Pemeliharaan Gedung Dan Bangunan Kesehatan Program Kris Bpjs

KESEHATAN DAERAH MILTER XII/TANJUNGPURA                               
        RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA                                

                                RANCANGAN                                    
                                KONSEPTUAL                                   
                      SISTEM MANAJEMEN  KESELAMATAN                          
                   KONSTRUKSI  PERANCANGAN   KONSTRUKSI                      

        Pekerjaan Renovasi Ruang Perawatan Kamar Rawat Inap Standar (KRIS)   
                     Rumah  Sakit Tingkat II Kartika Husada                  

          Lokasi Pekerjaan    :  Kab. Kubu Raya                              

          Nomor Kontrak       :                                              

          Waktu Pelaksanaan   :  120 (Seratus Dua Puluh) Hari Kalender       
                               RANCANGAN                                     
                              KONSEPTUAL                                     
                    SISTEM MANAJEMEN   KESELAMATAN                           

                  KONSTRUKSI  PERANCANGAN  KONSTRUKSI                        

        Pekerjaan Renovasi Ruang Perawatan Kamar Rawat Inap Standar (KRIS)   
                     Rumah  Sakit Tingkat II Kartika Husada                  

               Pihak Penyedia Jasa         Pihak Pengguna Jasa               

                  Dibuat Oleh:                Disetujui Oleh:                
             CV. Pilar Hutama Desain     Penanggung Jawab Kegiatan           

                Pregi Agrista, ST        dr. Lucky Sutanto, Sp. OG           
                   Direktur           Letkol Ckm NRP 11000003610571          
                               DAFTAR ISI                     HAL            

          COVER  DOKUMEN                                                     
          LEMBAR                                                             
          PENGESAHAN                                                         
          DAFTAR ISI                                                         

          RANCANGAN  KONSEPTUAL  SISTEM MANAJEMEN                            
          KESELAMATAN  KONSTRUKSI  PERANCANGAN                               
          KONSTRUKSI                                                         
          1. Data Umum                                                       
             1.1. Pernyataan Pertanggungjawaban Konsultansi                  
                 Konstruksi Perancangan                                      
          2. Metode Pelaksanaan                                              
          3. Rencana Pemeriksaan dan Pengujian (Inspection Test              

             Plan/ITP)                                                       
          4. Rekomendasi Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup                
          5. Rencana Manajemen Lalu Lintas                                   
          6. Identifikasi Bahaya, Mitigasi Bahaya, dan Penetapan             
             Tingkat Risiko Pekerjaan                                        
          7. Daftar Standar dan/atau Peraturan Perundang-undangan            
             Keselamatan Konstruksi                                          

          8. Pernyataan Penetapan Tingkat Risiko Keselamatan                 
             Konstruksi                                                      
          9. Dukungan Keselamatan Konstruksi                                 
             9.1. Biaya SMKK                                                 
             9.2. Kebutuhan Personil Keselamatan Konstruksi                  
          10. Rancangan Panduan Keselamatan Pengoperasian                    
                               dan                                           
              Pemeliharaan Konstruksi Bangunan                               
    KESEHATAN DAERAH MILTER XII/TANJUNGPURA                                  
     RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA                                   

     RANCANGAN    KONSEPTUAL    SISTEM   MANAJEMEN     KESELAMATAN           
     KONSTRUKSI  PERANCANGAN  KONSTRUKSI                                     

     1. Data Umum                                                            

                                     Pekerjaan Renovasi Ruang Perawatan Kamar
      Nama  Proyek                :  Rawat Inap Standar (KRIS)               
                                     Rumah Sakit Tingkat II Kartika Husada   

                                     Pekerjaan Renovasi Ruang Perawatan Kamar
      Nama  Paket Pekerjaan       :  Rawat Inap Standar (KRIS)               
                                     Rumah Sakit Tingkat II Kartika Husada   

      Lokasi Pekerjaan            :  Kab. Kubu Raya                          

      Nomor Kontrak               :                                          

      Waktu Pelaksanaan           :  120 (Seratus Dua Puluh) Hari Kalender   

      Nama Konsultan Perancangan  :  CV. Pilar Hutama Desain                 
      Lingkup Tanggung Jawab      :  1. Konsultan harus membuat  detail      
      Konsultan Perancangan             engineer desain untuk perencanaan    
                                        detail struktur.                     
                                     2. Setiap perencanaan gedung yang       
                                        direncanakan harus direncanakan      
                                        berdasarkan  konsep  ekonomis,       
                                        teknis, dan  mempertimbangkan        

                                        aspek sosial.                        
                                     3. Desain     bangunan      harus       
                                        diperhitungkan berdasarkan data-     
                                        data yang didapat di lapangan.       
                                     4. Perencanaan struktur bangunan        
                                        harus  diperhitungkan terhadap       
                                        keamanan,   daya   tahan/umur        
                                        rencana    bangunan,      serta      
                                        ketersediaan material di lokasi.     
                                     5. Semua perhitungan struktur harus     
                                        dibuat  analisanya berdasarkan       
                                        analisa struktur  yang   lazim       

                                        digunakan.                           
                                     6. Efisiensi    biaya      dengan       
                                        mempertimbangkan        sistem       
                                        konstruksi yang paling murah dan     
                                        mudah dalam pelaksanaan.             
                                     7. Keamanan dalam pelaksanaan.          
                                     8. Kemudahan  dalam   operasi dan       
                                        pemeliharaan.                        
    1.1 Pernyataan Pertanggungjawaban Konsultansi Konstruksi Perancangan     

      Memuat  Pernyataan  Pertanggung Jawaban  Konsultansi Konstruksi        
      Perancangan yang ditandatangani oleh Kepala Konsultansi Konstruksi     
      Perancangan.                                                           

               Format Pernyataan Pertanggungjawaban Konsultansi              
                                Konstruksi                                   
                                Perancanan                                   

                       PERNYATAAN  PERTANGGUNGJAWABAN                        

                            KONSULTANSI KONSTRUKSI                           

                                 PERANCANGAN                                 

                             CV. Pilar Hutama Desain                         

      CV. Pilar Hutama Desain sebagai Badan Usaha Jasa Konstruksi bertanggung
      jawab penuh terhadap hasil desain yang telah dilakukan. Apabila terjadi
      revisi desain, maka tanggung jawab revisi desain dan dampaknya ada pada
      penyusun revisi.                                                       
 2. Metode Pelaksanaan                                                                                         

                                            Tabel 1 Metode Pelaksanaan                                         

               NO      Lingkup Pekerjaan          Metode Pekerjaan                Bahaya Utama                 

               1   Pekerjaan Pembongkaran dan benda-benda yang ada di area kerja diamankan, Terkena serpihan sampah lapangan & material
                   perapihan kembali   dilindungi, atau dipindahkan                                            
                                                                        Terinjak serpihan sampah lapangan & material
                                                                        Terhirup debu & pasir                  

               2   Pekerjaan Mengurug pasir dan pasir dan tanah diurug menggunakan bantuan alat berupa Terhirup debu pasir dan tanah
                   tanah               sekop dan gerobak sorong                                                
                                                                        Terkena alat pengurugan                

               3   Pekerjaan Galian    tanah pada titik pondasi digali dan dibuat lubang sesuai Terhirup debu pasir dan tanah
                                       dengan gambar rencana                                                   
                                                                        Terkena alat galian                    

