena                                                                                                 
                  Benda Tajam. Mata                                                                                                   
                  terkena Debu,                                                                                                       
                  Terhirup Material                                                                                                   
                d. Kecelakaan                                                                                                         
                  Tertimpa Tanah                                                                                                      
  4  Pasangan  a. Tertimbun material                                                                                                  
                  dari Dump Truck                                                                                                     
     Batu dengan                                                                                                                      
               b. Terluka Akibat                                                                                                      
     Mortar                                                                                                                           
                  Dijatuhi batu pada                                                                                                  
                  saat memasang                                                                                                       
                  batu                                                                                                                
               c. Terjadi iritasi pada                                                                                                
                  kulit dan mata                                                                                                      
                  akibat percikan                                                                                                     
                  adukan yang                                                                                                         
                  mengandung                                                                                                          
                  semen                                                                                                               
               d. Terjadi kecelakaan                                                                                                  
                  lalu lintas pada saat                                                                                               
                  pelaksanaan                                                                                                         
                  pekerjaan di lokasi                                                                                                 
                  akibat kurangnya                                                                                                    
                  pengaturan lalu                                                                                                     
                  lintas                                                                                                              
  5  Galian Biasa a. Bahaya akibat                                                                                                    
                  lereng Longsor                                                                                                      
                b. Kecelakaan pada                                                                                                    
                  saat Bekerja,                                                                                                       
                  Terjatuh, Tertimpa                                                                                                  
                  alat kerja, Terkena                                                                                                 
                  Benda Tajam.                                                                                                        
                c. Mata terkena Debu,                                                                                                 
                d. Menghirup debu                                                                                                     
                  material galian                                                                                                     