               4   Pekerjaan Pemancangan kayu cerucuk Ø8-10 cm dengan panjang 4 m dipancang Tergores Tiang Pancang
                                       menggunakan alat pemancang yang ditempatkan sesuai                      
                                                                        Terkena Tiang Pancang                  
                                       gambar kerja                                                            
                                                                        Terkena alat pancang                   
               5   Pekerjaan pembuatan bekisting bekisting dibuat dari papan kelas III atau multipleks Terkena material, paku dan alat potong
                   pondasi dan sloof   dengan ukuran sesuai rencana kerja, untuk                               
                                                                        Terinjak material yang berserakan      
                                       pembongkarannya dilakukan dengan statis, tanpa                          
                                       goncangan, getaran, atau kerusakan pada beton                           
                                                                        Tergores serpihan kayu                 
                                                                        Terkena palu/linggis saat pembongkaran 
               6                                                        Terkena material coran                 
               NO      Lingkup Pekerjaan          Metode Pekerjaan                Bahaya Utama                 

                                                                        Tangan terkelupas akibat air semen     
                                       adukan beton yang sudah sesuai mutunya dituang                          
                   Pekerjaan Pengecoran pondasi kedalam bekisting secara merata dan harus dilakukan Terinjak material yang berserakan
                   dan sloof           pemadatan di setiap lapisannya menggunakan vibrator                     
                                       atau melakukan pengetukan pada dinding bekisting                        
               7   Pekerjaan pembuatan bekisting bekisting dibuat dari papan kelas III atau multipleks Terkena material, paku dan alat potong
                   kolom dan ring balok dengan ukuran sesuai rencana kerja, untuk                              
                                                                        Terinjak material yang berserakan      
                                       pembongkarannya dilakukan dengan statis, tanpa                          
                                       goncangan, getaran, atau kerusakan pada beton                           
                                                                        Tergores serpihan kayu                 
                                                                        Terjatuh dari ketinggian               
                                                                        Terkena palu/linggis saat pembongkaran 
               8   Pekerjaan pengecoran kolom dan adukan beton yang sudah sesuai mutunya dituang Terkena material coran
                   ring balok          kedalam bekisting secara merata dan harus dilakukan                     
                                                                        Tangan terkelupas akibat air semen     
                                       pemadatan di setiap lapisannya menggunakan vibrator                     
                                       atau melakukan pengetukan pada dinding bekisting                        
                                                                        Terinjak material yang berserakan      
                                                                        Terjatuh dari ketinggian               
               9   Pekerjaan Besi      tulangan baja disiapkan, dibengkokkan, dan dipasang Terkena alat potong besi
                                       sesuai dengan yang tercantum dalam spesifikasi/gambar                   
                                                                        Tergores besi                          
                                                                        Terinjak sisa potongan besi            

                                                                        Terkena lompatan sisa potongan         
                                                                        Tertimpah besi                         

               10  Pekerjaan Atap (pekerjaan perakitan dan pemasangan struktur rangka atap harus Terkena peralatan, alat potong, bor, alat las, alat
                   rangka atap baja ringan, dilaksanakan sesuai gambar kerja tukang                            
                                                                        Tergores material atap, besi, sekrup, baut
               NO      Lingkup Pekerjaan          Metode Pekerjaan                Bahaya Utama                 

                   pemasangan bahan penutup atap,                       Terinjak sisa potongan material atap, besi, seng,
                   lisplank woodplank)                                  sekrup                                 
                                                                        Terkena lompatan sisa potongan material
                                                                        Tertimpah material atap, besi, seng    
                                                                        Jatuh dari ketinggian                  

               11  Pekerjaan Pasangan dinding & menggunakan bata ringan yang dipasang tegak lurus Tertimpah material bata ringan, semen
                   plesteran           sesuai bentangan benang yang sifatnya datar kemudian                    
                                                                        Tergores material bata ringan          
                                       diplester                                                               
                                                                        Terhirup debu, semen adukan dan bata ringan
                                                                        Terkena air semen adukan               
                                                                        Jatuh dari ketinggian                  

               12  Pekerjaan Pemasangan Rangka pemasangan plafond gypsumboard dilakukan pada Terkena peralatan, alat potong, bor, alat tukang
                   Plafond & Plafond Gypsum seluruh ruang yang ditunjukkan dalam detail gambar                 
                                                                        Tergores material rangka plafond, sekrup, baut
                                       menyesuaikan kondisi dan pola ruangan, setelah                          
                                       terpasang harus dipastikan permukaannya rata, lurus dan                 
                                                                        Terinjak sisa potongan material sekrup, seng,
                                       waterpas, tidak ada bagian yang bergelombang                            
                                                                        sekrup                                 
                                                                        Terkena lompatan sisa potongan material
                                                                        Tertimpah material besi, plafond, rangka
                                                                        Jatuh dari ketinggian                  
                                                                        Terkena mata serbuk dempul gypsum      
               13  Pekerjaan Pemasangan Kusen aluminium dipasang sesuai gambar kerja dan Terkena peralatan, alat potong, bor, alat tukang
                   Aluminium, Daun Pintu, Jendela ditempatkan dengan benar                                     
                                                                        Tergores material kusen, pintu, kaca, sekrup,
                   Kaca & aksesories                                                                           
                                                                        baut                                   
               NO      Lingkup Pekerjaan          Metode Pekerjaan                Bahaya Utama                 

                                                                        Terinjak sisa potongan material sekrup, seng,
                                                                        sekrup                                 
                                                                        Terkena lompatan sisa potongan material
                                                                        Tertimpah material kusen, pintu, kaca  
                                                                        Jatuh dari ketinggian                  

                                                                        Terkena mata serpihan potongan aluminium,
                                                                        kayu, kaca                             
               14  Pekerjaan Pengecatan permukaan dibersihkan terlebih dahulu, kemudian Terkena mata cat yang menetes
                                       lakukan pengecatan dengan rata, tidak bertumpuk, dan                    
                                                                        Jatuh dari perancah                    
                                       tidak bercucuran menggunakan kuas/roller                                
                                                                        Tertimpah material/perancah            
                                                                        Terinjak sisa potongan perancah        
                                                                        Tergores perancah                      

                                                                        Terhirup bau cat                       

               15  Pekerjaan Keramik   pemasangan keramik dimulai dengan menempatkan Tergores peralatan potong keramik
                                       kepala pola keramik diatas bidang yang rata pada seluruh                
                                                                        Tergores material keramik yang tajam   
                                       finishing lantai dan dinding yang ditunjukkan dalam                     
                                       detail gambar dengan setiap potongan harus membentuk                    
                                                                        Terhirup debu material keramik         
                                       sudut siku dan saling tegak lurus                                       
                                                                        Terkena percikan lompatan sisa potongan
                                                                        Tertimpah Keramik yang lepas           
                                                                        Terkena mata serpihan keramik          
                                                                        Terinjak material pecahan keramik      
               16  Pekerjaan Instalasi Kabel                            Tertimpah Material/Alat Kerja          
               NO      Lingkup Pekerjaan          Metode Pekerjaan                Bahaya Utama                 

                                                                        Tangan terkena palu                    
                                       perakitan dan pemasangan kabel dilakukan sesuai Terjatuh di ketinggian  
                                       kebutuhan kerja dengan sarung tangan sebagai pelindung                  

               17  Pemasangan Armature (Saklar, perakitan dan pemasangan armature dilakukan sesuai Terkena Bor 
                   Stop                kebutuhan kerja di setiap titik lampu                                   
                                                                        Tangan terkena palu                    
                   Kontak, Lampu)                                                                              
                                                                        Terjatuh di ketinggian                 
                                                                        Tertimpah Material/Alat Kerja          

               18  Pemasangan dan Penyambungan pekerjaan pemipaan dipasang secara menurun kearah Tangan Terkena Gergaji
                   Pipa                titik buangan dan setiap belokan pipa harus diberi                      
                                                                        Mata Terkena Debu Sisa Potongan PVC    
                   PVC                 penguat agar sambungan tidak mudah lepas                                
                                                                        Menghirup Debu                         
                                                                        Kaki Terkena Material dan Alat Kerja   
     3. Standar Pemeriksaan dan Pengujian                                    

       Memuat  penjelasan mengenai prosedur dan kebutuhan inspeksi dan       
       pengujian di lapangan untuk memastikan agar mutu  produk yang         
       dihasilkan tetap terjaga. Rencana pemeriksaan dan pengujian harus     
       disesuaikan dengan uraian tahapan pekerjaan.                          

                      Tabel 2. Rancangan Pemeriksaan dan Pengujian           

                                            Rencana                          
                Kegiatan                                                     
         No                 Referensi   Pemeriksaan dan Waktu Pengujian      
                (Aktivitas)                                                  
                                           Pengujian                         
         1.    Slump Test SNI 1972 : 2008 Bahan/alat yang Saat pengecoran    
                                         digunakan,                          
                                         kerucut slump test.                 
                                         Bertujuan untuk                     
                                         mengetahui w/c rasio                
                                         beton                               
         2.    Tes Tekan SNI 03-1974-1990 Bahan/alat yang 7 – 28 hari setelah
               Kubus Beton               digunakan,     pengecoran           
                                         Sampel kubus beton.                 
                                         Bertujuan untuk                     
                                         mengetahui kuat tekan               
                                         beton yang                          
                                         dilaksanakan                        
                                         dilapangan.                         

     4. Rekomendasi Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup                     

        Memuat  tabel rekomendasi upaya penanganan  dampak  terhadap         
        lingkungan hidup yang ditimbulkan dari setiap tahap pekerjaan        
        konstruksi dan dapat berpengaruh pada biaya penerapan SMKK.          

              Tabel 3. Rekomendasi Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup      

             No   Kegiatan   Dampak pada        Rekomendasi                  
                 (Aktivitas)  Lingkungan                                     
                    (1)          (2)               (3)                       

     5. Rencana Manajemen Lalu Lintas                                        

        Memuat rencana manajemen keselamatan lalu lintas (traffic management)
        pada lokasi pekerjaan yang berdampak pada kelancaran lalu lintas sekitar
        proyek dan dapat berpengaruh pada biaya penerapan SMKK.              
                           Tabel 4. Rencana Manajemen lalu lintas            

             No   Kegiatan    Data lalu lintas   Rekomendasi                 
                  (Aktivitas) harian rata-rata                               
                      (1)          (2)                (3)                    
             1.   • Mobilisasi -             -                               
                   material dan                                              
                   alat konstruksi                                           
                   bangunan                                                  

     6. Identifikasi Bahaya, Mitigasi Bahaya, dan Penetapan Tingkat Risiko   
        Memuat tabel identifikasi bahaya dan pengendalian risiko terhadap    
        aktivitas pekerjaan konstruksi sesuai hasil perancangan.             
                                           Tabel 5. Penilaian Tingkat Risiko                                   

                  DESKRIPSI RISIKO                               PENILAIAN TINGKAT RISIKO                      

                                            PENGENDALIAN                                      PENGENDALIAN     
                                                                                NILAI TINGKAT                  
   NO                                                                                                          
                         IDENTIFIKASI BAHAYA            KEMUNGKINAN KEPARAHAN                                  
       URAIAN PEKERJAAN                        AWAL                            RISIKO  RISIKO  LANJUTAN        
                            (Skenario Bahaya)                (F)        (A)                                    
                                                                               (F X A)  (TR)                   
   1  Pekerjaan Pembongkaran Terkena serpihan sampah lapangan Menggunakan                                      
      dan perapihan kembali & material      Sarung tangan                                                      
                       Terinjak serpihan sampah lapangan Menggunakan                                           
                                                             2          2        4     KECIL                   
                       & material           Sepatu                                                             
                       Terhirup debu & pasir Mengunakan Baju                                                   
                                            Pengaman/Rompi                                                     
   2  Pekerjaan Mengurug pasir Terhirup debu pasir dan tanah Menggunakan                                       
      dan tanah                             Masker                                                             
                       Terkena alat pengurugan Menggunakan                                                     
                                                             2          2        4     KECIL                   
                                            Sarung tangan                                                      
                                            Menggunakan                                                        
                                            Sepatu                                                             
   3  Pekerjaan Galian Terhirup debu pasir dan tanah Menggunakan                                               
                                            Masker                                                             
                       Terkena alat galian  Menggunakan                                                        
                                                             2          2        4     KECIL                   
                                            Sarung tangan                                                      
                                            Menggunakan                                                        
                                            Sepatu                                                             
   4  Pekerjaan Pemancangan Tergores Tiang Pancang Menggunakan                                                 
                                            Sarung tangan                                                      
                       Terkena Tiang Pancang Menggunakan                                                       
                                                             2          3        6    SEDANG                   
                                            Helm                                                               
                       Terkena alat pancang Mengunakan Baju                                                    
                                            Pengaman/Rompi                                                     
   5  Pekerjaan pembuatan Terkena material, paku dan alat Menggunakan                                          
      bekisting pondasi dan potong          Sarung tangan                                                      
      sloof            Terinjak material yang berserakan Menggunakan                                           
                                                             2          2        4     KECIL                   
                                            Sepatu                                                             
                       Tergores serpihan kayu Menggunakan                                                      
                                            Helm                                                               
                  DESKRIPSI RISIKO                               PENILAIAN TINGKAT RISIKO                      