  6  Pekerjaan a. Kecelakaan akibat                                                                                                   
                  kurangnya                                                                                                           
     Timbunan                                                                                                                         
                  pengaturan lalu                                                                                                     
     Biasa Dari                                                                                                                       
                  lintas                                                                                                              
     Sumber                                                                                                                           
                b. Kecelakaan akibat                                                                                                  
     Galian       penggunaan alat                                                                                                     
                  berat                                                                                                               
                  yang Salah                                                                                                          
                c. Kecelakaan saat                                                                                                    
                  Dump Truck                                                                                                          
                  menurunkan                                                                                                          
                  Material Timbunan                                                                                                   
                e. Terjadi iritasi Kulit                                                                                              
                  dan Paru paru                                                                                                       
                  akibat debu                                                                                                         
                  material timbunan                                                                                                   
  7  Pekerjaan  a. Kecelakaan akibat                                                                                                  
                  kurangnya                                                                                                           
     Timbunan                                                                                                                         
                  pengaturan lalu                                                                                                     
     Pilihan Dari                                                                                                                     
                  lintas                                                                                                              
     Sumber                                                                                                                           
                b. Kecelakaan oleh                                                                                                    
     Galian       motor Grader                                                                                                        
                c. Kecelakaan saat                                                                                                    
                  Dump Truck                                                                                                          
                  menurunkan                                                                                                          
                  Material Timbunan                                                                                                   
               d. Terjadi iritasi Kulit                                                                                               
                  dan Paru paru                                                                                                       
                  akibat debu                                                                                                         
                  material timbunan                                                                                                   
  8  Pekerjaan  a. Kecelakaan akibat                                                                                                  
                  kurangnya                                                                                                           
     Penyiapan                                                                                                                        
                  pengaturan lalu                                                                                                     
     Badan Jalan                                                                                                                      
                  lintas                                                                                                              
                b. Kecelakaan oleh                                                                                                    
                  motor Grader dan                                                                                                    
                  vibrator Roller                                                                                                     
  9  Lapis     a. Terjadi gangguan                                                                                                    
                  kesehatan ataufisik                                                                                                 
     Fondasi                                                                                                                          
                  akibat pekerja tidak                                                                                                
     Tanah Kapur                                                                                                                      
                  memakai                                                                                                             
     Semen                                                                                                                            
                  perlengkapan kerja                                                                                                  
                  yang sesuai                                                                                                         
               b. Terjadi iritasi pada                                                                                                
                  kulit dan mata                                                                                                      
                  akibat percikan                                                                                                     
                  adukan yang                                                                                                         
                  mengandung                                                                                                          
                  semen                                                                                                               
               c. Tertabrak                                                                                                           
                  kendaraan yang                                                                                                      
                  melintas di jalan                                                                                                   
               d. Pergerakan alat                                                                                                     
                  berat (Dump                                                                                                         
                  TruckMotor                                                                                                          
                  Graderdan vibrator                                                                                                  
                  roller) yang tidak                                                                                                  
                  diawasi dengan                                                                                                      
                  baik,                                                                                                               
                  sehinggamembaha                                                                                                     
                  yakan lalu lintas                                                                                                   
                  lain, pejalan kaki                                                                                                  
                  dan pekerja dalam                                                                                                   
                  area terbuka                                                                                                        
  10 Lapis Resap a. Terjadi gangguan                                                                                                  
                  kesehatan ataufisik                                                                                                 
     Pengikat -                                                                                                                       
                  akibat pekerja tidak                                                                                                
     Aspal                                                                                                                            
                  memakai                                                                                                             
     Cair/Emulsi                                                                                                                      
                  perlengkapan kerja                                                                                                  
                  yang sesuai                                                                                                         
               b. Terjadi iritasi pada                                                                                                
                  kulit dan mata                                                                                                      
                  akibat percikan                                                                                                     
                  adukan aspal panas                                                                                                  
                c. Tertabrak                                                                                                          
                  kendaraan yang                                                                                                      
                  melintas di jalan                                                                                                   
               d. Pergerakan                                                                                                          
                  penyemprotan                                                                                                        
                  aspal panas yang                                                                                                    
                  tidak diawasi                                                                                                       
                  dengan baik,                                                                                                        
                  sehingga                                                                                                            
                  membahayakanlalu                                                                                                    
                  lintas lain, pejalan                                                                                                
                  kaki dan pekerja                                                                                                    
                  dalam area terbuka                                                                                                  
  11 Lapis     a. Terjadi gangguan                                                                                                    
                  kesehatan ataufisik                                                                                                 
     Penetrasi                                                                                                                        
                  akibat pekerja tidak                                                                                                
     Macadam                                                                                                                          
                  memakai                                                                                                             
                  perlengkapan kerja                                                                                                  
                  yang sesuai                                                                                                         
               b. Terjadi iritasi pada                                                                                                
                  kulit dan mata                                                                                                      
                  akibat percikan                                                                                                     
                  adukan aspal panas                                                                                                  
               c. Tertabrak                                                                                                           
                  kendaraan yang                                                                                                      
                  melintas di jalan                                                                                                   
               d. Pergerakan                                                                                                          