                                            PENGENDALIAN                                      PENGENDALIAN     
                                                                                NILAI TINGKAT                  
   NO                                                                                                          
                         IDENTIFIKASI BAHAYA            KEMUNGKINAN KEPARAHAN                                  
                                               AWAL                                            LANJUTAN        
       URAIAN PEKERJAAN                                                        RISIKO  RISIKO                  
                            (Skenario Bahaya)                (F)        (A)                                    
                                                                               (F X A)  (TR)                   
                       Terkena palu/linggis saat                                                               
                       pembongkaran                                                                            
   6  Pekerjaan Pengecoran Terkena material coran Menggunakan                                                  
      pondasi dan sloof                     Baju                                                               
                                            pengaman/rompi                                                     
                       Tangan terkelupas akibat air semen Menggunakan                                          
                                            Sarung tangan    2          2        4     KECIL                   
                       Terinjak material yang berserakan Menggunakan                                           
                                            Sepatu                                                             
                                            Menggunakan                                                        
                                            Masker                                                             
   7  Pekerjaan pembuatan Terkena material, paku dan alat Menggunakan                                          
      bekisting kolom dan ring potong       Sarung tangan                                                      
      balok            Terinjak material yang berserakan Menggunakan                                           
                                            Sepatu                                                             
                       Tergores serpihan kayu Menggunakan                                                      
                                                             2          2        4     KECIL                   
                                            Helm                                                               
                       Terjatuh dari ketinggian Menggunakan                                                    
                                            Body Harness                                                       
                       Terkena palu/linggis saat                                                               
                       pembongkaran                                                                            
   8  Pekerjaan pengecoran Terkena material coran Menggunakan                                                  
      kolom dan ring balok                  Baju                                                               
                                            pengaman/rompi                                                     
                       Tangan terkelupas akibat air semen Menggunakan                                          
                                            Sarung tangan                                                      
                       Terinjak material yang berserakan Menggunakan 2  2        4     KECIL                   
                                            Sepatu                                                             
                       Terjatuh dari ketinggian Menggunakan                                                    
                                            Body Harness                                                       
                                            Menggunakan                                                        
                                            Masker                                                             
                  DESKRIPSI RISIKO                               PENILAIAN TINGKAT RISIKO                      

                                            PENGENDALIAN                                      PENGENDALIAN     
                                                                                NILAI TINGKAT                  
   NO                                                                                                          
                         IDENTIFIKASI BAHAYA            KEMUNGKINAN KEPARAHAN                                  
                                               AWAL                                            LANJUTAN        
       URAIAN PEKERJAAN                                                        RISIKO  RISIKO                  
                            (Skenario Bahaya)                (F)        (A)                                    
                                                                               (F X A)  (TR)                   
   9  Pekerjaan Besi   Terkena alat potong besi Menggunakan                                                    
                                            Baju                                                               
                                            pengaman/rompi                                                     
                       Tergores besi        Menggunakan                                                        
                                            Sarung tangan                                                      
                       Terinjak sisa potongan besi Menggunakan 1        2        2     KECIL                   
                                            Sepatu                                                             
                       Terkena lompatan sisa potongan Menggunakan                                              
                                            Kacamata                                                           
                       Tertimpah besi       Menggunakan                                                        
                                            Helm                                                               
   10 Pekerjaan Atap (pekerjaan Terkena peralatan, alat potong, bor, Menggunakan                               
      rangka atap baja ringan, alat las, alat tukang Baju                                                      
      pemasangan bahan                      pengaman/rompi                                                     
      penutup atap, lisplank Tergores material atap, besi, Menggunakan                                         
      woodplank)       sekrup, baut         Sarung tangan                                                      
                       Terinjak sisa potongan material Menggunakan                                             
                       atap, besi, seng, sekrup Sepatu                                                         
                                                             2          3        6    SEDANG                   
                       Terkena lompatan sisa potongan Menggunakan                                              
                       material             Kacamata                                                           
                       Tertimpah material atap, besi, seng Menggunakan                                         
                                            Helm                                                               
                       Jatuh dari ketinggian Menggunakan                                                       
                                            Body Harness                                                       
   11 Pekerjaan Pasangan Tertimpah material bata ringan, Menggunakan                                           
      dinding & plesteran semen             Baju                                                               
                                            pengaman/rompi                                                     
                       Tergores material bata ringan Menggunakan 2      2        4     KECIL                   
                                            Sarung tangan                                                      
                       Terhirup debu, semen adukan dan Menggunakan                                             
                       bata ringan          masker                                                             
                  DESKRIPSI RISIKO                               PENILAIAN TINGKAT RISIKO                      

                                            PENGENDALIAN                                      PENGENDALIAN     
                                                                                NILAI TINGKAT                  
   NO                                                                                                          
                         IDENTIFIKASI BAHAYA            KEMUNGKINAN KEPARAHAN                                  
                                               AWAL                                            LANJUTAN        
       URAIAN PEKERJAAN                                                        RISIKO  RISIKO                  
                            (Skenario Bahaya)                (F)        (A)                                    
                                                                               (F X A)  (TR)                   
                       Terkena air semen adukan Menggunakan                                                    
                                            Sepatu                                                             
                       Jatuh dari ketinggian Menggunakan                                                       
                                            Kacamata                                                           
                                            Menggunakan                                                        
                                            Helm                                                               
                                            Menggunakan                                                        
                                            Body Harness                                                       
   12 Pekerjaan Pemasangan Terkena peralatan, alat potong, bor, Menggunakan                                    
      Rangka Plafond & Plafond alat tukang  Baju                                                               
      Gypsum                                pengaman/rompi                                                     
                       Tergores material rangka plafond, Menggunakan                                           
                       sekrup, baut         Sarung tangan                                                      
                       Terinjak sisa potongan material Menggunakan                                             
                       sekrup, seng, sekrup Sepatu                                                             
                                                             2          2        4     KECIL                   
                       Terkena lompatan sisa potongan Menggunakan                                              
                       material             Kacamata                                                           
                       Tertimpah material besi, plafond, Menggunakan                                           
                       rangka               Helm                                                               
                       Jatuh dari ketinggian Menggunakan                                                       
                                            Body Harness                                                       
                       Terkena mata serbuk dempul                                                              
                       gypsum                                                                                  
   13 Pekerjaan Pemasangan Terkena peralatan, alat potong, bor, Menggunakan                                    
      Kusen Aluminium, Daun alat tukang     Baju                                                               
      Pintu, Jendela Kaca &                 pengaman/rompi                                                     
      aksesories       Tergores material kusen, pintu, Menggunakan                                             
                                                             2          1        2     KECIL                   
                       kaca, sekrup, baut   Sarung tangan                                                      
                       Terinjak sisa potongan material Menggunakan                                             
                       sekrup, seng, sekrup Sepatu                                                             
                  DESKRIPSI RISIKO                               PENILAIAN TINGKAT RISIKO                      

                                            PENGENDALIAN                                      PENGENDALIAN     
                                                                                NILAI TINGKAT                  
   NO                                                                                                          
                         IDENTIFIKASI BAHAYA            KEMUNGKINAN KEPARAHAN                                  
                                               AWAL                                            LANJUTAN        
       URAIAN PEKERJAAN                                                        RISIKO  RISIKO                  
                            (Skenario Bahaya)                (F)        (A)                                    
                                                                               (F X A)  (TR)                   
                       Terkena lompatan sisa potongan Menggunakan                                              
                       material             Kacamata                                                           
                       Tertimpah material kusen, pintu, Menggunakan                                            
                       kaca                 Helm                                                               
                       Jatuh dari ketinggian Menggunakan                                                       
                                            Body Harness                                                       
                       Terkena mata serpihan potongan                                                          
                       aluminium, kayu, kaca                                                                   
   14 Pekerjaan Pengecatan Terkena mata cat yang menetes Menggunakan                                           
                                            Baju                                                               
                                            pengaman/rompi                                                     
                       Jatuh dari perancah  Menggunakan                                                        
                                            Sarung tangan                                                      
                       Tertimpah material/perancah Menggunakan                                                 
                                            masker                                                             
                       Terinjak sisa potongan perancah Menggunakan 2    1        2     KECIL                   
                                            Sepatu                                                             
                       Tergores perancah    Menggunakan                                                        
                                            Kacamata                                                           
                       Terhirup bau cat     Menggunakan                                                        
                                            Helm                                                               
                                            Menggunakan                                                        
                                            Body Harness                                                       
   15 Pekerjaan Keramik Tergores peralatan potong keramik Menggunakan                                          
                                            Sarung tangan                                                      
                       Tergores material keramik yang Menggunakan                                              
                       tajam                Sepatu                                                             
                                                             2          2        4     KECIL                   
                       Terhirup debu material keramik Menggunakan                                              
                                            Masker                                                             
                       Terkena percikan lompatan sisa Menggunakan                                              
                       potongan             Kaca mata                                                          
                  DESKRIPSI RISIKO                               PENILAIAN TINGKAT RISIKO                      