               e. penghamparan                                                                                                        
                  aspal panas yang                                                                                                    
                  tidak diawasi                                                                                                       
                  dengan baik,                                                                                                        
                  sehingga                                                                                                            
                  membahayakanlalu                                                                                                    
                  lintas lain, pejalan                                                                                                
                  kaki dan pekerja                                                                                                    
                  dalam area terbuka                                                                                                  
  12 Beton     a. Terjadi gangguan                                                                                                    
                  kesehatan atau fisik                                                                                                
     strukur, fc’20                                                                                                                   
                  akibat pekerja tidak                                                                                                
     MPa          memakai                                                                                                             
                  perlengkapan kerja                                                                                                  
                  yang sesuai                                                                                                         
               b. Terjadi iritasi pada                                                                                                
                  kulit dan mata                                                                                                      
                  akibat percikan                                                                                                     
                  adukan yang                                                                                                         
                  mengandung                                                                                                          
                  semen                                                                                                               
               c. Terluka atau                                                                                                        
                  kecelakaan akibat                                                                                                   
                  perancah/bekisting                                                                                                  
                  pengecoran tidak                                                                                                    
                  kuat atau rusak                                                                                                     
               d. Terjadi kecelakaan                                                                                                  
                  lalu lintas pada saat                                                                                               
                  pelaksanaan                                                                                                         
                  pekerjaan di lokasi                                                                                                 
                  akibat kurangnya                                                                                                    
                  pengaturan lalu                                                                                                     
                  lintas                                                                                                              
  13 Beton , fc’15 a. Terjadi gangguan                                                                                                
                  kesehatan atau fisik                                                                                                
     Mpa                                                                                                                              
                  akibat pekerja tidak                                                                                                
                  memakai                                                                                                             
                  perlengkapan kerja                                                                                                  
                  yang sesuai                                                                                                         
               b. Terjadi iritasi pada                                                                                                
                  kulit dan mata                                                                                                      
                  akibat percikan                                                                                                     
                  adukan yang                                                                                                         
                  mengandung                                                                                                          
                  semen                                                                                                               
               c. Terluka atau                                                                                                        
                  kecelakaan akibat                                                                                                   
                  perancah/bekisting                                                                                                  
                  pengecoran tidak                                                                                                    
                  kuat atau rusak                                                                                                     
               d. Terjadi kecelakaan                                                                                                  
                  lalu lintas pada                                                                                                    
                  saatpelaksanaan                                                                                                     
                  pekerjaan di lokasi                                                                                                 
                  akibat                                                                                                              
  14 Beton, fc’10 a. Terjadi gangguan                                                                                                 
                  kesehatan atau fisik                                                                                                
     Mpa                                                                                                                              
                  akibat pekerja tidak                                                                                                
                  memakai                                                                                                             
                  perlengkapan kerja                                                                                                  
                  yang sesuai                                                                                                         
               b. Terjadi iritasi pada                                                                                                
                  kulit dan mata                                                                                                      
                  akibat percikan                                                                                                     
                  adukan yang                                                                                                         
                  mengandung                                                                                                          
                  semen                                                                                                               
               c. Terluka atau                                                                                                        
                  kecelakaan akibat                                                                                                   
                  perancah/bekisting                                                                                                  
                  pengecoran tidak                                                                                                    
                  kuat atau rusak                                                                                                     
               d. Terjadi kecelakaan                                                                                                  
                  lalu lintas pada saat                                                                                               
                  pelaksanaan                                                                                                         
                  pekerjaan di lokasi                                                                                                 
                  akibat                                                                                                              
  15 Baja      a. Terluka akibat                                                                                                      
                  terkena baja                                                                                                        
     Tulangan                                                                                                                         
                  tulangan                                                                                                            
     Polos-BjTP                                                                                                                       
               b. Terluka saat                                                                                                        
     280                                                                                                                              
                  memotong dan                                                                                                        
                  merakit baja                                                                                                        
                  tulangan                                                                                                            
  16 Baja      a. Terluka akibat                                                                                                      
                  terkena baja                                                                                                        
     Tulangan                                                                                                                         
                  tulangan                                                                                                            
     Sirip BjTS                                                                                                                       
               b. Terluka saat                                                                                                        
     420A                                                                                                                             
                  memotong dan                                                                                                        
                  merakit baja                                                                                                        
                  tulangan                                                                                                            
  17 Marka Jalan a. Kecelakaan akibat                                                                                                 
                  kurangnya                                                                                                           
     Termoplastik                                                                                                                     
                  pengaturan lalu                                                                                                     
                  lintas                                                                                                              
                b. Terjadi gangguan                                                                                                   
                  kesehatan atau fisik                                                                                                
                  akibat pekerja tidak                                                                                                
                  memakai                                                                                                             
                  perlengkapan kerja                                                                                                  
                  yang sesuai                                                                                                         
                c. Terjadi iritasi pada                                                                                               
                  kulit dan mata                                                                                                      
                  akibat percikan                                                                                                     
                  adukan cat marka                                                                                                    
                  jalan                                                                                                               