                                            PENGENDALIAN                                      PENGENDALIAN     
                                                                                NILAI TINGKAT                  
   NO                                                                                                          
                         IDENTIFIKASI BAHAYA            KEMUNGKINAN KEPARAHAN                                  
                                               AWAL                                            LANJUTAN        
       URAIAN PEKERJAAN                                                        RISIKO  RISIKO                  
                            (Skenario Bahaya)                (F)        (A)                                    
                                                                               (F X A)  (TR)                   
                       Tertimpah Keramik yang lepas Menggunakan                                                
                                            Helm                                                               
                       Terkena mata serpihan keramik Menggunakan                                               
                                            Baju                                                               
                                            pengaman/rompi                                                     
                       Terinjak material pecahan keramik                                                       
   16 Pekerjaan Instalasi Kabel Tertimpah Material/Alat Kerja Menggunakan                                      
                                            Sarung Tangan                                                      
                       Tangan terkena palu  Menggunakan                                                        
                                            Helm                                                               
                                                             1          2        2     KECIL                   
                       Terjatuh di ketinggian Menggunakan                                                      
                                            Body Harness                                                       
                                            Menggunakan                                                        
                                            Sepatu safety                                                      
   17 Pemasangan Armature Terkena Bor       Menggunakan                                                        
      (Saklar, Stop                         Sarung Tangan                                                      
      Kontak, Lampu)   Tangan terkena palu  Menggunakan                                                        
                                            Helm                                                               
                                                             1          3        3     KECIL                   
                       Terjatuh di ketinggian Menggunakan                                                      
                                            Body Harness                                                       
                       Tertimpah Material/Alat Kerja Menggunakan                                               
                                            Sepatu safety                                                      
   18 Pemasangan dan   Tangan Terkena Gergaji Menggunakan                                                      
      Penyambungan Pipa                     Sarung Tangan                                                      
      PVC              Mata Terkena Debu Sisa Potongan Menggunakan                                             
                       PVC                  Sepatu safety                                                      
                                                             2          3        6    SEDANG                   
                       Menghirup Debu       Menggunakan                                                        
                                            Kaca Mata                                                          
                       Kaki Terkena Material dan Alat Menggunakan                                              
                       Kerja                Masker                                                             
                                  Tabel 6. Tabel Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko                   

                                     DESKRIPSI RISIKO                                                          

         NO                                                                    PENGENDALIAN AWAL               
                                       IDENTIFIKASI BAHAYA JENIS BAHAYA (Tipe                                  
                 URAIAN PEKERJAAN                                                                              
                                         (Skenario Bahaya)    Kecelakaan)                                      
         1   Pekerjaan Pembongkaran dan Terkena serpihan sampah lapangan  Menggunakan Sarung tangan            
             perapihan kembali       & material                                                                
                                                          Terganggunya kesehatan                               
                                     Terinjak serpihan sampah lapangan    Menggunakan Sepatu                   
                                                                tubuh                                          
                                     & material                                                                
                                     Terhirup debu & pasir                Mengunakan Baju Pengaman/Rompi       
         2   Pekerjaan Mengurug pasir dan tanah Terhirup debu pasir dan tanah Menggunakan Masker               
                                                          Terganggunya kesehatan                               
                                     Terkena alat pengurugan              Menggunakan Sarung tangan            
                                                                tubuh                                          
                                                                          Menggunakan Sepatu                   
         3   Pekerjaan Galian        Terhirup debu pasir dan tanah        Menggunakan Masker                   
                                                          Terganggunya kesehatan                               
                                     Terkena alat galian                  Menggunakan Sarung tangan            
                                                                tubuh                                          
                                                                          Menggunakan Sepatu                   
         4   Pekerjaan Pemancangan   Tergores Tiang Pancang               Menggunakan Sarung tangan            
                                                          Terganggunya kesehatan                               
                                     Terkena Tiang Pancang                Menggunakan Helm                     
                                                                tubuh                                          
                                     Terkena alat pancang                 Mengunakan Baju Pengaman/Rompi       
         5   Pekerjaan pembuatan bekisting Terkena material, paku dan alat Menggunakan Sarung tangan           
             pondasi dan sloof       potong                                                                    
                                     Terinjak material yang berserakan    Menggunakan Sepatu                   
                                                          Terganggunya kesehatan                               
                                     Tergores serpihan kayu     tubuh     Menggunakan Helm                     
                                     Terkena palu/linggis saat                                                 
                                     pembongkaran                                                              
         6   Pekerjaan Pengecoran pondasi dan Terkena material coran      Menggunakan Baju pengaman/rompi      
             sloof                                                                                             
                                     Tangan terkelupas akibat air semen   Menggunakan Sarung tangan            
                                                          Terganggunya kesehatan                               
                                     Terinjak material yang berserakan tubuh Menggunakan Sepatu                
                                                                          Menggunakan Masker                   
                                     DESKRIPSI RISIKO                                                          

         NO                                                                    PENGENDALIAN AWAL               
                                       IDENTIFIKASI BAHAYA JENIS BAHAYA (Tipe                                  
                 URAIAN PEKERJAAN                                                                              
                                         (Skenario Bahaya)    Kecelakaan)                                      
         7   Pekerjaan pembuatan bekisting kolom Terkena material, paku dan alat Menggunakan Sarung tangan     
             dan ring balok          potong                                                                    
                                     Terinjak material yang berserakan    Menggunakan Sepatu                   
                                                          Terganggunya kesehatan                               
                                     Tergores serpihan kayu               Menggunakan Helm                     
                                                                tubuh                                          
                                     Terjatuh dari ketinggian             Menggunakan Body Harness             
                                     Terkena palu/linggis saat                                                 
                                     pembongkaran                                                              
         8   Pekerjaan pengecoran kolom dan ring Terkena material coran   Menggunakan Baju pengaman/rompi      
             balok                                                                                             
                                     Tangan terkelupas akibat air semen   Menggunakan Sarung tangan            
                                                          Terganggunya kesehatan                               
                                     Terinjak material yang berserakan    Menggunakan Sepatu                   
                                                                tubuh                                          
                                     Terjatuh dari ketinggian             Menggunakan Body Harness             
                                                                          Menggunakan Masker                   
         9   Pekerjaan Besi          Terkena alat potong besi             Menggunakan Baju pengaman/rompi      
                                     Tergores besi                        Menggunakan Sarung tangan            
                                                          Terganggunya kesehatan                               
                                     Terinjak sisa potongan besi          Menggunakan Sepatu                   
                                                                tubuh                                          
                                     Terkena lompatan sisa potongan       Menggunakan Kacamata                 
                                     Tertimpah besi                       Menggunakan Helm                     
         10  Pekerjaan Atap (pekerjaan rangka atap Terkena peralatan, alat potong, bor, Menggunakan Baju pengaman/rompi
             baja ringan, pemasangan bahan alat las, alat tukang                                               
             penutup atap, lisplank woodplank)                                                                 
                                     Tergores material atap, besi, sekrup, Menggunakan Sarung tangan           
                                     baut                                                                      
                                     Terinjak sisa potongan material      Menggunakan Sepatu                   
                                                          Terganggunya kesehatan                               
                                     atap, besi, seng, sekrup                                                  
                                                                tubuh                                          
                                     Terkena lompatan sisa potongan       Menggunakan Kacamata                 
                                     material                                                                  
                                     Tertimpah material atap, besi, seng  Menggunakan Helm                     
                                     Jatuh dari ketinggian                Menggunakan Body Harness             
                                     DESKRIPSI RISIKO                                                          

         NO                                                                    PENGENDALIAN AWAL               
                                       IDENTIFIKASI BAHAYA JENIS BAHAYA (Tipe                                  
                 URAIAN PEKERJAAN                                                                              
                                         (Skenario Bahaya)    Kecelakaan)                                      
         11  Pekerjaan Pasangan dinding & Tertimpah material bata ringan, Menggunakan Baju pengaman/rompi      
             plesteran               semen                                                                     
                                     Tergores material bata ringan        Menggunakan Sarung tangan            
                                     Terhirup debu, semen adukan dan      Menggunakan masker                   
                                     bata ringan          Terganggunya kesehatan                               
                                     Terkena air semen adukan   tubuh     Menggunakan Sepatu                   
                                     Jatuh dari ketinggian                Menggunakan Kacamata                 
                                                                          Menggunakan Helm                     
                                                                          Menggunakan Body Harness             
         12  Pekerjaan Pemasangan Rangka Terkena peralatan, alat potong, bor, Menggunakan Baju pengaman/rompi  
             Plafond & Plafond Gypsum alat tukang                                                              
                                     Tergores material rangka plafond,    Menggunakan Sarung tangan            
                                     sekrup, baut                                                              
                                     Terinjak sisa potongan material      Menggunakan Sepatu                   
                                     sekrup, seng, sekrup                                                      
                                                          Terganggunya kesehatan                               
                                     Terkena lompatan sisa potongan tubuh Menggunakan Kacamata                 
                                     material                                                                  
                                     Tertimpah material besi, plafond,    Menggunakan Helm                     
                                     rangka                                                                    
                                     Jatuh dari ketinggian                Menggunakan Body Harness             
                                     Terkena mata serbuk dempul                                                
                                     gypsum                                                                    
         13  Pekerjaan Pemasangan Kusen Terkena peralatan, alat potong, bor, Menggunakan Baju pengaman/rompi   
             Aluminium, Daun Pintu, Jendela Kaca alat tukang                                                   
             & aksesories            Tergores material kusen, pintu,      Menggunakan Sarung tangan            
                                     kaca, sekrup, baut                                                        
                                                          Terganggunya kesehatan                               
                                     Terinjak sisa potongan material tubuh Menggunakan Sepatu                  
                                     sekrup, seng, sekrup                                                      
                                     Terkena lompatan sisa potongan       Menggunakan Kacamata                 
                                     material                                                                  
                                     DESKRIPSI RISIKO                                                          

         NO                                                                    PENGENDALIAN AWAL               
                                       IDENTIFIKASI BAHAYA JENIS BAHAYA (Tipe                                  
                 URAIAN PEKERJAAN                                                                              
                                         (Skenario Bahaya)    Kecelakaan)                                      
                                     Tertimpah material kusen, pintu,     Menggunakan Helm                     
                                     kaca                                                                      
                                     Jatuh dari ketinggian                Menggunakan Body Harness             
                                     Terkena mata serpihan potongan                                            
                                     aluminium, kayu, kaca                                                     
         14  Pekerjaan Pengecatan    Terkena mata cat yang menetes        Menggunakan Baju pengaman/rompi      
                                     Jatuh dari perancah                  Menggunakan Sarung tangan            
                                     Tertimpah material/perancah          Menggunakan masker                   
                                                          Terganggunya kesehatan                               
                                     Terinjak sisa potongan perancah      Menggunakan Sepatu                   
                                                                tubuh                                          
                                     Tergores perancah                    Menggunakan Kacamata                 
                                     Terhirup bau cat                     Menggunakan Helm                     
                                                                          Menggunakan Body Harness             
         15  Pekerjaan Keramik       Tergores peralatan potong keramik    Menggunakan Sarung tangan            
                                     Tergores material keramik yang       Menggunakan Sepatu                   
                                     tajam                                                                     
                                     Terhirup debu material keramik       Menggunakan Masker                   
                                                          Terganggunya kesehatan                               
                                     Terkena percikan lompatan sisa       Menggunakan Kaca mata                
                                                                tubuh                                          
                                     potongan                                                                  
                                     Tertimpah Keramik yang lepas         Menggunakan Helm                     
                                     Terkena mata serpihan keramik        Menggunakan Baju pengaman/rompi      
                                     Terinjak material pecahan keramik                                         
         16  Pekerjaan Instalasi Kabel Tertimpah Material/Alat Kerja      Menggunakan Sarung Tangan            
                                     Tangan terkena palu                  Menggunakan Helm                     
                                                          Terganggunya kesehatan                               
                                     Terjatuh di ketinggian     tubuh     Menggunakan Body Harness             
                                                                          Menggunakan Sepatu safety            
         17  Pemasangan Armature (Saklar, Stop Terkena Bor                Menggunakan Sarung Tangan            
                                                          Terganggunya kesehatan                               
             Kontak, Lampu)                                                                                    
                                     Tangan terkena palu        tubuh     Menggunakan Helm                     
                                     DESKRIPSI RISIKO                                                          

         NO                                                                    PENGENDALIAN AWAL               
                                       IDENTIFIKASI BAHAYA JENIS BAHAYA (Tipe                                  
                 URAIAN PEKERJAAN                                                                              
                                         (Skenario Bahaya)    Kecelakaan)                                      
                                     Terjatuh di ketinggian               Menggunakan Body Harness             
                                     Tertimpah Material/Alat Kerja        Menggunakan Sepatu safety            
         18  Pemasangan dan Penyambungan Pipa Tangan Terkena Gergaji      Menggunakan Sarung Tangan            
             PVC                                                                                               
                                     Mata Terkena Debu Sisa Potongan      Menggunakan Sepatu safety            
                                     PVC                  Terganggunya kesehatan                               
                                     Menghirup Debu             tubuh     Menggunakan Kaca Mata                
                                     Kaki Terkena Material dan Alat       Menggunakan Masker                   
                                     Kerja                                                                     
                                                                                Ahli Keselamatan Konstruksi/   

                                                                                   Ahli K3 Konstruksi          

                                                                                    (Pregi agrista, ST)        