Keterangan:                                                                                                                           
1. PPKmengisikolom1,2dan3.                                                                                                            
2. PPKmengisikolom“uraianpekerjaan”dan“identifikasibahaya”berdasarkantahapanpekerjaan.                                                
3. Kolom“uraian pekerjaan”dan“identifikasibahaya”yangdiisiolehPPKberdasarkantahapanpekerjaan,                                         

  Dimanapenyediajasadapatmenambahkan uraianpekerjaandanidentifikasibahayadariyangsudah dicantumkanolehPPK                             
  berdasarkananalisisAhliK3Konstruksidan/atauPetugasKeselamatanKonstruksi.                                                            
4. Kolom12,13,14,15,dan16,diisiberdasarkankondisipengendaliandilapanganatasdasarpenilaian                                             
Konstruksidan/atauPetugasKeselamatanKonstruksi,apabiladinilaitidakadayangdiisikan, makadapatditulis"tidakada"atau"n/a".               

                                                                                                     Dibuat oleh,                     
                                                                                                       AhliK3                         

                                                                                              Kepala Pelaksana pekerjaan Konstruksi   
        B.2.Rencanatindakan(Sasaran Khusus &Program Khusus)                    

            Pengendali                                                         
                       Sasaran                        P                        
            an                                                                 
        No.                                                                    
                               Uraian     Jadwal          Indikator Penanggung 
                    Uraian Tolok     Sumb         Bentuk                       
            Risiko(Sesu                                                        
                               Kegiatan   Pelaksanaa      Pencapai Jawab       
            ai Kolom      ukur       er   n       Monitoring an                
                                                       Dibuat oleh,            

                                                Kepala Pelaksana pekerjaan Konstruksi
       C. Dukungan Keselamatan Konstruksi                                      
         No.        Jenis Komunikasi         PIC         Waktu Pelaksanaan     
         1    Induksi Keselamatan Konstruksi                                   
              (SafetyInduction)                                                
         2    Pertemuan pagi hari(safety                                       
              morning)                                                         
         3    Pertemuan Kelompok Kerja                                         
              (toolboxmeeting)                                                 
         4    Rapat Keselamatan                                                
              Konstruksi(construction safety                                   
              meeting)                                                         
       D. Operasi Keselamatan Konstruksi                                       
       Tabel contoh Analisis Keselamatan Pekerjaan                             

       Nama Pekerja   :[Isi nama pekerja]                                      
       Nama Paket Pekerjaan :…….                                               
       Tanggal Pekerjaan  :…..s/d……                                            

         1 Helm/SafetyHelmet        √  4. RompiKeselamatan/SafetyVest √        
         2 Sepatu/SafetyShoes       √  5. MaskerPernafasan/Respiratory √       
         3 SarungTangan/SafetyGloves √ 6. ….Dst.                               

         No. Uraian Pekerjaan  Identifikasi Bahaya Pengendalian Penanggung     

                                                             Jawab             
         1   Pekerjaan Mobilisasi                                              

         2.  Pengarahaan                                                       
             Keselamatan Kontruksi (                                           
             Safety Briefing )                                                 

         3.  Papan Informasi                                                   
             Keselamatan Kontruksi                                             
         4.  Topi Pelindung ( Safety                                           
             Helmet )                                                          
         5.  Pelindung Mata (                                                  
             Goggles,Spectacles )                                              

         6.  Pelindung Pernafasan                                              
             dan mulut ( Masker                                                
         7   Sarung Tangan ( Safety                                            
             Gloves )                                                          
         8.  Sepatu Keselamtan (                                               
             Safety Shoes )                                                    
         9.  Rompi Keselamatan (                                               

             Safety Vest )                                                     
         10. Asuransi ( Constrution All                                        
             Risk/CAR)                                                         
         11. Petugas Keselamatan                                               
             Kontruksi, Petugas K3                                             
             Kontruksi                                                         

         12. Peralatan P3K                                                     
         13. Rambu Pekerjaan                                                   
             Sementara                                                         
         14. Kerucut Lalu Lintas (                                             
             Traffic Cone )                                                    
         15. Tongkat pengatur lalu                                             
             lintas ( Warning Lights                                           

             Stick )                                                           
         16. Pengujian tingkat                                                 
             getaran kendaraan                                                 
             bermotor                                                          
         17. Galian untuk Selokan                                              
             Drainase dan Saluran Air                                          

         18. Pasangan Batu dengan                                              
             Mortar                                                            
         19  Galian Biasa                                                      
         20. Timbunan Biasa dari                                               
             hasil galian                                                      
         21. Timbunan Pilihan dari                                             

             sumber galian                                                     
             Penyiapan Badan Jalan                                             

             Lapis Fondasi Tanah                                               
             Semen                                                             
             Lapis Resap Pengikat -                                            
             Aspal Cair/Emulsi                                                 

             Lapis Penetrasi                                                   
             Macadam                                                           
             Beton strukur, fc’20 MPa                                          
             Beton , fc’15 Mpa                                                 
             Beton, fc’10 Mpa                                                  

             Baja Tulangan Polos-                                              
             BjTP 280                                                          
             Baja Tulangan Sirip BjTS                                          
             420A                                                              
             Marka Jalan                                                       
             Termoplastik                                                      
   E. Evaluasi Keselamatan Konstruksi                                                                                       
   E. 1 Pemantaun Evaluasi Konstruksi                                                                                       

   No. Kegiatan           PIC                                                MINGGU KE -                                    
                                        1 2 3 4 5  6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
   1  Inspeksi Keselamatan Konstruksi                                                                                       

   2  Patroli Keselamatan Konstruksi                                                                                        
   3  Audit Internal