Catatan: Identifikasi bahaya dan pengendalian risiko harus diturunkan dari metode pelaksanaan yang disusun berdasar penilaian risiko
keselamatan                                                                                                    
     7. Daftar Standar dan/atau Peraturan Perundang-undangan Keselamatan     
       Konstrusi                                                             

       Identifikasi peraturan perundangan dan persyaratan lainnya diuraikan  
       menurut identifikasi bahaya dan pengendalian risiko terhadap DED yang 
       dihasilkan.                                                           

         Tabel 7. Standar dan/atau Peraturan Perundang-undangan              

                                 Peraturan Perundangan                       
               Pengendalian                                                  
           No                    & Persyaratan Lainnya   Klausul/Pasal       
                  Risiko                                                     
                                  Yang Menjadi Acuan                         
           I.  Pekerjaan    • Undang-Undang No. 14 Tahun 19 69, • Seluruhnya 
               Pendahuluan    tentang Perlindungan terhadap tenaga Kerja     
                              dan Pembinaan Norma Keselamatan Kerja          
                            • Undang-Undang No. 1 Tahun 1970, tentang        
                              Keselamatan Kerja. Undang-Undang               
                              No. 18 Tahun 1999, tentang Jasa                
                              Konstruksi.                                    
                            • Peraturan Menteri PU No. 09/PRT/M/2008         
                              tentang Pedoman Sistem Manajemen               
                              Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3)         
                              Konstruksi Bidang PU.                          
                            • SNI 19-0231-1987 Kegiatan Konstruksi,          
                              Keselamatan, dan Kesehatan Kerja.              
                            • SNI 19-3994-1995 Pedoman Keselamatan           
                              dan Kesehatan Kerja pada Pertolongan           
                              Pertama pada Kecelakaan.                       
                            • SNI 19-1957-1990 Pedoman Pengawasan            
                              Kesehatan Kerja.                               
                            • SNI 19-1961-1990 Peraturan Khusus              
                              Keselamatan dan Kesehatan Kerja.               
           II. Pekerjaan Pondasi • Undang-Undang No. 14 Tahun 19 69, • Seluruhnya
                              tentang Perlindungan terhadap tenaga Kerja     
                              dan Pembinaan Norma Keselamatan Kerja          
                            • Undang-Undang No. 1 Tahun 1970, tentang        
                              Keselamatan Kerja. Undang-Undang               
                              No. 18 Tahun 1999, tentang Jasa                
                              Konstruksi.                                    
                            • Peraturan Menteri PU No. 09/PRT/M/2008         
                              tentang Pedoman Sistem Manajemen               
                              Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3)         
                              Konstruksi Bidang PU.                          
                            • SNI 19-0231-1987 Kegiatan Konstruksi,          
                              Keselamatan, dan Kesehatan Kerja.              
                            • SNI 19-3994-1995 Pedoman Keselamatan           
                              dan Kesehatan Kerja pada Pertolongan           
                              Pertama pada Kecelakaan.                       
                            • SNI 19-1957-1990 Pedoman Pengawasan            
                              Kesehatan Kerja.                               
                            • SNI 19-1961-1990 Peraturan Khusus              
                              Keselamatan dan Kesehatan Kerja.               
           III. Pekerjaan Struktur • Undang-Undang No. 14 Tahun 19 69, • Seluruhnya
               Beton Bertulang tentang Perlindungan terhadap tenaga Kerja    
                              dan Pembinaan Norma Keselamatan Kerja          
                            • Undang-Undang No. 1 Tahun 1970, tentang        
                              Keselamatan Kerja. Undang-Undang               
                              No. 18 Tahun 1999, tentang Jasa                
                              Konstruksi.                                    
                            • Peraturan Menteri PU No. 09/PRT/M/2008         
                              tentang Pedoman Sistem Manajemen               
                              Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3)         
                              Konstruksi Bidang PU.                          
                            • SNI 19-0231-1987 Kegiatan Konstruksi,          
                              Keselamatan, dan Kesehatan Kerja.              
                            • SNI 19-3994-1995 Pedoman Keselamatan           
                              dan Kesehatan Kerja pada Pertolongan           
                              Pertama pada Kecelakaan.                       
                            • SNI 19-1957-1990 Pedoman Pengawasan            
                              Kesehatan Kerja.                               
                            • SNI 19-1961-1990 Peraturan Khusus              
                              Keselamatan dan Kesehatan Kerja.               
           IV. Pekerjaan Atap • Undang-Undang No. 14 Tahun 19 69, • Seluruhnya
                              tentang Perlindungan terhadap tenaga Kerja     
                              dan Pembinaan Norma Keselamatan Kerja          
                            • Undang-Undang No. 1 Tahun 1970, tentang        
                              Keselamatan Kerja. Undang-Undang               
                              No. 18 Tahun 1999, tentang Jasa                
                              Konstruksi.                                    
                            • Peraturan Menteri PU No. 09/PRT/M/2008         
                              tentang Pedoman Sistem Manajemen               
                              Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3)         
                              Konstruksi Bidang PU.                          
                            • SNI 19-0231-1987 Kegiatan Konstruksi,          
                              Keselamatan, dan Kesehatan Kerja.              
                            • SNI 19-3994-1995 Pedoman Keselamatan           
                              dan Kesehatan Kerja pada Pertolongan           
                              Pertama pada Kecelakaan.                       
                            • SNI 19-1957-1990 Pedoman Pengawasan            
                              Kesehatan Kerja.                               
                            • SNI 19-1961-1990 Peraturan Khusus              
                              Keselamatan dan Kesehatan Kerja.               
           V.  Pekerjaan Lantai, • Undang-Undang No. 14 Tahun 19 69, • Seluruhnya
               Dinding dan Plafond tentang Perlindungan terhadap tenaga Kerja
                              dan Pembinaan Norma Keselamatan Kerja          
                            • Undang-Undang No. 1 Tahun 1970, tentang        
                              Keselamatan Kerja. Undang-Undang               
                              No. 18 Tahun 1999, tentang Jasa                
                              Konstruksi.                                    
                            • Peraturan Menteri PU No. 09/PRT/M/2008         
                              tentang Pedoman Sistem Manajemen               
                              Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3)         
                              Konstruksi Bidang PU.                          
                            • SNI 19-0231-1987 Kegiatan Konstruksi,          
                              Keselamatan, dan Kesehatan Kerja.              
                            • SNI 19-3994-1995 Pedoman Keselamatan           
                              dan Kesehatan Kerja pada Pertolongan           
                              Pertama pada Kecelakaan.                       
                            • SNI 19-1957-1990 Pedoman Pengawasan            
                              Kesehatan Kerja.                               
                            • SNI 19-1961-1990 Peraturan Khusus              
                              Keselamatan dan Kesehatan Kerja.               
           VI. Pekerjaan PJV • Undang-Undang No. 14 Tahun 19 69, • Seluruhnya
                              tentang Perlindungan terhadap tenaga Kerja     
                              dan Pembinaan Norma Keselamatan Kerja          
                            • Undang-Undang No. 1 Tahun 1970, tentang        
                              Keselamatan Kerja. Undang-Undang               
                              No. 18 Tahun 1999, tentang Jasa                
                              Konstruksi.                                    
                            • Peraturan Menteri PU No. 09/PRT/M/2008         
                              tentang Pedoman Sistem Manajemen               
                              Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3)         
                              Konstruksi Bidang PU.                          
                            • SNI 19-0231-1987 Kegiatan Konstruksi,          
                              Keselamatan, dan Kesehatan Kerja.              
                            • SNI 19-3994-1995 Pedoman Keselamatan           
                              dan Kesehatan Kerja pada Pertolongan           
                              Pertama pada Kecelakaan.                       
                            • SNI 19-1957-1990 Pedoman Pengawasan            
                              Kesehatan Kerja.                               
                            • SNI 19-1961-1990 Peraturan Khusus              
                              Keselamatan dan Kesehatan Kerja.               
           VII. Pekerjaan Pengecatan • Undang-Undang No. 14 Tahun 19 69, • Seluruhnya
                              tentang Perlindungan terhadap tenaga Kerja     
                              dan Pembinaan Norma Keselamatan Kerja          
                            • Undang-Undang No. 1 Tahun 1970, tentang        
                              Keselamatan Kerja. Undang-Undang               
                              No. 18 Tahun 1999, tentang Jasa                
                              Konstruksi.                                    
                            • Peraturan Menteri PU No. 09/PRT/M/2008         
                              tentang Pedoman Sistem Manajemen               
                              Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3)         
                              Konstruksi Bidang PU.                          
                            • SNI 19-0231-1987 Kegiatan Konstruksi,          
                              Keselamatan, dan Kesehatan Kerja.              
                            • SNI 19-3994-1995 Pedoman Keselamatan           
                              dan Kesehatan Kerja pada Pertolongan           
                              Pertama pada Kecelakaan.                       
                            • SNI 19-1957-1990 Pedoman Pengawasan            
                              Kesehatan Kerja.                               
                            • SNI 19-1961-1990 Peraturan Khusus              
                              Keselamatan dan Kesehatan Kerja.               
          VIII. Pekerjaan Elektrikal • Undang-Undang No. 14 Tahun 19 69, • Seluruhnya
                              tentang Perlindungan terhadap tenaga Kerja     
                              dan Pembinaan Norma Keselamatan Kerja          
                            • Undang-Undang No. 1 Tahun 1970, tentang        
                              Keselamatan Kerja. Undang-Undang               
                              No. 18 Tahun 1999, tentang Jasa                
                              Konstruksi.                                    
                            • Peraturan Menteri PU No. 09/PRT/M/2008         
                              tentang Pedoman Sistem Manajemen               
                              Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3)         
                              Konstruksi Bidang PU.                          
                            • SNI 19-0231-1987 Kegiatan Konstruksi,          
                              Keselamatan, dan Kesehatan Kerja.              
                            • SNI 19-3994-1995 Pedoman Keselamatan           
                              dan Kesehatan Kerja pada Pertolongan           
                              Pertama pada Kecelakaan.                       
                            • SNI 19-1957-1990 Pedoman Pengawasan            
                              Kesehatan Kerja.                               
                            • SNI 19-1961-1990 Peraturan Khusus              
                              Keselamatan dan Kesehatan Kerja.               
           IX. Pekerjaan Lainnya • Undang-Undang No. 14 Tahun 19 69, • Seluruhnya
                              tentang Perlindungan terhadap tenaga Kerja     
                              dan Pembinaan Norma Keselamatan Kerja          
                            • Undang-Undang No. 1 Tahun 1970, tentang        
                              Keselamatan Kerja. Undang-Undang               
                              No. 18 Tahun 1999, tentang Jasa                
                              Konstruksi.                                    
                            • Peraturan Menteri PU No. 09/PRT/M/2008         
                              tentang Pedoman Sistem Manajemen               
                              Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3)         
                              Konstruksi Bidang PU.                          
                            • SNI 19-0231-1987 Kegiatan Konstruksi,          
                              Keselamatan, dan Kesehatan Kerja.              
                            • SNI 19-3994-1995 Pedoman Keselamatan           
                              dan Kesehatan Kerja pada Pertolongan           
                              Pertama pada Kecelakaan.                       
                            • SNI 19-1957-1990 Pedoman Pengawasan            
                              Kesehatan Kerja.                               
                            • SNI 19-1961-1990 Peraturan Khusus              
                              Keselamatan dan Kesehatan Kerja.               

          8. Pernyataan Penetapan Tingkat Risiko Keselamatan Konstruksi      
             Penetapan tingkat risiko Keselamatan Konstruksi ditentukan      
             dengan berdasarkan kriteria penentuan tingkat risiko            
             keselamatan.                                                    
     Berdasarkan hasil identifikasi bahaya untuk pelaksanaan pekerjaan:      

                                   Pekerjaan Renovasi Ruang Perawatan Kamar  
      Nama Paket Pekerjaan       : Rawat Inap Standar (KRIS)                 
                                   Rumah Sakit Tingkat II Kartika Husada     
                                   Rp. 3.382.849.000,00 (Tiga Milyar Tiga Ratus
      Harga Penilaian Perancangan                                            
                                 : Delapan Puluh Dua Juta Delapan Ratus Empat
      (Estimate Engineer)                                                    
                                   Puluh Sembilan Ribu Rupiah)               
      Lokasi Pekerjaan           : Kab. Kubu Raya                            

     Maka dengan ini menetapkan bahwa tingkat Risiko Keselamatan             
     Konstruksi untuk paket pekerjaan sebagaimana dimaksud di atas adalah:   

         RISIKO KESELAMATAN  KONSTRUKSI  (BESAR/SEDANG/KECIL)                

            Jabatan       :  Direktur                                        

            Nama          :  CV. Pilar Hutama Desain                         

            Tanda Tangan  :                                                  

     Keterangan :                                                            

     Risiko yang dimaksud adalah  Risiko Keselamatan Konstruksi untuk        
     menentukan kebutuhan Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Konstruksi    
     dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi pada pekerjaan konstruksi, tidak
     untuk menentukan kompleksitas atau segmentasi pasar Jasa Konstruksi.    

     9. Dukungan Keselamatan Konstruksi                                      

         9.1 Biaya Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi                   
             Perhitungan Biaya penerapan SMKK mengacu pada ketentuan         

             dalam batang tubuh Peraturan Menteri dan Lampiran Biaya         
             Penerapan SMKK.                                                 

         9.2 Kebutuhan Personil Keselamatan Konstruksi                       
             Memuat daftar tenaga kerja konstruksi yang difungsikan sebagai  
             anggota UKK.                                                    
                  Tabel 7. Jumlah Personil Keselamatan Konstruksi            
                                                   Jumlah                    
                 No             Jabatan                                      
                                                  Personel                   
                  1  Ahli K3 Konstruksi / Ahli       1                       
                  2  KPeetsueglaams aPt3aKn Konstruksi                       
                  3  Petugas tanggap darurat                                 
                  4  flagman                                                 
                  5  Tenaga kesehatan                                        
                  6  Personil Penjamin Mutu                                  
                  7                                                          
                  8                                                          
                  9  dst                                                     

     10. Rancangan Panduan Keselamatan Pengoperasian dan Pemeliharaan        
         Konstruksi                                                          
         Bangunan                                                            

         Konsultansi Konstruksi Perancangan menjelaskan secara naratif metode
         operasi dan pemeliharaan bangunan gedung atau sipil, sesuai paket   
         pekerjaan yang sedang dirancang.